Острая почечная недостаточность
Это синдром, обусловленный прекращением экскреторной функции почек, чаще всего вследствие ишемического или токсического повреждения почечной паренхимы с задержкой в крови продуктов, удаляемых из организма с мочой. Острую почечную недостаточность разделяют на преренальную, обусловленную расстройствами общей циркуляции (шок), ренальную, обусловленную поражением почечной паренхимы и постренальную, вызванную нарушением мочеотделения (стриктурой мочевыводящих путей).
фазы острой почечной недостаточности (Табл. 7)
Начальная: доминируют признаки патологического процесса, вызвавшего острую почечную недостаточность: шок, инфекция, сепсис, гемолиз, интоксикация, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови. |
Олигурия и анурия нарушение концентрационной и азотовыделительной функции почек, симптомы уремии. |
Фаза ранней полиурии |
Восстановление функции почек |
***
Неотложная помощь: постельный режим, согревание тела, устранение причинного фактора (выведение из шока, лечение сепсиса, борьба с интоксикацией). Для улучшения микроциркуляции в почках важно раннее внутривенное введение дофамина (допамина, допмина) капельно – 0,05% раствор в 5% растворе глюкозы по 5-10 кап/мин. (за сутки 200-400 мг препарата для взрослого). Одновременно внутривенно вводится гепарин (5-10 тыс. ед. первый раз, а затем капельно в суточной дозе 40-60 тыс. ед.), внутривенно – лазикс по 40-80 мг повторно. Экстренная госпитализация в реанимационное отделение, располагающее возможностью проведения гемодиализа и плазмофереза.
Острая печеночная недостаточность (печеночная кома)
Это клинический синдром, характеризующийся расстройством сознания и признаками печеночно-клеточной недостаточности, обусловленными массивным некрозом клеток печени.
Наиболее частыми причинами являются острый и хронический гепатит различной этиологии, а также цирроз печени. Различают три основных вида печеночной комы:
печеночно-клеточная (эндогенная);
порто-кавальная (шунтовая или экзогенная);
смешанная.
В основе печеночно-клеточной комы, обусловленной массивным некрозом паренхимы печени, лежат чаще всего острый вирусный гепатит (преимущественно сывороточный), отравления грибами, промышленными ядами, медикаментозными средствами (антидепрессанты, сульфаниламиды и др.).
Порто-кавальная кома развивается чаще всего у больных циррозом печени при повышенном потреблении белка, кровотечении из варикозных вен пищевода и желудка, длительной задержке стула, обильной рвоте и поносе, гипокалиемии, удалении большого количества асцитической жидкости, оперативных вмешательствах, интеркурентной инфекции, избыточном приеме седативных средств, употреблении алкоголя, шоке.
Главную роль в патогенезе печеночной комы играет накопление в крови церебротоксических веществ (аммиак, фенол, некоторые жирные кислоты). Их токсический эффект усиливается нарушениями кислотно-щелочного равновесия, гипокалиемией.
различают три стадии печеночной комы (Табл. 8)
Стадии |
Клиника |
I стадия - прекома |
нарушение ориентации больного, замедление мышления, расстройства сна (сонливость днем, бодрствование ночью), эмоциональная неустойчивость. |
II стадия – угрожающая или развивающаяся кома |
спутанность сознания, приступы возбуждения с бредом, сменяющиеся сонливостью и депрессией; появляются атаксия, дизартрия, хлопающий тремор пальцев рук. |
III стадия – собственно печеночная кома |
сознание отсутствует, появляются ригидность мышц конечностей и затылка, патологические рефлексы. В терминальной фазе зрачки расширяются, не реагируют на свет. Кроме того, наблюдаются прогрессирование желтухи, появление печеночного запаха, явления геморрагического диатеза, гипертермия, лейкоцитоз, олигурия, протеинурия, цилиндрурия; часто присоединяется сепсис. |
***
Неотложная помощь. Лечебные мероприятия должны быть направлены на:
предупреждение образования и удаление из организма церебротоксических веществ;
нормализацию кислотно-щелочного и ионного равновесия;
предупреждение инфекции и борьбу с ней;
коррекцию нарушений гемодинамики, функции почек и гемостаза.
В I стадии (прекома) следует резко ограничить количество белка в рационе (до 50 г), очищать кишечник клизмами, вводить антибиотики, подавляющие кишечную флору (канамицин, ампициллин). Рекомендуется введение больших количеств глюкозы (до 100 мл 40% раствора или капельно до 1 л 5% раствора). При метаболическом ацидозе внутривенно вводят 200-600 мл/сут. 4% раствора натрия гидрокарбоната (при выраженном алкалозе – до 10 г/сут. калия). Широко применяют глюкозо-инсулино-калиевую смесь, глутаминовую кислоту (10-20 мл 1% раствора). При психомоторном возбуждении – дипразин, галоперидол. Показано введение глюкортикоидных гормональных препаратов (в прекоме – преднизолон по 120 мг/сут., в стадии комы – преднизолон по 200 мг/сут. внутривенно капельно или гидрокортизон – до 1000 мг/сут. внутривенно капельно). При отравлениях применяется антидотная терапия. Противопоказано введение мочегонных препаратов, морфия, барбитуратов.
Экстренная госпитализация в палату интенсивной терапии.