Объективная оценка тяжести состояния больных и прогноза при абдоминальном сепсисе.

Клиническая структура СВР при перитоните включает достаточно четкие синдромы сепсиса, тяжелого сепсиса и ИТШ. Объективная оценка тяжести состояния больных с внутрибрюшной инфекцией необходима для анализа перспективных направлений, определения объема и интенсивности терапии, а также для оценки прогноза. Без эффективной оценки тяжести состояния больных невозможно определение клинической эффективности различных направлений лечения, в т.ч. антибактериальной терапии. Объективизация оценки тяжести состояния больных и прогноза заболевания имеет особое значение для разработки перспективных направлений лечения абдоминального сепсиса, для которого характерна гетерогенность клинических проявлений. Именно поэтому оценка тяжести состояния больных с внутрибрюшной инфекцией включена в состав обязательных критериев при исследовании эффективности антибиотиков, что отражено в нормативных документах Европы и США.

Наибольшее распространение получили системы APACHE II (1985) и APACHE III (1991), предложенные американцами W. A. Knaus и соавт. (США). В Европе широко используют упрощенные системы оценки SAPS, разработанные группой интенсивистов во главе с J. Le Gall (Франция). Большой практический интерес представляют две системы, специально разработанные для оценки состояния больных с сепсисом и с ПОН. Эти системы просты в работе и дают четкие и легко воспроизводимые данные. Одна из них, предложенная J. C. Marshall et al. в 1995 г., — Система оценки полиорганной дисфункции (Multiple Organ Dysfunction Score —MODS) — учитывает нарушения шести систем: дыхания, почек, печени, сердечно-сосудистой, гематологической и нервной. Однако оценка функции ЖКТ исключена из анализа, поскольку, по мнению авторов, в последнее время стресс, кровотечения редко встречаются в практике интенсивной терапии, а другие критерии нарушения функции ЖКТ полностью не соответствуют методологическим требованиям.

30.11.02 New Simplified Acute Physiology Score (SAPS II)

Новая упрощенная шкала острых физиологических реакций это пересмотр старой шкалы SAPS. Она используется для оценки пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии и по данным этой оценки для предсказания смертности, основываясь на пятнадцати показателях.

Показатели:

Возраст Возраст в полных годах

ЧСС Максимальное ЧСС в течение последних 24 часов

Систолическое давление Максимальное систолическое давление за последние сутки.

Температура тела Самая высокая за сутки

Отношение PaO2/FIO2 Используется только при ИВЛ или CPAP, используется наименьшее значение.

Диурез Полный диурез за сутки.

Остаточный азот Наибольшее значение

Лейкоциты Максимальный лейкоцитоз за сутки

Калий сыворотки

Натрий сыворотки

Карбонаты сыворотки Наименьшее значение.

Билирубин сыворотки Наименьшее значение

ШКГ Наименьшее значение

Тип поступления

Наличие СПИД

Гематологические опухоли

Метастатические раки

Критерий	Значение	Балл
Возраст	< 40	0
	40 –59	7
	60 – 69	12
	70 –74	15
	75 – 79	16
	> 80	18
ЧСС	< 40	11
	40 – 69	2
	70 – 119	0
	120 - 159	4
	> 160	7
АД (систолическое)	< 70	13
	70 – 99	5
	100 – 199	0
	> 200	2
Температура тела	< 39	0
	> 39	3
Если на ИВЛ или СРАР PaO2/FIO2	< 100	11
	100 – 199	9
	> 200	6
Диурез	< 500	11
	500 - 999	4
	> 1000	0
Мочевина	> 10 ммоль/л	0
	10 – 29,9 ммоль/л	6
	> 30 ммоль/л	10
Лейкоцитоз	< 1	12
	1-19,9	0
	> 20	3
Калий сыворотки	< 3	3
	3-4,9	0
	> 5	3
Натрий	< 125 мэкв/л	5
	125 - 144	0
	> 145	1
Бикарбонат	< 15 мэкв/л	6
	15 - 19	3
	> 20
Билирубин	< 68.4 мкмоль/л	0
	68,4 – 102,5	4
	> 102,5	9
ШКГ	< 6	26
	6 - 8	13
	9 - 10	7
	11 13	5
	14 - 15	0
Хронические заболевания	Метастатический рак	9
	Гематологические опухоли	10
	ВИЧ	17
Тип поступления	Плановая операция	0
	Поступление в ПИТ	6
	Экстренная операция	8

SAPS II = сумма баллов по всем критериям.

Наряду с североамериканской системой MODS в Европе на согласительной конференции Европейского общества интенсивной терапии в декабре 1994 г. была предложена другая система оценки тяжести состояния больных с сепсисом, опубликованная в 1996 г. (Sepsis-Related Organ Failure Assessment — SOFA). Система SOFA позволяет, во-первых, объективно оценить эффективность новых терапевтических мероприятий и лекарственных препаратов, во-вторых, характеризовать больных для включения в клинические исследования или эпидемиологический анализ (SOFA дает возможность отбирать и сравнивать больных при клиническом испытании); в-третьих, определять в динамике тяжесть состояния каждого больного.

The Sepsis-related Organ Failure Assessment (SOFA) Score

Описание:

Шкала обследования при органной недостаточности связанной с сепсисом применяется для оценки полиорганной недостаточности при интенсивной терапии пациентов с септическим синдромом. Она предназначена для простого подсчёта и интерпретации последовательности осложнений у критических пациентов для предсказания исхода. Шкала была разработана Рабочей группой по проблемам, связанным с сепсисом Европейского общества Интенсивной терапии.

Оценка производится по следующим параметрам:

PaO2/FIO2

Количество тромбоцитов

Билирубин сыворотки

Артериальное давление

Оценка тяжести комы по Глазго

Креатинин сыворотки или диурез

Баллы по критериям:

Отношение РаО2 к FIО2:

 400 мм. рт. ст.	0
300 – 399 мм. рт. ст.	1
200 – 299 мм. рт. ст.	2
100 – 199 мм. рт. ст.	3
< 100 мм. рт. ст.	4

Количество тромбоцитов:

 150000/мл	0
100000/мл – 149999/мл	1
50000/мл – 99999/мл	2
20000/мл – 49999/мл	3
< 20000/мл	4

Билирубин сыворотки:

< 20 мкмоль/л	0
20 – 32 мкмоль/л	1
33 – 101 мкмоль/л	2
102 – 204 мкмоль/л	3
> 204 мкмоль/л	4

Среднее артериальное давление:

 70 мм. рт. ст.	0
< 70 мм. рт. ст. без использования вазопрессоров	1
Использование любой дозы добутамина	2
Допамин  5 мкг/кг в минуту	2
Допамин 5 – 15 мкг/кг в минуту	3
Допамин > 15 мкг/кг в минуту	4
Адреналин  0.1 мкг/кг в минуту	3
Адреналин > 0.1 мкг/кг в минуту	4
Норадреналин  0.1 мкг/кг в минуту	3
Норадреналин > 0.1 мкг/кг в минуту	4

Оценка тяжести комы по Глазго:

15	0
13 – 14	1
10 – 12	2
6 – 9	3
3 – 5	4

Креатинин сыворотки или диурез:

Креатинин сыворотки < 100 мкмоль/л	0
Креатинин сыворотки 100 – 170 мкмоль/мл	1
Креатинин сыворотки 171 – 299 мкмоль/л	2
Креатинин сыворотки 300 – 400 мкмоль/л	3
Суточный диурез 200 – 499 мл	3
Креатинин сыворотки > 440 мкмоль/л	4
Суточный диурез < 200 мл	4

Пояснения:

• PaO2 в мм. рт. ст. FIO2 в % от 0.21 до 1.00

• Адренергические средства применялись хотя бы 1 час. Дозировка – в мкг/кг в минуту.

• 0 – наиболее оптимальный параметр, 4 – наиболее аномальный параметр.

• Информация должна собираться и оцениваться 1 раз в сутки в течение всего времени нахождения пациента в отделении интенсивной терапии.

• Среднее (системное) артериальное давление рассчитывается по формуле:

• SOFA индекс равен сумме всех шести показателей.

Интерпретация:

Минимальное значение – 0.

Максимальное значение – 24.

Чем выше один показатель, тем больше недостаточность оцениваемой системы.

Чем выше индекс в целом – тем больше полиорганная недостаточность.

Показатели смертности при оценке по SOFA

Система:	0	1	2	3	4
Дыхательная	20%	27%	32%	46%	64%
Сердечно-сосудистая	22%	32%	55%	55%	55%
Свёртывающая	35%	35%	35%	64%	64%
Центральная нервная	26%	35%	46%	56%	70%
Печень	32%	34%	50%	53%	56%
Почки	25%	40%	46%	56%	64%

На основе исследования 1643 случаев.

Система SOFA может быть использована для оценки полиорганной дисфункции не только при сепсисе, но и при других

патологических процессах и критических состояниях (травма, шок любого генеза, инфаркт миокарда, отравления и т.д.).

Поэтому в последнее время аббревиатуру SOFA расшифровывают как Sequential organ failure assessment (последовательная оценка органной недостаточности или оценка органной

недостаточности в динамике).

Исследования, проведенные в клинике факультетской хирургии им. С. И. Спасокукоцкого, показали, что выраженность

различных синдромов СВР при интраабдоминальной инфекции

может быть представлена с помощью объективных систем-шкал

оценки тяжести состояния больных (APACHE II, SAPS) и степени полиорганной дисфункции/недостаточности (MOOS, SOFA).

Использование объективных систем-шкал определения состояния больных позволяет дать клиническую стратификацию абдоминального сепсиса, оценить прогноз и оптимизировать лечебную тактику. По сравнению с SAPS шкала APACHE II у больных с АС отличается более высокой чувствительностью. Шкала оценки полиорганной дисфункции SOFA клинически более значима и более проста для использования, чем шкала MODS.

Клиническое значение и различия между шкалами оценки состояния больных (APACHE II, SAPS) и шкалами оценки полиорганной дисфункции представлены в табл. 1. В табл. 2 и 3 приведена характеристика различных клинических синдромов абдоминального сепсиса при перитоните и их объективная оценка с помощью интегральных шкал.

Таблица. Различия между шкалами оценки состояния больных и шкалами оценки полиорганной дисфункции.

Шкалы оценки состояния больных — APACHE II, SAPS	Шкалы оценки полиорганной дисфункции —MODS, SOFA
Оценка риска летального исхода	Оценка осложнений
Цель — прогноз	Цель — описание синдрома
Достаточно сложны для практического использования	Просты для практического использования
Прогностически значимы для групп больных: не позволяют оценить прогноз отдельного больного	Приемлемы для динамического наблюдения за больными
Не дают возможности определить степень дисфункции/недостаточности отдельных систем и органов	Позволяют оценить степень дисфункции/недостаточности отдельных систем и органов

Таблица 2 Клинические синдромы системной воспалительной реакции

при абдоминальном сепсисе (Е. Б. Гельфанд, 1999)

Клинический синдром	Число больных			Летальность
	n	%	n		%
Сепсис — SIRS 31	15	6,0	2		13,3
Сепсис — SIRS 41	95	38,5	30		31,6
Тяжелый сепсис	90	36,4	34		37,8
Септический шок (ИТШ)	47	19,0	29		61,7

1 SIRS 3 — наличие трех симптомов СВР; SIRS 4 — наличие четырех симптомов СВР.

Таблица 3. Клиническая характеристика абдоминального сепсиса в зависимости от тяжести системной воспалительной реакции (Е. Б. Гельфанд, 1999).

Клинический синдром	Тяжесть состояния, баллы
	APACHE II	SAPS	MODS	SOFA
Сепсис — SIRS 3	9,3 + 3,31	5,4 + 1,51	4,3 + 0,4	3,4 + 0,61
Сепсис — SIRS 4	13,6 + 2,81	8,9 + 1,71	6,3 + 1,2	6,7 + 1,31
Тяжелый сепсис	18,4 + 2,11	13,2 + 1,41	9,1 + 1,6	8,9 + 1,21
Септический шок (ИТШ)	21,5 + 2,51	17,6 + 1,31	8,7 + 1,9	8,2 + 1,11

Абдоминальный сепсис одно из наиболее устоявшихся и получивших признание мирового профессионального сообщества обозначений генерализованного инфекционного процесса в зависимости от расположения его источника. Это понятие выражает собой системную воспалительную реак­цию организма в ответ на развитие инфекционно-воспалительного деструктивного процесса в брюшине, а также - в отдельных органах брюшной полости и/ или забрюшинного пространства.

В такой постановке проблемы абдоминальный сепсис становится дос­таточно широким понятием, отражающим не только тяжесть общих кли­нических проявлений распространенных форм перитонита, как это указы­валось в предыдущем разделе. Имеется в виду, что абдоминальный сепсис может являться следствием локальных инфекционно-воспалительных процессов. Но при этом в качестве решающего условия указывается невоз­можность устранения или надежного отграничения источника в один этап, в ходе одной операции. Важность указанного критерия подтверждается данными литературы. Следствием обозначенного подхода является особое место абдоминального сепсиса (наряду с раневым, ожоговым и ангиогенным) в общей структуре хирургического сепсиса. В самом же абдоминаль­ном сепсисе предлагается выделить четыре разновидности: перитонеальный (то есть обусловленный собственно распространенным перитонитом), холангиогенный, панкреатогенный (связанный с деструктивным панкреа­титом) и интестинальный (кишечный), связанный с острой кишечной не­проходимостью.