Часть II. Типовые патологические процессы

ных кофакторов свертывания, не обладающих ферментативной активностью (Villa и Va).

Активированный протеин С способен уси­ливать локальную фибринолитическую ак­тивность. Этот эффект может иметь место из-за локального разрушения протеином С ингибито­ра активатора плазминогена, который высвобож­дается из лизосом поврежденных эндотелиоци-тов и других тканевых структур. В целом соче­тание действия антитромбина III и системы про­теинов С и S в норме предотвращает распростра­нение свертывания на неповрежденную часть со­суда. При развитии венозного тромбоза этот ме­ханизм не «срабатывает».

Принципиальная схема механизма тромбооб-разования в венах представлена на рис. 47.

8.5.3. Клинические парадигмы артериального тромбоза

Типичными проявлениями артериального тромбоза являются тромботическая тромбо-ци-топеническая пурпура (ТТП) и гемолитико-уре-мический синдром (ГУС).

Клиническая картина ТТП складывается из тромбоцитопении, гемолитической анемии и флуктуирующих признаков ишемии, со­четающихся с расстройствами нервной системы. Большинство этих синдромов характерно и для ГУС, отличающегося от ТТП наличием призна­ков острой почечной недостаточности и отсут­ствием неврологической симптоматики. Тромбо-тические массы, состоящие из тромбоцитов и небольших количеств фибрина, разбросаны при ТТП по всей артериокапиллярной системе, вы­зывая при этом характерную интермиттирующую симптоматику и признаки ишемии в самых раз­личных органах.

При ГУС внутрисосудистая агрегация тром­боцитов с усиленным фибриногенезом почти ис­ключительно ограничена бассейном почечных сосудов. В обеих ситуациях (и при ТТП, и при ГУС) степень внутрисосудистой агрегации кор­релирует с уровнем тромбоцитопении. У боль­ных ТТП количество тромбоцитов ниже, чем у больных ГУС.

Наряду с тромбоцитопенией для большинства больных ТТП и ГУС характерна фрагментация эритроцитов, вызванная затруднением движения их по частично тромбированным артериолам и капиллярам. Часто развиваются симптомы мик-

роангиопатической гемолитической анемии с характерной морфологической картиной шизо-цитоза («обрезанная» форма эритроцитов), выявляющейся в мазках периферической кро­ви.

8.5.4. Клинические парадигмы венозного тромбоза

Клиническим вариантом венозного тромбоза являются синдром диссеминированного внутри-сосудистого свертывания крови (ДВС), а также врожденный дефицит антитромбина III, протеи­нов С и S.

Синдром диссеминированного внутрисосу-дистого свертывания крови (ДВС-синдром). В основе ДВС-синдрома лежит избыточная акти­вация либо «внешнего», либо «внутреннего» пути свертывания крови. Наиболее частой причиной синдрома является септицемия, сопровождающа­яся деструкцией клеток крови и прежде всего нейтрофилов, а также обширные некрозы тка­ней после травм и хирургических вмешательств. В обеих ситуациях имеет место преимущест­венная активация «внешнего» каскада свер­тывания крови, заканчивающаяся рекуррентным венозным тромбоэмболизмом.

Описаны четыре стадии развития ДВС-синд­рома: 1) гиперкоагуляция (вследствие активации контактных факторов гемостаза или появления в кровотоке активированного тканевого тромбоп-ластина); 2) нарастающая коагулопатия потреб­ления (в связи с усиленным расходом факторов свертывающей системы на генерацию фибрина, а тромбоцитов - на агрегацию); 3) гипокоагуля-ция (в связи с истощением запасов фибриногена и нередко развивающегося гиперфибринолиза); 4) восстановление (на фоне постепенной норма­лизации процесса гемокоагуляции).

Дефицит антитромбина III. Врожденный дефицит встречается редко, больные являются гетерозиготами по аномальному локусу аутосом-ноструктурного гена. Дефицит антитромбина III у гомозигот неизвестен (вероятно, из-за несов­местимости с жизнью). Заболевание характери­зуется повторными эпизодами венозных (реже артериальных) тромбов с массовыми окклюзия-ми.

Дефицит протеинов С и S. Описаны как ге-теро-, так и гомозиготные формы заболевания. Встречаются у новорожденных детей с purpura