21. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки: клиника, диагностика, лечение. Показания к хир. Лечению. Виды оперативных вмешательств.

ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ

I. Язвы желудка

1. Кадиальные

2. Тела желудка

3. Антрального отдела

4. Пилорического отдела

(малая кривизна, большая кривизна, передняя стенка, задняя стенка).

II. Язвы 12-перстной кишки

1. Луковичные

2. Постбульбарные

3. Нисходящего отдела

(стенки: передняя, задняя, верхняя и нижняя, переходные и сочетанные варианты).

ПО ХАРАКТЕРУ КРОВОТЕЧЕНИЯ

I. Продолжающееся кровотечение

1. Струйное (профузное)

2. Ламинарное

3. Капиллярное

II. Рецидивное кровотечение

III. Состоявшееся кровотечение

1. Нестабильный гемостаз

а) Язва прикрыта плотным, темным сгустком крови, в желудке "кофейная гуща", свежей крови нет

б) В кратере язвы сосуд, закрытый тромбом красного или коричневого цвета

в) В кратере язвы виден пульсирующий сосуд

г) Язва прикрыта рыхлым сгустком красного цвета

2. Стабильный гемостаз

а) Дно язвы покрыто фибрином

б) Мелкие тромбированные сосуды (в виде черных точек) на дне или по краю язвы

в) Дно язвы покрыто гемосидерином (черный цвет дна язвы), в желудке крови нет

3. Постгеморрагическая анемия

ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ КРОВОПОТЕРИ

1. Легкая степень - до 20% ОЦК (до 1000 мл)

2. Средняя степень - до 30% ОЦК (до 1500 мл)

3. Тяжелая степень - свыше 30% ОЦК (более 1500 мл)

Выбор метода операции зависит от особенностей клинической ситуации, определяющей степень операционного риска: объем кровопотери, сопутствующие заболевания, возраст больного, интраоперационные технические условия и личный опыт хирурга (хирургической бригады).

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА

I. Радикальные операции

1. Резекция желудка

- у больных с относительно небольшой степенью операционного риска

2. Иссечение язвы в сочетании с пилоропластикой и ваготомией

- у пожилых больных с высокой степенью операционного риска

II. Паллиативные операции

1. Гастротомия с прошивание кровоточащего сосуда, клиновидное иссечение язвы, перевязка сосудов на протяжении

- тяжелая клиническая ситуация с операцией на высоте кровотечения и выраженной сопутствующей патологией (выбор должен быть обоснован документально)

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ 12-п.к. хроническая язва 12пк у 94% в луковице кишки (луковичная язва). Одновременно могут быть две язвы - на передней и задней стенках ("целующиеся язвы"). Диаметр обычно не превышает 1,5 см. В слизистой оболочке желудка обнаруживают явления гипертрофического гастрита, а в слизистой оболочке 12пк  -  различные стадии хронического – дуоденита (поверхностного, диффузного, атрофического). Пенетрирует язва чаще в головку поджелудочной железы, в печеночно-двенадцатиперстную связку. Рубцевание язвы вызывает деформацию луковицы, образование дивертикулоподобных выпячиваний ее стенок, сужение просвета.

Осложнения: перфорация язвы (10%), кровотечения (20%), стеноз (7 - 11 %) перерождение язвы в рак (0,3%}. Патогенез: 1.гиперсекреция с повышенной кислотностью желудочного сока 2.Гастродуоденальная дисмоторика проявляется ускоренной эвакуацией из желудка. 3.Длительное "закисление" содержимого луковицы. 4.Снижение сопротивляемости слизистой оболочки 12пк к агрессивному воздействию желудочного сока может быть связано с дуоденитом, предшествующим язве или развивающимся вследствие язвы. 5.Психосоматические факторы. 6.Существует связь между заболеванием дуоденальной язвой и заболеваниями печени.

Клиника и диагностика: начинается, как правило, в молодом и среднем возрасте. мужчины. Ведущий симптом -  боль в эпигастральной области. Сезонные обострения.

Возникают поздние боли  - через 1,5 - 3 ч после еды, ночные и голодные боли. Успокаиваются после приема пищи, рвоты, приема антацидов. Появление постоянной боли с локализацией в правой половине эпигастральнои области, иррадиирующей в поясничную область, под правую лопатку, в правое надплечье в спину - признак пенетрации язвы в поджелудочную железу, в печеночно-двенадцатиперстную связку. Изжога  -  может переходить в ощущение жгучей боли, имеет суточный ритм возникновения. Рвота возникает на высоте боли, приносит облегчение больному. Язык обложен белым налетом. При пальпации живота определяется болезненность и напряжение мышцы в правом верхнем квадранте, в этой же области обнаруживают зону перкуторнои болезненности. Прямые рентген признаки язвы: "рельеф-ниша" или "ниша", выводящаяся на контур, радиарная конвергенция складок слизистой оболочки к язве, рубцовая деформация луковицы 12пк. ЭФГДС, Анализ желудочного сока,  (гиперсекрецию, высокие показатели кислотопродукции натощак и после стимуляции гистамином).

Лечение: Устранение действия кислотно-пептического агрессивного фактора на слизистую оболочку 12пк. (лечебное питание, препараты, угнетающие кислотопродукцию, антациды, препараты, улучшающие состояние защитного барьера слизистой оболочки, повышающие регенерацию слизистой оболочки, седативные средства). Показания к хирур лечению - безуспешность комплексного консервативного лечения, частые обострения заболевания, снижающие трудоспособность больного; язвы каллезные, пенетрирующие; множественные язвы с высокой кислотностью желудочного сока; повторные кровотечения в анамнезе; рецидив пептической язвы после ушивания прободной язвы. Хирургическое лечение язвы 12пк должно быть направлено на снижение   продукции соляной кислоты. Это может быть достигнуто различными путями: обширной дистальной резекцией желудка (антральный отдел), применением ваготомии (а) двусторонняя стволовая ваготомия  (Пересечение стволов вагусов по всей окружности пищевода выше отхождения от них печеночной и чревной ветвей), б) двусторонняя селективная желудочная ваготомия (Пересекают все желудочные ветви переднего и заднего стволов блуждающих нервов, сохраняя ветви, идущие к печени и чревному сплетению). в) проксимальная селективная желудочная ваготомия (это частичная денервация желудка (тела и фундального отдела), т.е. отделов, в которых расположены кислотопродуцирующие париетальные клетки). При стволовой и селективной ваготомии наряду со снижением секреторной функции желудка нарушается его моторная функция, поэтому для предупреждения застоя в желудке их надо дополнять дренирующей желудок операцией: пилоропластикои, гастродуоденостомией, гастроеюностомией. Возникают поздние боли  - через 1,5 - 3 ч после еды, ночные и голодные боли. Успокаиваются после приема пищи, рвоты, приема антацидов. Появление постоянной боли с локализацией в правой половине эпигастральнои области, иррадиирующей в поясничную область, под правую лопатку, в правое надплечье в спину - признак пенетрации язвы в поджелудочную железу, в печеночно-двенадцатиперстную связку. Изжога  -  может переходить в ощущение жгучей боли, имеет суточный ритм возникновения. Рвота возникает на высоте боли, приносит облегчение больному. Язык обложен белым налетом. При пальпации живота определяется болезненность и напряжение мышцы в правом верхнем квадранте, в этой же области обнаруживают зону перкуторнои болезненности. Прямые рентген признаки язвы: "рельеф-ниша" или "ниша", выводящаяся на контур, радиарная конвергенция складок слизистой оболочки к язве, рубцовая деформация луковицы 12пк. ЭФГДС, Анализ желудочного сока,  (гиперсекрецию, высокие показатели кислотопродукции натощак и после стимуляции гистамином). Лечение: Устранение действия кислотно-пептического агрессивного фактора на слизистую оболочку 12пк. (лечебное питание, препараты, угнетающие кислотопродукцию, антациды, препараты, улучшающие состояние защитного барьера слизистой оболочки, повышающие регенерацию слизистой оболочки, седативные средства).