Стратегии копинг-поведения в профилактике и психотерапии зависимого поведения.

В мире существует довольно широкий спектр методик профилактики зависимостей. Однако преобладающими, научно обоснованными и наиболее эффективными считаются методики, использующие теорию социального научения А. Бандуры и копинг-поведения Р. Лазаруса. В современной России данный подход адаптировали Н.А. Сирота и В.М. Ялтонский в виде программы копинг-профилактики употребления наркотиков и других психоактивных веществ.

Копинг-поведением называют совладание со стрессом, умение выбирать и использовать наиболее эффективные способы коррекции собственного эмоционального состояния и действий в условиях психотравмирующего влияния среды.

Целью программы заявляется, во-первых, обучение подростков поведению, ведущему к здоровью (то есть здоровому образу жизни - ЗОЖ), во-вторых, уменьшение потребности в употреблении наркотиков и других психоактивных веществ за счет снижения числа лиц, имеющих факторы риска их употребления, в популяции подростков путем развития у них высокофункционального поведенческого копинг-стиля, направленного на психосоциальную адаптацию, социальную интеграцию, психическое и физическое здоровье.

Отметим тот факт, что анализируемая программа одной из своих целей справедливо и рационально, в соответствии с основами научных знаний и здравым смыслом ставит не категорический и однозначный отказ подростка от употребления наркотиков, но создание таких его психологических качеств, которые могут способствовать в формировании снижения потребности в употреблении психоактивных веществ. Задачами программы называются: 1) развитие и совершенствование использования активных копинг-стратегий путем обучения социальным навыкам, умения преодоления стресса и управления им; 2) развитие и совершенствование использования личностно-средовых копинг-ресурсов путем направленного формирования когнитивного компонента поведения и оценки; формирования позитивной Я-концепции и самоэффективности, повышения эффективности социально-поддерживающих сетей и восприятия социальной поддержки, развития эмпатии и аффилиации, интернального локуса контроля и других копинг-ресурсов, являющихся психологическими факторами резистентности к стрессу и адаптации.

С точки зрения большинства специалистов, участвующих в деятельности по профилактике зависимостей, наиболее важным и значимым является формирование у подростка жизненных навыков и стратегий преодоления жизненных проблем и психотравмирующих событий. К жизненным событиям обычно относят все значительные социальные изменения и неудачи, с которыми человек сталкивается в повседневной жизни. Иногда их определяют как психические травмы или стресс.

Психической травмой называется жизненное событие, затрагивающее значимые стороны существования человека и приводящее к глубоким психологическим переживаниям. Психическая травма как событие или ситуация стоит в ряду иных жизненных ситуаций.

Согласно классификации D. Magnusson, существует пять уровней определения ситуации.

1. Стимулы - отдельные объекты или действия.

2. Эпизоды - особые значимые события, имеющие причину и следствие.

3. Ситуации - физические, временные и психологические параметры, определяемые внешними условиями.

4. Окружение - обобщающее понятие, характеризующее типы ситуаций.

5. Среда - совокупность физических и социальных переменных внешнего мира.

К невротическим расстройствам и девиациям поведения могут приводить как эпизоды и ситуации, так и окружение и среда. Психотравмирующими они становятся не только в связи с масштабностью или катастрофичностью.

При анализе фактора психической травмы выделяются следующие ее характеристики:

• интенсивность;

• смысл;

• значимость и актуальность;

• патогенность;

• острота появления (внезапность);

• продолжительность;

• повторяемость;

• связь с преморбидными личностными особенностями.

По мнению Г.К. Ушакова, по интенсивности психических травм их нужно делить на следующие типы:

1. Массивные (катастрофические), внезапные, острые, неожиданные, потрясающие, одноплановые: а) сверхактуальные для личности; б) неактуальные для личности (например природные, общественные катастрофы, интактные для данного индивидуума).

2. Ситуационные острые (подострые), неожиданные, многопланово вовлекающие личность (связанные с утратой социального престижа, с ущербом для самоутверждения).

3. Пролонгированные ситуационные, трансформирующие условия многих лет жизни (ситуация лишения, ситуация изобилия - кумир семьи): а) осознаваемые и преодолимые; б) неосознаваемые и непреодолимые.

4. Пролонгированные ситуационные, приводящие к осознанной необходимости стойкого психического перенапряжения (истощающие): а) вызываемые самим содержанием ситуации; б) вызываемые чрезмерным уровнем притязаний личности при отсутствии объективных возможностей для достижения в обычном ритме деятельности.

В.Н. Мясищев делил психические травмы на объективно-значимые и условно-патогенные, подчеркивая тем самым семантическую роль события.

Под объективно-значимыми понимаются жизненные события (психические травмы), значимость которых можно считать высокой для подавляющего большинства людей: смерть близкого, развод, увольнение и прочее.

Условно-патогенными называют события, которые становятся психическими травмами, вызывающими переживания, в силу особенностей иерархии ценностей человека (к примеру потеря марки из коллекции филателиста).

Широко распространена в западной психиатрии шкала Holmes-Rahe, с помощью которой каждому жизненному событию приписывается строго определенный и неизменный, выраженный в баллах коэффициент. На основании суммы баллов предлагается судить о силе и интенсивности психического воздействия жизненных событий. Так, наивысшее количество баллов за травмирующее влияние приписывается смерти супруга (100 баллов). Далее следуют: развод (73 балла), разлука супругов (65), тюремное заключение (63), смерть родных (63), женитьба (50), примирение супругов (45), выход на пенсию (45). Авторы включили в шкалу стресса даже такие ситуации, как заклад или заем суммы денег. Причем если заклад или заем не превышает 10 тысяч долларов, то это дает 17 баллов по шкале стресса, а свыше 10 тысяч - 31 балл. На основании простого арифметического подсчета баллов предполагается, что можно в процентах априорно оценить риск возникновения невроза. Шкала Holmes-Rahe, несмотря на очевидную субъективность и недостоверность, до настоящего времени широко используется в научных исследованиях, затрагивающих проблемы неврозогенеза.

Актуальный конфликт, формирующийся на базе психической травмы, по мнению N. Peseschkian, складывается из жизненных событий и микротравм, роль которых выделяется этим автором особенно. К последним относятся, к примеру, такие, как непунктуальность, нечистоплотность, несправедливость, непорядочность, неверность участника коммуникативного процесса. Подобные микротравмы, действуя ежедневно и монотонно, способны вызвать и сформировать невротическую симптоматику. Таким образом, на первый план выдвигаются не столько значимость или интенсивность психотравмирующего воздействия, сколько повторяемость, однотипность и длительность микротравм, которые входят в противоречие с представлениями человека о "правильных качествах" партнера.

В условиях современной России особое значение приобретает так называемое посттравматическое стрессовое расстройство. Оно возникает как отставленная или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию исключительно угрожающего или катастрофического характера, выходящую за рамки обыденных житейских ситуаций, которая способна вызвать дистресс практически у любого человека. Вначале к таким событиям были отнесены лишь военные действия (война в Афганистане, контртеррористическая операция в Чечне). Однако вскоре жизнь предоставила ученым широкое поле для изучения явления, которое перестало быть эксквизитным.

Посттравматическое стрессовое расстройство, как правило, обусловливается следующими факторами:

• военными действиями;

• природными и искусственными катастрофами;

• террористическими актами (в том числе взятием в заложники);

• службой в армии;

• отбыванием заключения в местах лишения свободы;

• насилием и пытками;

• угрозой физического или психического насилия.

Типичными признаками психического расстройства у участников перечисленных трагических событий являются эпизоды повторного переживания психической травмы в виде навязчивых воспоминаний (реминисценций), кошмарных сновидений, отчуждение от других людей, утрата интереса к жизни и эмоциональная притупленность, уклонение от деятельности и ситуаций, напоминающих о трагическом событии. Подобное психическое состояние нередко провоцирует иные аномальные формы поведения, ведет к аддикциям, желанию отстраниться от реальности, уйти в мир фантазий и грез с помощью наркотических веществ или алкоголя.

Распространенность посттравматического стрессового расстройства в настоящее время в условиях России уступает социально-стрессовым расстройствам в широком понимании данного термина. Естественно, что количество лиц, подвергавшихся прямому физическому и психическому насилию или участвовавших в боевых действиях, несравнимо с числом тех, кто испытывает так называемый "стресс повседневной жизни" и находится в сложных жизненных ситуациях, не в последнюю очередь обусловленных макросоциальными факторами.

По данным некоторых отечественных психиатров, количество сограждан, нуждающихся в лечебно-консультативной помощи психиатра, психолога или психотерапевта, исчисляется десятками миллионов (Т.Б. Дмитриева). Считается, что наиболее часты среди социально-стрессовых расстройств: невротические и психосоматические нарушения, делинквентные и аддиктивные формы аномального поведения, донозологические психические расстройства психической адаптации.

Ю.А. Александровским на примере российской действительности описаны характеристики группы социально-стрессовых расстройств, определяемой складывающейся психогенно-актуальной для большого числа людей социально-экономической и политической ситуацией. Их суть заключена в том, что складывающая в постсоциалистическом обществе социально-психологическая ситуация приводит к ломке общественного сознания и смене жизненных ориентиров десятков миллионов людей. Развивающиеся вследствие этого массовые проявления состояний психоэмоционального перенапряжения и психической дезадаптации, по существу, являются коллективной психической травмой, естественной "экспериментальной моделью" социальных стрессовых расстройств.

По мнению Ю.А. Александровского, основными причинами и условиями возникновения социально-стрессовых расстройств являются:

• макросоциальные общегрупповые психогении, изменяющие стереотип жизнедеятельности больших контингентов населения;

• социально-стрессовые обстоятельства, носящие хронический, растянутый по времени характер;

• их динамика непосредственно определяет компенсацию и декомпенсацию невротических нарушений;

• коренное изменение общественных отношений, выходящее за рамки обычного опыта;

• смена системы культуральных, идеологических, моральных, религиозных представлений, норм и ценностей, остававшихся неизменными на протяжении жизни прежних поколений;

• изменение социальных связей и жизненных планов;

• нестабильность и неопределенность жизненного положения;

• ухудшение соматического здоровья;

• усиление декомпенсации невротических и патохарактерологических нарушений под воздействием биогенного воздействия вредных экологических факторов.

В современных условиях психика многих людей (в первую очередь подростков) оказывается недостаточно пластичной для быстрого и адекватного приспособления к стремительно меняющимся условиям жизни, что приводит к развитию разнообразных поведенческих девиаций, связанных с кризисом идентичности.

Б.С. Положий выделяет четыре варианта кризиса идентичности, проявляющегося как на донозологическом, так и на нозологическом уровне: аномический, диссоциальный, негативистический и магический.

Под аномическим вариантом кризиса идентичности понимается поведение людей, характеризующееся утратой жизненного тонуса, прежних интересов, снижением активности и целеустремленности, своеобразной аутизацией, доминированием тревожно-депрессивного фона настроения, неверием в собственные силы, ощущением своей малозначимости, неспособности противостоять коллизиям судьбы.

Диссоциальный вариант кризиса идентичности выражается такими свойствами, как стремление к агрессивному поведению по отношению к лицам, высказывающим не совпадающую с их точку зрения, абсолютная нетерпимость к окружающим, доминирование угрюмо-злобного аффекта, сочетающееся с легкой внушаемостью.

Негативистический вариант кризиса идентичности проявляется, в первую очередь, упрямством, нарочитым недовольством всем и вся, скептически-пессимистической оценкой происходящего, уклонением от любой активности по декларируемой причине безрезультатности какой-либо деятельности.

В магический вариант кризиса идентичности входят такие поведенческие проявления, как бурный всплеск интереса ко всему необъяснимому, иррациональному, мистическому, переключение всей деятельности (даже в ущерб себе и близким) на активность в сфере поиска истины, разгадки тайн бытия.

В плане формирования зависимостей стресс или психическая травма выступают в качестве провоцирующего фактора, тогда как основой данного девиантного поведения является личность, не получившая в процессе воспитания навыков совладания со стрессом. Жизненными навыками называют те личные, межличностные и физические навыки, которые позволяют людям контролировать свою жизнь, развивать умение жить в обществе и вносить изменения в окружающую среду. Под преодолением имеют в виду познавательные и физические навыки и ресурсы, имеющиеся у индивидуумов и используемые ими для разрешения проблем и преодоления стрессов и трудностей повседневного существования или жизненных событий, вызывающих стресс.

Известно, что люди стараются справляться со своими проблемами тремя основными путями: пытаясь либо изменить свое восприятие проблемы, либо изменить ситуацию, породившую ее, либо справиться со стрессом, который эта проблема порождает. У человека, более склонного к зависимому поведению, ни одна из перечисленных адекватных стратегий не осуществляется.

В качестве эффективной и адекватной методики профилактики и коррекции зависимого поведения в виде алкогольной или наркотической аддикции применяется разработанный нами (В.Д. Менделевич) антиципационный тренинг.