Лабораторная диагностика

Бактериологический метод (выделение культуры возбудителей из каловых и ■устных масс, при смертельных исходах из отрезков тонкой кишки).

Экспресс-методы:

1. Метод иммобилизации и микроагглютинации вибрионов под влиянием проти-колерной сыворотки

3. МФА (метод флюоресцирующих антител)

4. Метод макроагглютинации (под влиянием специфической противохолерной сывротки при подращивании нативного материала на пептонной воде).

Дифференциальный диагноз

Проводится с пищевыми токсикоинфекциями (ПТИ), ротавирусными гастроэнтеритами, сальмонеллезом.

Для ПТИ характерно бурное кратковременное течение болезни после предельной инкубации, развитие симптомокомплекса острого гастроэнтерита с лихорадкой, интоксикацией, обезвоживанием.

Для ротавирусных гастроэнтеритов характерное острое начало с общетоксическими проявлениями, синдромом диареи с признаками катара верхних дыхательных путей.

Для сальмонеллеза характерно острое начало с выраженными симптомами интоксикации, синдромом гастроэнтерита и обильным пенистым стулом зеленоватого цвета.

Лечение

Этиотропная терапия:

Антибиотики — дополнительное средство терапии, они не влияют на выживаемость больных, но сокращают продолжительность клинических проявлений холеры и ускоряют очищение организма от возбудителя.

1. тетрациклин по 250-500 мг 4 р./сут. или доксициклин по 100 мг 2 р./сут. внутрь.

2. левомицетин по 0,5 г 4 р./сут. внутрь

При вибрионосительстве - доксициклин по 100 мг 4 р./сут. в течение 5 дней.

Патогенетическая терапия:

Терапия включает первичную регидратацию (возмещение потерь воды и солей начала лечения) и корригирующую компенсаторную регидратацию (коррекция продолжающихся потерь воды и электролитов). Регидратация рассматривается как реанимационное мероприятие. В приёмном покое в течение первых 5 мин у больного необходимо измерить частоту пульса, АД, массу тела, взять кровь для определения гематокрита или относительной плотности плазмы крови, содержания электролитов, кислотно-основного состояния, коагулограммы, а затем начать струйное введение солевых растворов.

Объём растворов, вводимых взрослым, рассчитывают по следующим формулам.

Формула Коэна:

V = 4(или 5) х Р х (Ht₆- Ht_Н),

где V – определяемый дефицит жидкости (мл); Р – мacca тела больного (кг); Ht, - гематокрит больного; Htн – гематокрит в норме; 4 – коэффициент при разнице гематокрита до 15, а 5 — при разнице более чем 15.

Формула Филлипса:

V = 4(8) х 1000 х Р (X - 1,024),

где V — определяемый дефицит жидкости; Р - масса тела больного (кг); X — относительная плотность плазмы больного; 4 - коэффициент при плотности плазмы больного до 1,040, a 8 – при плотности выше 1,140.

На практике степень обезвоживания и соответственно процент потери массы тела обычно определяют по представленным выше критериям. Полученную цифру умножают на массу тела и получают объём потери жидкости. Например, масса тела 70 кг, обезвоживание III степени (8%). Следовательно, объём потерь составляет 70 000 n – 0,08 – 5600 г (мл).

Полиионные растворы, предварительно подогретые до 38-40 ⁰С, вводят внутривенно со скоростью 80-120 мл/мин при II—IV степени обезвоживания. Для лечения используют различные полиионные растворы. Наиболее физиологичны трисоль (5 г натрия хлорида, 4 г натрия гидрокарбоната и 1 г калия хлорида), ацесоль (5 г натрия хлорида. 2 г натрия ацетата, 1 г калия хлорида на 1 л апирогенной воды) и хлосоль (4,75 г натрия хлорида, 3,6 г натрия ацетата и 1,5 г калия хлорида на 1 л апирогенной воды) и раствор лактасол (6,1 г натрия хлорида, 3,4 г натрия лактата, 0,3 г натрия гидрокарбоната, 0,3 г калия хлорида, 0,16 г кальция хлорида и 0,1 г мания хлорида на 1 л апирогенной воды).

Струйную первичную регидратацию осуществляют с помощью катетеризации центральных или периферических вен. После восполнения потерь, повышения АД до физиологической нормы, восстановления диуреза, прекращения судорог скорость инфузии уменьшают до необходимой, чтобы компенсировать продолжающиеся потери. Введение растворов — решающее в терапии тяжелобольных. Как правило через 15-25 мин после начала введения начинают определяться пульс и АД а через 30-45 мин исчезает одышка, уменьшается цианоз, теплеют губы, появляется голос. Через 4-6 ч. состояние больного значительно улучшается, он начинает самостоятельно пить. Каждые 2 ч необходимо проводить контроль гематокрита крови больного (или относительной плотности плазмы крови), а также содержания электролитов крови для коррекиии инфузионной терапии.

Ошибка вводить большие количества 5% раствора глюкозы: это не только не устраняет дефицит электролитов, а, напротив, уменьшает их концентрацию в плазме. Не показано также переливание крови и кровезаменителей. Использовать коллоидные растворы для регидратационной терапии недопустимо, так как они способствуют развитию внутриклеточной дегидратации, ОПН и синдрома шокового лёгкого.

Пероральная регидратация необходима больным холерой у которых нет рвоты. Комитет экспертов ВОЗ рекомендует следующий состав: 3,5 г натрии хлорида, 2,5 г натрия гидрокарбоната, 1,5 г калия хлорида. 20 г глюкозы, 1 л кипячёной воды(раствор оралит). Добавление глюкозы способствует всасыванию натрия и воды в кишечнике. Экспертами ВОЗ предложен и другой регидратациониый раствор, в котором гидрокарбонат заменен более стойким цитратом натрия (регидрон). В России разработан препарат глюкосолан, который идентичен глюкозо-солевому раствору ВОЗ.

Водно-солевую терапию прекращают после появления испражнений калового характера при отсутствии рвоты и преобладания количества мочи над количеством испражнений в последние 6-12ч.

Задача

Больная В, 54 лет, по «скорой помощи» прибыла в инфекционный стационар. Заболела остро, среди ночи появился жидкий, водянистый стул, затем повторная рвота. Нарастала слабость, появилось сильное головокружение Участковым врачом был поставлен диагноз «пищевая токсикоинфекция».

Больной промыт желудок. Состояние продолжало ухудшаться, участилась рвота, появилась рвота «фонтаном», без предшествующей тошноты. Стул водянистый, обильный в виде рисового отвара до 15-20 раз, появились судороги в икроножных мышцах, мышцах верхних конечностей.

При обследовании - голос сиплый, акроцианоз, черты лица заострены, кожные покровы холодные на ощупь, тургор кожи снижен, температура тела 35⁰С, пульс - нитевидный, тахикардия. АД - 50/20 мм рт.ст. Одышка до 40 дыхательных движений в минуту. Язык сухой. Икота. Тонические судороги всех групп мышц. Живот мягкий, безболезненный, печень, селезенка - не пальпируются. Больная не мочится. Сознание сохранено.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз.

2. Какие сведения нужно выяснить из эпиданамнеза?

3. Дифференциальный диагноз.

4. План обследования.

5. Лечение, выписать рецепты.

6. Тактика участкового терапевта.

7. Противоэпидемические мероприятия в очаге.

Ответ

1. Холера, дегидратационный, декомпенсированпый шок.

2. У больной необходимо выяснить, где она находилась последние 5 дней Были ли контакты с людьми, у которых была дисфункция кишечника? Из какого источника пила воду, соблюдала ли правила личной гигиены, моет ли руки перед едой?

3. Сальмонеллез, пищевая токсикоинфекция.

4. Посев каловых и рвотных масс на 1% пептонную воду.

5. Патогенетическая терапия: объем инфузии, необходимый при дегидратаций IV степени. Введение солевых растворов «квартасоль» или «трисоль», и подогретом виде (до 38°), первые 2-4 литра - струйно со скоростью 100-120 мл/мин, затем переходить на капельное введение растворов - 40-60 мл/мин Общий объем введения инфузионных растворов - до 7 литров. Этиотропная терапия - доксициклин по 100 мг 2 раза в первые сутки, затем по 100 мг 1 раз в день последующие 4 дня.

6. Направление в инфекционную больницу, извещение в ГЦСЭН, сообщение по телефону ГЦСЭН и администрации лечебного учреждения.

7. Обсервация в течение 5 дней контактных, проведение химиопрофилактики тетрациклином (доксициклином) в течение 5 дней. Дезинфекция текущая и заключительная в очаге, наблюдение за контактными.