48. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Преждеврем. отслойка плаценты – это отслойка плаценты до III периода родов. Норм.расположение плаценты – располагается в области верхнего сегмента (или тела) матки. Этиология ПОНРП: 1) тяжелая экстрагенитальная патология (состояние матери, приводящее к гипотензивным состояниям – ГБ, поч. патология, сах. диабет); 2) аутоиммунные состояния --> нарушение микроциркуляции (антифосфолипидный синдром, СКВ); 3) пороки развития матки 4) гестоз 5) в родах (многоводие, многоплодие, короткость пуповины). Классификация ПОНРП: 1) частичная (прогрессирующая и не прогрессирующая); 2) полная; 3) краевая; 4) центральная. По тяжести: легкой, средней или тяжелой степени (тяжесть опред-ся объемом кровопотери). Кровотечение: наружн., внутр., комбинированное. Клин.картина ПОНРП: 1) кровотечение (кровь м.б. и яркой и темной); 2) выраженный болевой синдром - от умеренной до кинжальной боли (часто может указать время и место); 3) гипертонус матки; 4) острая гипоксия плода (из-за повышенного тонуса матки); 5) матка Кювелера; 6) ДВС-синдром; 7) геморрагический шок. Внутр. кровотечения – кровь скапливается между маткой и плацентой (ретроплацентарная гематома); объем нескольких сот мл; чаще при центр. предлежании плаценты. Матка Кювелера – цвет типа мрамора за счет многочисленных кровоизлияний; эта матка с уже развившимися коагулопатическими изменениями => показания к удалению матки. Диаг-ка основывается по вышеуказанным клиническим признакам; выявление ретроплацентар. гематомы, УЗИ Тактика: клинически выраженные (эктренное родоразрешение) и невыраженные кровотечения (госпитализация, пролонгируем беременность, если угроза – кесарево сечение), м.б. и те и др. В I пер родов – КС; во II пер – экстренное окончание бер-ти; в III периоде – ручное отделение плаценты – выделение плаценты. В послерод. пер м.б.гипотонич. и коагулопатич. кровотечение. Обслед. :1) оценка общего сост; 2) анамнеза если состояние не вызывает угрозы; 3) наружн осмотр (тонус матки, сердцебиение плода); 4) осмотр с помощью зеркал (подогретых!) 5) если бер-ть недоношенная и кровотечение не выраженное – влаг иссл не нужно, если берем-сть доношенная –нужно. Если бер-ть не доношенная, кровотечение выраженное, то можно кесарево. Влаг иссл - в усл-х развернутой операционной!!!

49. Частичное плотное прикрепление плаценты.

Приращение плаценты может быть полным (на всем протяжении плацентар площадки) или частичным. Полное приращение плаценты – редко, чаще формой пат. прикрепл. плаценты яв­л ее плотное прикрепление- имеется патолог измен губчатого слоя децидуал оболочки, в кот. при физиол. родах происходит отделение плаценты от стенки матки. В резул восп или различ дистроф измен губчатый слой рубцово перерождается разрыв тканей в нем в третьем периоде родов невозможен плацента не отделяется. Этиология. Причинами дистроф проц в слиз. слое маткия-перенесенные ранее септич. послерод. и послеабортные проц,специф поражения эн­дометрия (гонорея, туберкулез), чрезмерные выскабливания, наличие после­операц рубцов.Вероятность приращения плаценты повышается при распо­ложении ее в обл послеоперац рубца или в нижн сегменте матки, при пороках разв матки. Клиника. Отсутст.признаков отделения плаценты и кровотечения. Матка пальпируется в виде большого кругл. образования рав­номерной твердой консистенции. Общее сост роженицы не меняется. Врач. тактика. (Роженица в третьем периоде родов нетранспортабельна. Отде­ление плаценты и выделение последа проводится на том же месте, где произошли роды.) 1) Катетеризация моч.пуз2) Введ утеротонич пр-в 3) в/в кристаллоидоы с целью осущ-я адекват коррек­ции возможной в послед. кровопотери. 4) При появлении признаков отделения плаценты выделение ее по одному из способов удаления отделившегося последа (Абуладзе, Гентеру, Креде-Лазаревичу). 5) В случае отсутствия признаков отделения плаценты в теч 20-30 мин на фоне введ сокращ. средств -ручное отделение плаценты и выделен последа под наркозом. После удаления последа матка обычно сокращается, плотно обхватывая руку. Если тонус матки не восста­навливается, то доп ввод. утеротонич препараты, производ. наружно-внутр массаж матки на кулаке. 6) При подозрении на истинное приращение плаценты -прекратить попытку отделения  удаление матки (ампутация, экстирпация матки).

51.УГРОЖАЮЩИЙ РАЗРЫВ МАТКИ В РОДАХ (механический). Этиология и патогенез. Наличие мех препятствия рождению плода:-клиннесоразмерность между головкой плода и тазом матери (разгибапредлежания, асинклитические вставления головки, гидроцефалия, крупный плод);-неправил полож плода;-рубц измен ш/м и влагалища;-наличии опухоли в м/т Препятствие усилив. работа матки  постепенное смещение основной массы мускулатуры кверху, к дну матки (ретракция). При этом масса мыш. волокон в стенке нижнего сегмента уменьшается, нижний сегмент истончается и перерастягивается (выраженная дистракция). В конце концов степень растяжения и истончения нижнего сегмента превышает максимально возможную для данной мышцы. Первоначально в обла нижнего сегмента появляется трещина (разрываются сосуды), а затем происходит непосредственно разрыв матки. Клиника и диаг-ка: -интенсивная усиливающ род деят (со временем - судорожный х-р, паузы между ними укорачиваются);-поведение беспокойное-пульс учащается, может повышаться t, мочеиспускание затрудняется;-резко болезненная в нижн части матка; -напряженные, болезненные, иногда асимметрично располож круглые связки; -отек наруж.пол органов, влагалища;-ниже и на уровне пупка опр. контракционное кольцо тело, матка- форму песочных часов;-разв о. гипоксия плода, может наступить его гибель, -при влаг иссл - либо полное открытие шейки матки и род опухоль головки плода, либо отечную ш/м, ущемленную между плотно прилегающей головкой плода и костями таза. Лечение: Необходимо срочно остановить родовую деятельность и закончить роды оперативным путем:-глубокий наркоз;-при живом плоде делают КС;-при мертвом плоде производят краниотомию.

52. НАЧАВШИЙСЯ РАЗРЫВ МАТКИ В РОДАХ (механический). Клиника и диагностика. Определяется нарушением целости тканей нижнего сегмента матки, разрывом сосудов и появлением гематомы в стенке матки. Появляются симптомы эректильной стадии шока: -общее возбужденное состояние роженицы, громкий крик, чувство страха, расширение зрачков;-схватки принимают судорожный х-р, матка между схватками не расслабляется; -появляются болезненные потуги при отсутствии продвижения плода, высоко стоящей головке и полном открытии шейки матки; -из половы путей могут появляться сукровичные или кровянистые выделения, в моче примесь крови. Лечение -чревосечения независимо от состояния плода;-необх провести комплекс противошок и противоанемич мероприятий.

53. СОВЕРШИВШИЙСЯ РАЗРЫВ МАТКИ В РОДАХ (механический). Клиника: -резкая боль на высоте одной из схваток, -внезапно прекращается род деятельность,-симптомы торпидной стадии шока и внутреннего кровотечения: кожные покровы роженицы бледнеют, зрачки расширяются, глаза западают, пульс учащается и слабеет, дыхание становится поверхностным, появляются тошнота, рвота, головокружение до потери сознания;-при полном разрыве плод, а нередко и послед могут перемещаться в брюшную полость. Сердцебиение плода прекращается. Все части плода ясно определяются, а при тонкой передней брюшной стенки становятся видимыми. Рядом с плодом пальпируется отклонившаяся в сторону маленькая, хорошо сократившаяся матка;-в связи с проникновением крови в брюшную полость развиваются с.раздражения брюшины. Лечение: - чревосечение;-после вскрытия брюшной полости и матки удаляют плод и послед; -если разрыв матки небольшой, линейный или ровные края его могут быть легко иссечены, а также если разрыв произошел недавно, то допустимо ушивание разрыва; -при обширных разрывах, особенно с размозжением тканей и наличием инфекции производится экстирпация матки;-одновременно с операцией проводят комплекс противошоковых и противоанемических мероприятий.

54. УГРОЖАЮЩИЙ И НАЧАВШИЙСЯ РАЗРЫВ МАТКИ ПО РУБЦУ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ. Симптомы угрожающего разрыва обусловлены перерастяжением рубцовой ткани и покрывающей ее брюшины: рефлекторная тошнота, рвота; боли в эпигастрии, кот. затем локализуются внизу живота; при пальпации матки болезненность в области рубца; косвенные признаки несостоятельности рубца: углубления, неровности. Симптомы начавшегося разрыва определяются наличием гематомы в области рубцовой ткани: тошнота, рвота, головокружение; боли в области рубца; гипертонус матки; признаки острой гипоксии плода; могут появиться кровян выделения из половых путей. Тактика: немедленное родоразрешение путем кесарева сечения.

55.УГРОЖАЮЩИЙ И НАЧАВШИЙСЯ РАЗРЫВ МАТКИ В РОДАХ ПО РУБЦУ ПОСЛЕ КЕС СЕЧ. Симптомы угрожающего разрыва обусловлены перерастяжением рубцовой ткани и покрывающей ее брюшины: рефлекторная тошнота, рвота; боли в эпигастрии, кот. затем локализуются внизу живота; при пальпации матки болезненность в области рубца; косвенные признаки несостоятельности рубца: углубления, неровности; нарушение сократительной деятельности (дискоординация или слабость родовой деятельности); сочетание беспокойного поведения роженицы с болезненными, но слабыми и непродуктивными схватками. Симптомы начавшегося разрыва определяются наличием гематомы в области рубцовой ткани. А)в 1 пер родов: могут появиться кровяные выделения из половых путей. в связи с наличием гематомы матка между схватками не расслабляется, она постоянно напряжена и болезненна при пальпации; м.б. кровяные выделения из половых путей;-признаки гипоксии плода. Б)во 2 пер родов: беспокойство роженицы; боли внизу живота, крестце; слабые, но болезненные потуги, постепенно ослабевающие вплоть до полного прекращения; кровяные выделения из влагалища; острая гипоксия плода. Тактика: глубокий наркоз; чревосечение; комплекс противошок и противоанемич мероприятий.