45. Посттромбофлебитический синдром: патогенез, клиника, диагностика, лечение.

ПОСТТРОМБОФЛЕБИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМЭто  симптомокомплекс, развивающийся вследствие перенесенного тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

Патогенез: формирование ПТС связано с судьбой тромба. Наиболее частым исходом является реканализация, реже наблюдается облитерация тромбированных глубоких вен. В результате происходящих изменений вена превращается в ригидную склерозированную трубку с разрушенными клапанами. Следовательно тяжелые гемодинамические нарушениям в конечности. Раскрытие артериоло-венулярных анастомозов. Ишемия. Образования трофических язв.

Клиника и диагностика: наиболее ранний симптом  -  чувство тяжести и боли в пораженной конечности, усиливающиеся при длительном пребывании на ногах. Нередко судороги икроножных мышц во время длительного стояния и в ночное время. При поражении подвздошных вен расширены подкожные вены передней брюшной стенки. Характерным выражением ПТС является индурация тканей в нижней трети голени, обусловленная развитием фиброза. Тяжелым осложнением являются трофические язвы, которые обычно располагаются над внутренней лодыжкой и характеризуются опорным, рецидивирующим течением. Диаметр язв от 1 - 2 см до занимающих всю окружность нижней трети голени. Различают четыре клинические формы ПТС: отечно-болевую, варикозную, язвенную и смешанную. Подтверждают диагноз результаты функциональных проб Дельбе - Пертеса и Пратта-1, указывающие на нарушение проходимости глубоких вен. Наиболее информативна функциональная динамическая флебография.

Лечение: обязательно ношение эластичных бинтов. Для лечения длительно не заживающих язв применяют местно антисептики и антибиотики широкого спектра действия, протеолитические ферменты (мазь "Ируксол"), солкосерил, комбутек. Необходимо назначать десенсибилизирующие препараты, средства, улучшающие кровообращение в микроциркуляторном сосудистом  русле  (венорутон, трентал).

Лечение: хирургическое. Операция по созданию экстравазального клапана подколенной вены предложенная Псатакис. (Выкраивании узкой полоски на ножке из сухожилия m. gracilis, которую проводят между подколенной артерией и веной и подшивают к сухожилию двуглавой мышцы бедра. Получается насос при ходьбе) При ПТС, обусловленном односторонней окклюзией подвздошных вен, применяют операцию перекрестного аутовенозного надлобкового сафенобедренного шунтирования, предложенную Пальма. При окклюзиях бедренно-подколенного сегмента производят операцию шунтирования облитерированного участка аутовенозным трансплантатом, резекцию пораженной вены с аутопластическим замещением ее подкожной веной: накладывают анастомозы неизмеленных отрезков вен (бедренной, подколенной, задней большеберцовой) с большой подкожной веной.

46. Хронические окклюзионные поражения артерий: классификация, клиника, диагностика, лечение Хронические тромбооблитерирующие заболевания обычно легко дифференцировать от острой артериальной непроходимости. Опорными моментами при постановке диагнозов являются анамнестические данные о многолетнем течении хронического сосудистого заболевания, прогрессирующаяся перемежающаяся хромота, отсутствие синдрома острой ишемии.

Основная причина хронических окклюзий артерий также атеросклероз.

Ангиографическими симптомами атеросклероза аорты, артерий таза, нижних и верхних конечностей являются:  * неровность контуров  * дефекты наполнения, вызванные атероматозными бляшками  * стенозы, которые часто бывают эксцентричными, относительно гладкими, короткими или достаточно диффузными.

В нижних конечностях основной локализацией атеросклеротических поражений является поверхностная бедренная артерия, особенно в районе приводящего канала, подколенная артерия и её бифуркация.

По данным нашего анализа 85 аорто-артериографий, чаще всего окклюзионным процессом поражаются поверхностные и глубокие бедренные артерии в 50,5 % наблюдений, затем подвздошные артерии 27,5 % и артерии голени 22 %. Все наши пациенты были мужчины. Средний возраст их составлял 57 лет.

При наличии окклюзии, от места полной закупорки артерии к периферии может идти богатая коллатеральная сеть, которая связывает отдаленные друг от друга участки артерий. Тип коллатералей при окклюзиях зависит от характера поражения сосудов. При распространённых окклюзиях коллатерали длинные и извитые — выглядят как штопор, при сегментарных — короткие, типа мостиков.

В соответствии с клинической картиной выполняется ретроградная аортография для визуализации дистального отдела аорты, а также подвздошных и периферических артерий обеих ног или прямая нисходящая феморальная ангиография в случае одностороннего поражения. Если отсутствует пульс на бедренных артериях, может возникнуть необходимость в транслюмбальном или трансаксилярном доступах. Для оптимального планирования тактики лечения необходимо, чтобы на ангиограмме визуализировалось расположение и выраженность стенозов и окклюзий. Помимо выявления самого стеноза, его значимость может быть оценена по наличию коллатералей, постстенотической делатации или по разнице в контрастировании сосуда. На ранней стадии — протяженность окклюзии может быть переоценена при ангиографии, из-за стаза крови проксимальнее окклюзии и перетока крови через коллатерали дистальнее окклюзии. Обычно тромботическая окклюзия начинается проксимальнее стеноза и распространяется ретроградно, пока не достигнет ближайшего крупного коллатерального сосуда.

Хронические тромбооблитерирующие заболевания обычно легко дифференцировать от острой артериальной непроходимости. Опорными моментами при постановке диагнозов являются анамнестические данные о многолетнем течении хронического сосудистого заболевания, прогрессирующаяся перемежающаяся хромота, отсутствие синдрома острой ишемии.

Основная причина хронических окклюзий артерий также атеросклероз.

Ангиографическими симптомами атеросклероза аорты, артерий таза, нижних и верхних конечностей являются:  * неровность контуров  * дефекты наполнения, вызванные атероматозными бляшками  * стенозы, которые часто бывают эксцентричными, относительно гладкими, короткими или достаточно диффузными.

В нижних конечностях основной локализацией атеросклеротических поражений является поверхностная бедренная артерия, особенно в районе приводящего канала, подколенная артерия и её бифуркация.

По данным нашего анализа 85 аорто-артериографий, чаще всего окклюзионным процессом поражаются поверхностные и глубокие бедренные артерии в 50,5 % наблюдений, затем подвздошные артерии 27,5 % и артерии голени 22 %. Все наши пациенты были мужчины. Средний возраст их составлял 57 лет.

При наличии окклюзии, от места полной закупорки артерии к периферии может идти богатая коллатеральная сеть, которая связывает отдаленные друг от друга участки артерий. Тип коллатералей при окклюзиях зависит от характера поражения сосудов. При распространённых окклюзиях коллатерали длинные и извитые — выглядят как штопор, при сегментарных — короткие, типа мостиков.

В соответствии с клинической картиной выполняется ретроградная аортография для визуализации дистального отдела аорты, а также подвздошных и периферических артерий обеих ног или прямая нисходящая феморальная ангиография в случае одностороннего поражения. Если отсутствует пульс на бедренных артериях, может возникнуть необходимость в транслюмбальном или трансаксилярном доступах. Для оптимального планирования тактики лечения необходимо, чтобы на ангиограмме визуализировалось расположение и выраженность стенозов и окклюзий. Помимо выявления самого стеноза, его значимость может быть оценена по наличию коллатералей, постстенотической делатации или по разнице в контрастировании сосуда. На ранней стадии — протяженность окклюзии может быть переоценена при ангиографии, из-за стаза крови проксимальнее окклюзии и перетока крови через коллатерали дистальнее окклюзии. Обычно тромботическая окклюзия начинается проксимальнее стеноза и распространяется ретроградно, пока не достигнет ближайшего крупного коллатерального сосуда.

Оперативное лечение окклюзионного поражения артерий.

Эмболэктомия. В ходе операции для удаления бляшки из артерии используется баллонный катетер. Эмболэктомия используется главным образом для устранения закупорки брыжеечных, бедренных и подколенных артерий.

Тромбоэндартериэктомия Хирург вскрывает артерию и удаляет тромб (атеросклеротическую бляшку) вместе с соответствующим участком внутренней оболочки артерии. Эту операцию обычно выполняют после ангиографии (рентгеновского исследования артерии) и часто проводят в сочетании с шунтированием, используя аутогенный трансплантант или дакроновый протез.

Трансплантант в виде заплаты Врач удаляет участок артерии с тромбом и заменяет его аутогенным или дакроновым трансплантантом.

Шунтирование В результате шунтирования кровяной поток направляется через аутогенный или дакроновый трансплантант в обход тромбированного участка артерии.

Денервация артерии Эта операция выполняется в тех случаях, когда больному уже делали пластическую операцию на артерии, а также с учетом состояния его симпатической нервной системы.

Ампутация необходима, если восстановительная операция на артерии невозможна, а также в случае гангрены, острой инфекции, при невыносимых болях.