Сальмонеллез

Сальмонеллез - острая кишечная зооантропонозная инфекция, вызываемая многочисленными бактериями из рода сальмонелл, характеризующаяся преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта и протекающая в гастроинтестинальных или генерализованных форм.

Коды по МКБ-10

А02. Другие сальмонеллёзные инфекции.

А02.0. Сальмонеллёзный энтерит.

А02.1. Сальмонеллёзная септицемия.

А02.2. Локализованная сальмонеллёзная инфекция.

А02.8. Другая уточнённая сальмонеллёзная инфекция.

А02.9. Сальмонеллёзная инфекция неуточнённая.

Классификация

Гастроинтестинальная форма:

- гастритический вариант

- гастроэнтеритический вариант

- гастроэнтероколитический вариант

Генерализованная форма

- тифоподобный вариант

- септикопиемический вариант

Бактериовыделение

- острое

- хроническое

- транзиторное

Лабораторная диагностика

1. Бактериологический метод.

Материал для исследования: рвотные массы, промывные воды, испражнения, дуоденальное содержимое. При генерализованной форме - кровь, моча.

2. РА, РНГА (диагностический титр 1:200) Исследуют парные сыворотки, взятые с интервалом 5-7 сут. Диагностическое значение имеет также нарастание титров в четыре раза и более.

3. ИФА, РГА - выявление антигенов возбудителей в моче и крови

4. ИФА - определение специфических антител

Дифференциальный диагноз

Дизентерия, ПТИ, эшерихиозы, холера, острый аппендицит, отравление ядовитыми грибами, холецистит. В начальный период для холеры нетипичны признаки интоксикации и болевой синдром. Первые симптомы болезни связаны с появлением энтерита: стул обильный, водянистый, имеет вид «рисового отвара», без запаха. При нарастании тяжести болезни присоединяется рвота. Быстро развиваются симптомы обезвоживания и нарушения электролитного обмена, приводящие к судорожному сокращению мышц.

Для дизентерии характерен симптомокомплекс острого дистального колита.

Для острого аппендицита характерны отсутствие эпиданамнеза, характерного для ОКИ, умеренная выраженность диареи, частота стула 3-4 р./сут., признаки раздражения брюшины в сочетании с аппендикулярными симптомами.

Отравление ядовитыми грибами. Для правильного распознавания большое значение имеет тщательно собранный анамнез. Первые симптомы появляются через 0,5—3 часа после употребления в пищу ядовитых грибов. Начальные симптомы отравления – тошнота, рвота, схваткообразные боли по всему животу, жидкий стул, при тяжелых формах – выраженное обезвоживание, коллапс. При отравлении мухомором развивается возбуждение, повышение слюно- и потоотделения, брадикардия, миоз или, наоборот, мидриаз. Особенно опасно отравление бледной поганкой, которое проявляется после короткого (8 – 24 ч.) инкубационного периода, сопровождается тяжелыми дегенеративными изменениями и кровоизлияниями в различные органы, гемолизом эритроцитов, быстрым развитием острой печеночно-почечной недостаточности, требующей проведение гемодиализа.

Лечение

Этиотропная терапия:

При тяжелом течении гастроинтестинальной формы и при генерализованных формах.

1. Ампициллин по 1 г 4 р./сут. в/м.

2. Ципрофдоксацин по 200 мг 2 р./сут. в/в капельно.

3. Офлоксацин по 200 мг 2 р./сут. в/в капельно.

4. Цефтриаксон 2 г один раз в день внутримышечно или внутривенно 7-14 дней.

Возможно проведение ступенчатой антибактериальной терапии, начиная с в/в введения ципрофлоксацина 2-5 дней, затем по 500 мг 2 р./сут. внутрь в течение 3-5 дней.

При всех формах бактерионосительства и декретированной категории лиц – бактериофаг сальмонеллёзный по 2 таблетки три раза в сутки или по 50 мл 2 раза в сутки за 30 мин до еды в течение 5-7 дней.

Патогенетическая терапия:

Антидиарейные препараты:

Индометацин по 50 мг 3 р,/сут.

Глюконат кальция по 1-3 г 2-3 раза а день

Растворы дня оральной регидратации:

- регидрон (1 пакетик с 1 дозой порошка для приготовления питья 18,9 г содержит натрия хлорида 3,5 г, калия хлорида 2,5 г, натрия цитрата 2,9 г, глюкозы 10 г) - содержимое пакетика растворяют в 1 л холодной свежекипяченой воды и принимают после каждого жидкого стула по 30 мл/кг за 6-10 час. (раствор в течение суток можно хранить в холодильнике).

Полиионные растворы:

- трисоль, квартасоль, ацесоль, хлосоль, лактасол в/в капельно (см.главу «Гиповолемический шок»).

Внутривенное введение коллоидных растворов (реополиглюкин 400 мл и др.) для дезинтоксикации можно проводить лишь после коррекции водно-электролитных потерь.

Энтеросорбенты:

1. Энтеросгель по 1 ст. ложке 3 р./сут внутрь

2. Полифепан пo 1 ст. ложке 3 р./сут. внутрь

Спазмолитики:

1. Дротавернн (но-шпа) по 0,04г 3р./день

2. Папаверин по 0,04 г 3 р./раза день

Ферментотерапия:

1. Панкреатин по одному порошку 3 раза в день 2-3 мес.

2. Мезим-форте по одному драже 3 раза в день 1 мес.

Препараты, восстанавливающие кишечную микрофлору:

а) пробиотики - хилак-форте 40-60 капель 3 р./сут. внутрь,

б) эубиотики

• бифидумбактерин сухой но 5 доз. 3 р./сут. внутрь,

• колибактерин сухой по 3 дозы 2 р./сут. внутрь,

• лактобактерин по 5 доз 2 р./сут. внутрь,

• бактисубтил по 1-2 капсулы 4 р./сут. внутрь.

Задача

В инфекционную клинику поступила больная М., 35 лет, воспитатель детского сада, с жалобами на многократную рвоту, сильную тошноту, умеренные боли в эпигастрии и околопупочной области, частый, жидкий, обильный стул.

Заболевание началось остро, 8 часов назад. Появился озноб, головная боль сильная тошнота, многократная рвота пищей, затем желчью, отмечались схваткообразные боли в верхней половине живота, жидкий, обильный стул с примесью слизи до 10 раз, повысилась температура до 38,5°С.

При осмотре состояние средней тяжести. Температура тела 39°С. Сознание сохранено. В легких хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс – 100 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД - 100/70 мм. рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в околопупочной области. Сигма не спазмирована. Печень и селезенка не увеличены. Стул жидкий, зеленоватого цвета, обильный, с примесью слизи. Диурез снижен. Менингеальных явлений нет.

Лабораторные данные: Кровь: Эр. - 410¹²/л, Нв - 140 г/л, Лц. - 1010⁹, Эоз - 0, Юн - 2, П - 16, С - 70, Лм - 10, Мон - 3, СОЭ – 12 мм/час. Моча - следы белка, единичные лейкоциты и эритроциты. Индекс гематокрита 50%.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз.

2. Какие сведения нужно выяснить из эпиданамнеза?

3. Дифференциальный диагноз.

4. План обследования.

5. Лечение, выписать рецепты.

6. Тактика участкового терапевта.

7. Противоэпидемические мероприятия в очаге.

Ответ

1. Сальмонеллез, гастроинтестинальная форма, обезвоживание 1-2-й степени.

2. Меню за последние 2-е суток до заболевания. Есть ли заболевание среди лиц, употреблявших те же пищевые продукты. Сведения о заболеваемости в детсаду.

3. ПТИ, дизентерия, холера, ботулизм.

4. Посев кала, мочи, крови, рвотных масс или промывных вод на патогенную и условно-патогенную кишечную флору. Кровь на РИГА с дизентерийным и сальмонеллезным диагностикумом.

5. Лечение: промывание желудка 2% раствором соды до отхождеиия чистых промывных вод. Патогенетическая терапия: в/венное введение полиионных растворов, предварительно подогретых до 38-40°С. («квартасоль», «трисоль», «ацесоль», «хлосоль», «лактасол»), в количествне 1000-1500 мл. После прекращения рвоты перейти на пероральную регидратацию (хлорид калия - 1,5 г, бикарбонат натрия - 2,5 г, глюкоза - 20 г на 1 л кипяченой воды). С целью дезинтоксикации можно ввести 5% раствор глюкозы. Для уменьшения перистальтики кишечника - индометацин по 25 мг 3 р./сут. 5 дней.

6. Промывание желудка 2% раствором соды. Госпитализация, посылка экстренного извещения в ГЦСЭН.

7. Выявление в очаге больных и бактерионосителей. Дезинфекция. Санпросвет работа. В квартире проводится заключительная дезинфекция. Наблюдение за контактными осуществляется в течение 7 дней: ежедневный опрос, осмотр, наблюдение за характером стула, термометрия. Однократному бактериологическому обследованию подлежат работники пищевых предприятий и лица к ним приравненные, дети, посещающие организованные коллективы.

ХОЛЕРА

Холера - острая антропонозная инфекционная болезнь с фекально- оральным механизмом передачи возбудителя, для которой типична массивная диарея с быстрым развитием обезвоживания. В связи с возможностью массового распространения относится к карантинным, опасным для человека болезням.

Коды по МКБ-10

А00. Холера.

А00.0. Холера, вызванная холерным вибрионом 01, биовар cholerae.

А00.1. Холера, вызванная холерным вибрионом 01, биовар eltor.

А00.9. Холера неуточнённая.

Классификация

Типичное течение:

Формы:

• легкая (соответствует I степени дегидратации -1-3% потери массы тела)

• средней тяжести (соответствует II степени дегидратации - 4-6% потери мас­сы тела)

• тяжелая (соответствует III степени дегидратации - 7-9% потери массы тела)

• крайне тяжелая (алгид - соответствует IV степени дегидратации - потеря жидкости 10% массы тела и более).

Атипичное течение:

Формы:

• стертая

• «сухая» холера

• молниеносная

• внбрионосительство