- •Гоу впо белгородский государственный университет
- •© В.А.Руженков, 2009
- •Оглавление
- •Введение
- •Тема № 1 определение и модели биоэтики. Вопросы для обсуждения
- •1.5.2. Модель сакрального типа
- •1.5.3. Модель коллегиального типа
- •1.5.4. Модель контрактного типа
- •1.1. Определение и сфера деятельности биоэтики
- •Модели биоэтики
- •1.2. Модель Гиппократа и принцип «не навреди»
- •2.2. Модель Парацельса и принцип «делай добро» (благо)
- •2.3. Деонтологическая модель и принцип «соблюдения долга»
- •2.4. Биоэтика и принцип уважения прав и достоинства человека
- •2.4.1. Правило справедливости в современной биоэтике
- •2.4.2. Правило конфиденциальности в современной биоэтике
- •2.4.3. Правило правдивости в современной биоэтике
- •1. 5. Модели моральной медицины в современном обществе
- •1.5.1. Модель технического типа
- •1.5.2. Модель сакрального типа
- •1.5.3. Модель коллегиального типа
- •1.5.4. Модель контрактного типа
- •2.2. Комитеты по биоэтике. Задачи и сфера компетентности. Членство в комитете.
- •2.3. Принцип информированного согласия
- •2.4. Взаимоотношения с коллегами с позиций современной биоэтики
- •Тема 3 этические аспекты репродукции человека
- •3.1. Биологический и моральный статус человеческого плода
- •3.2. Искусственное прерывание беременности: история вопроса.
- •Взгляды на аборт католической церкви
- •Взгляды на аборт в православном богословии
- •Взгляды на аборт в протестантской церкви
- •Взгляды на аборт в исламе
- •Взгляды на аборт буддизма
- •Взгляды на аборт иудаизма
- •4.2. Исследования на эмбрионах
- •4.3. Суррогатное материнство и новые репродуктивные технологии
- •4.4. Перспектива клонирования человека
- •4.5. Задачи, стоящие перед клонированием, или аргументы «за»
- •4.6. Возражения против клонирования
- •Тема 5 смерть и эвтаназия как моральные проблемы Вопросы для обсуждения
- •5.1. Психология умирания
- •5.2. Терминальный больной
- •5.3. Эвтаназия
- •5.4. Основные этические аргументы в пользу эвтаназии Аргумент, связанный с принципом автономии пациента
- •Аргументы из области сострадания и милосердия
- •Качество жизни как аргумент в пользу отказа от эвтаназии
- •Право быть альтруистом
- •5.5. Основные этические аргументы против эвтаназии Аргумент «святости жизни»
- •Несоответствующее лечение как слабое звено помощи больному
- •Недопустимость ухудшения отношения медиков к пациентам, риск злоупотреблений со стороны персонала
- •Движение по «наклонной плоскости»
- •Возможность диагностической и прогностической ошибки. Возможность появления новых медикаментов и способов лечения.
- •Где официально разрешена эвтаназия?
- •Отношение церкви к эвтаназии
- •5.6. Этические проблемы суицида
- •Биоэтические и правовые условия
- •Производства трансплантации
- •Вопросы для обсуждения
- •6.1. Правовые предпосылки трансплантации
- •6.2. Пределы допустимости трансплантации
- •6.3. Пригодность реципиента по состоянию здоровья
- •6.4. Согласие реципиента на трансплантацию и формальное выражение этого согласия
- •6.5. Пригодность донора по состоянию здоровья
- •6.6. Согласие донора на изъятие трансплантанта ex vivo
- •6.7. Согласие донора на изъятие трансплантанта ex mortuo
- •6.8. Компенсация за донорства трансплантанта
- •6.9. Условия изъятия органа ex mortuo
- •6.10. Определение момента смерти
- •6.11. Начало реанимации
- •6.12. Прекращение реанимации
- •6.13. Применение методов реанимация на организме умершего для сохранения трансплантанта
- •6.14. Трансплантация эмбриональных тканей (тэт)
- •7.2. «Спидофобия» и требования медицинской этики. Психологические аспекты спиДа
- •7.3. Тестирование на вич и уважение автономии пациента
- •7.4. Спид как ятрогения
- •7.5. Спид и профессиональный риск медицинских работников
- •7.6. Профилактика вич-инфицирования: этические проблемы
- •8.2. Правовые вопросы оказания психиатрической помощи
- •8.3. Принципы оказания психиатрической помощи
- •Статья 7. Представительство граждан, которым оказывается психиатрическая помощь
- •Статья 11. Согласие на лечение
- •Статья 12. Отказ от лечения
- •Статья 13. Принудительные меры медицинского характера
- •Статья 18. Учреждения и лица, оказывающие психиатрическую помощь
- •Статья 19. Право на деятельность по оказанию психиатрической помощи
- •Статья 20. Права и обязанности медицинских работников и иных специалистов при оказании психиатрической помощи
- •8.5. Порядок оказания некоторых видов психиатрической помощи Статья 23. Психиатрическое освидетельствование
- •Статья 24. Психиатрическое освидетельствование лица без его согласия или без согласия его законного представителя
- •Статья 26. Виды амбулаторной психиатрической помощи
- •Статья 28. Основания для госпитализации в психиатрический стационар
- •Статья 29. Основания для госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке
- •Тема № 9 взаимоотношения медицинских работников
- •10.2 Влияние специфики медицинской деятельности на появление симптомов сэв
- •10.3 Основные симптомы эмоционального выгорания:
- •10.4 Влияние эв на профессиональную позицию и личность врача
- •10.5 Варианты диагностики и самодиагностики сэв
- •А. На следующие ниже положения ответь «да» или «нет.
- •Б. В следующих ниже позициях выберите ответ, который наиболее точно характеризует ситуацию:
- •Тема 11
- •11.1.2 Диагностические ошибки
- •11.1.3 Ошибки в выборе метода и проведении лечения
- •11.1.4 Ошибки в организации медицинской помощи
- •11.1.5 Ошибки при ведении медицинской документации
- •11.2 Несчастные случаи в медицинской практике
- •Заключение
- •Задачи тестового контроля Список рекомендованной литературы
7.6. Профилактика вич-инфицирования: этические проблемы
Массовое заражение вирусом иммунодефицита — реальная угроза национальному бюджету. В индустриальных странах, например, лечение одного инфицированного ВИЧ обходится в 50-100тыс. долларов в год, отечественные схемы лечения также достигают стоимости 10 тыс. долларов. Безусловно, проведение целевых профилактических компаний по предупреждению распространения ВИЧ должно стать приоритетной задачей российского здравоохранения.
Одной из первых профилактических программ по обмена игл провела в 1984 году в Амстердаме организация самопомощи для потребителей инъекционных наркотиков «Junkiebonden». Это было реакцией на отказ аптекарей продавать наркоманам шприцы. Наряду с несомненной эпидемиологической целесообразностью данной программы, в ней присутствовал также и антидискриминационный аспект. С 1986 года подобные проекты стали осуществляться в других странах Европы, в США, Канаде, Австралии. По имеющимся данным, обмен шприцев способствует и снижению на 73 процента поведенческого риска. В городах, где такой обмен проводится, количество инфицированных сокращается на 5,8 процента в год (где не проводится — возрастает на 5,9 процента). В процессе шести исследований, инициированных правительством США, было установлено: обмен шприцев не приводит ни к росту числа инъекционных наркоманов, ни к увеличению потребления наркотиков.
Важны также системы как профилактики наркотической зависимости, так и реабилитации при ее наличии. Во многих странах для лечения зависимых от опиатов людей используются метадон, бупренорфин, орлаам. Начиная с 1963 году метадона гидрохлорид назначается для стабилизации соматического состояния потребителей героина. Сегодня уже накоплен солидный опыт, свидетельствующий, что поддерживающая метадоновая терапия - наиболее доступный метод, позволяющий снизить как уровень инъекционного употребления наркотиков, так и риск заражения ВИЧ. В частности, два когортных исследования, проведенных в Филадельфии (выборка — 255 героиновых наркоманов), выявили, что спустя 3 года случаи инфицирования ВИЧ среди тех, кто не получал метадон, почти удвоились. У участников программы заместительной терапии они возросли лишь на 5 процентов (причем, только за счет прекративших лечение). Метадоновая терапия помогает также ограничить опасную практику совместного использования шприцев. Однако в нашей стране метадоновая терапия запрещена.
Широко известной стала программа «Harm Reduction» («Снижение Вреда»), направленная на предупреждение развития у наркоманов ВИЧ/СПИДа, гепатитов В, С, туберкулеза, заболеваний, передающихся половым путем. К ее методам относятся лечение наркозависимости с помощью заместительных препаратов, обмен инъекционного инструментария, аутрич («outreach») или работа на улицах, консультации и тестирование на ВИЧ потребителей наркотиков, организация семинаров, так называемых фокусных групп. Проекты обмена шприцев в сочетании с программами профилактики и реабилитации позволяют стабилизировать уровень заражений ВИЧ. Например, в Австралии уже на протяжении многих лет инфицированность не превышает 3-х процентов. В Эдинбурге (Шотландия), где программы по обмену игл и заместительная терапия были запрещены, распространение ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков в середине 80-х достигало 50 процентов, тогда как в Глазго, находящемся в пятидесяти милях, не превышало, благодаря этим программам, 5 процентов. Накопленный в США опыт (36 проектов) показывает: такая форма работы приводит к снижению инъекционного и неинъекционного потребления наркотиков, прекращению или сокращению использования совместного инструментария, более частой стерилизации игл, применению презервативов и практике безопасного секса, стимулирует обращения в медицинские центры. Сам метод «outreach», использующий принцип «равные обучают равных», представляет собой технологию, когда прошедшие особый образовательный курс добровольцы или бывшие наркоманы посещают места, где происходит продажа, приготовление, употребление наркотических средств. Целью является установление прямых контактов, изучение особенностей поведения потребителей инъекционных наркотиков, консультирование, распространение информационных брошюр, листовок. Это некоторое связующее звено между труднодоступной популяцией потребителей инъекционных наркотиков и медицинскими, социальными службами, которые зачастую не в состоянии поддерживать с ними стабильные отношения.
В России первый крупномасштабный проект «outreach» начали осуществлять в 1997 году в Москве «Врачи без границ» (Голландская секция). Сегодня такие проекты реализуются в Казани, Балаково, Вологде, Пскове, Нижнем Новгороде, других городах. На основе оценки ситуации в РФ, предусмотрены создание образовательных программ по специальной методике предупреждения передачи ВИЧ для российских врачей, работников правительственных структур и неправительственных организаций; разработка и внедрение программ профилактики среди потребителей инъекционных наркотиков в регионах РФ; предложены процедуры обеспечения политической поддержки инициативы на правительственном уровне. Подготовка врачей предполагает развитие навыков работы с группами риска; взаимодействие с бывшими потребителями инъекционных наркотиков и наркозависимыми пациентами; проведение экспресс-оценки ситуации в конкретном регионе для определения масштабов, характера использования наркотических веществ (особенно инъекционных) и связанного с этим рискованного поведения; разработку эффективного плана действий по предупреждению передачи ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков. Была организована в России и систему обучения, с января 1997 такое обучение прошли несколько сотен специалистов из разных регионов РФ. Однако нужно сказать, что для успешного внедрения таких программ в жизнь многое предстоит сделать, причем в том числе по преодолению стереотипов массового сознания, стигматизирующих как собственно ВИЧ-инфицированных, так и наркоманов, об особом отечественном подходе к которым мы ранее писали.
И еще один аспект вопроса должен быть рассмотрен: катастрофический рост числа ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом, в учреждениях уголовно-исполнительной системы (УИС). Рост связан не только с тем, что эпидемия получает все большее распространение в нашем обществе в целом, но и с особенностями национальной карательной политики. Действующее законодательство длительно относило употребление наркотиков к уголовно наказуемым деяниям, а потому, как мы тоже отмечали выше, национальным способом борьбы с наркоманией и ВИЧ фактически была изоляция наркоманов в стенах пенитенциарных учреждений.
Сейчас, с введением нового Уголовного Кодекса, ситуация изменилась, но последствия практики прошлых лет сохраняются. Кроме того, разрастается сама эпидемия СПИДа, и если ранее лидировали обе столицы, наш анклав на западе - Калининградская область, некоторые богатые и криминализованные региона – Иркутская область, Красноярский край, то сейчас понемногу присоединяется к этому и российская глубинка. Ещё пару лет назад каждый случай ВИЧ в провинции был шокирующим событием, а сегодня норма. Система российской пенитенциарной медицины не была готова к подобному развитию ситуации, и в том не вина её, а беда. Вина лежит, в первую очередь, на наших законодателях, руководителях органов здравоохранения, определяющих государственную политику по отношению к инфицированным ВИЧ. Будучи осужденными, они должны содержаться, согласно новому Уголовно-исполнительному кодексу, в «специальных лечебно-исправительных учреждениях», а подследственные - в отдельных камерах следственных изоляторов. Существующие реалии российской жизни таковы, что санитарная грамотность населения низка и это порождает первобытный страх перед СПИДом. После принятия нового Уголовно-исполнительного кодекса прошло несколько лет, но лечебно-исправительных учреждений для инфицированных ВИЧ как не было, так и нет. Попытки их создания вызывают резкие протесты руководства регионов, все главы субъектов Российской Федерации категорически отказались размещать на своей территории специализированные лечебно-исправительные учреждения. Поэтому инфицированные ВИЧ содержатся, в изолированных участках колоний или отдельных камерах следственных изоляторов. Разумеется, в такой ситуации нет речи о соблюдении врачебной тайны, эти осужденные становятся в тюрьме изгоями. Вместе с тем, находясь в изоляторе, они определенным образом спекулируют на своем диагнозе - требуют льгот, привилегий, создавая невыносимые условия для работы персонала.
Если добавить к этому распространенный в криминальной среде татуаж, представляющий реальную угрозу заражения вирусом иммунодефицита тех, кто не употребляет наркотики, не имеет гомосексуальных контактов, если вспомнить об общем количестве находящихся в местах лишения свободы россиян, о том, что угроза ВИЧ-инфицирования реальна в связи с переливанием крови, а любой, имеющий хоть малейшее отношение к службе крови, знает, что в большинстве своем донорами становятся люди, которым не хватает денег на хлеб или водку и это часто бывшие клиенты пенитенциарных учреждений … итак, очевидно, что число связанных со СПИДом проблем много выше, чем кажется на первый взгляд, и отмахнуться от них не удастся никому. Поэтому только реальная, взвешенная, ответственная и основанная на этических принципах позиция может обеспечить хотя бы относительный успех в работе по профилактике «чумы ХХ века».
ТЕМА № 8
БИОЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ
ОКАЗАНИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
Вопросы для обсуждения
-
Биоэтика и психиатрия.
-
Правовые вопросы оказания психиатрической помощи.
-
Принципы оказания психиатрической помощи.
-
Виды психиатрической помощи и порядок ее оказания.
-
Порядок оказания некоторых видов психиатрической помощи.
8.1. Биоэтика и психиатрия
«Помешанные не преступники, а больные»
(Ф. Пинель, 1801)
«Все люди рождаются свободными и равными в своем достоинстве и правах». (Всеобщая декларация прав человека, 1949). Возникшая около 20 лет назад биоэтика явилась ответом на так называемые «проблемные ситуации» в современной клинической практике — эвтаназию, искусственное оплодотворение, пересадку жизненно важных органов и др. Принципиальная новизна «проблемных ситуаций» заключается в следующем:
1. Они связаны с теми направлениями медико-биологической науки и практики, где врачи и ученые манипулируют процессами рождения и умирания.
2. В рамках «проблемных ситуаций» некоторые классические этические стандарты врачевания обнаружили очевидную недостаточность. Поиск выходов из «проблемных ситуаций» — это нечто большее, чем просто моральный выбор того или другого конкретного врача, это — человечество перед выбором. Для многих людей «проблемные ситуации» означают открытый характер самого идеала гуманности.
3. Широкое обсуждение «проблемных ситуаций» в современном обществе стало манифестацией идеологии защиты прав человека в медицине. В связи с последним обстоятельством некоторые основополагающие проблемы биоэтики оказались исключительно близки по содержанию морально-этическим дилеммам, возникающим при оказании психиатрической помощи. Более того, традиция их осмысления и опыт их решения в истории психиатрии во многом предвосхищают современную биоэтику.
Дилемма патерналистского и непатерналистского подходов в современной медицине является «сквозной» для всей биоэтики. Патерналистская модель взаимоотношений врача и пациента основывается на нескольких предпосылках: а) в условиях врачевания здоровье и жизнь человека являются безусловно приоритетными ценностями; б) этическая позиция врача однозначно выражается древней максимой «Salus aegroti — suprema lex» («Благо больного — высший закон»); в) характер моральных взаимоотношений здесь заведомо асимметричен — всю (или почти всю) полноту ответственности за принятие клинических решений врач берет на себя. Напротив, непатерналистская модель взаимоотношений врача и пациента исходит из приоритета моральной автономии пациента, в силу чего ключевой категорией такого подхода становится категория прав пациента. В условиях сегодняшней «атаки» на медицинский патернализм необходимо подчеркнуть, что последний есть определенная концепция врачебного гуманизма. Отношение к больному с этической позиции милосердия, заботы, опеки, покровительства, снисходительности морально оправданно, если больной персонифицирует страдание, беспомощность, заведомую стесненность свободы жизнедеятельности.
Патерналистское начало сыграло чрезвычайно важную роль в истории психиатрии. С утверждением патерналистских взаимоотношений врача и психически больного связано, во-первых, самоопределение психиатрии как самостоятельной медицинской дисциплины, а во-вторых, формирование отношения общества к «помешанным» как к больным людям. До этого отношение к ним в западноевропейских странах было по преимуществу полицейским. Приведем хотя бы один пример. В 80-е гг. XVIII в. в Лондоне была снижена до 1 пенса плата за посещение Бедлама (где можно было видеть прикованных к стенам совершенно голых больных на соломе), что сразу же вызвало приток публики. Отношение к помешанным как к больным людям начинает устанавливаться почти одновременно во Франции и Англии — в самом конце XVIII в.
Главная заслуга того, что «сумасшедшие были подняты до достоинства больных», принадлежит французскому врачу Филиппу Пинелю, который в 1793 г. снял цепи с больных в парижской государственной больнице Бисетр. Его реформа психиатрии сразу же оказалась апофеозом врачебного патернализма. Пинель сравнивает своих пациентов с детьми, а созданный им тип психиатрической больницы — с семьей. Совет Пинеля врачам — жить среди больных — в последующем был исполнен многими психиатрами, в том числе и в России. Патернализм Пинеля — это нечто большее, чем просто этическая позиция, в патернализме суть его терапевтического метода, так называемого «нравственного лечения», в применении которого исключительная роль принадлежит врачу — его нравственному и физическому превосходству. Именно врач — носитель норм благоразумного поведения и «главный архитектор» всего больничного порядка, подчиняясь которому, соблюдая который пациенты обретают навыки, стандарты «нормального поведения». Пинель советует разные средства (заботу, покровительство, ласку, снисходительность, кротость, назидательность, взыскательность, увещевания, шутливость, «гордое и смелое поведение» врача или смотрителя и т. д.) — лишь бы добиться цели: покорить больного, завоевать его доверие. Пинель своих пациентов «учит свободе» и даже «принуждает к свободе». Идея «принуждения к свободе» трансформируется у него в допустимость в отношении некоторых больных (кто «одержим слепой яростью») разумных мер стеснения при помощи «камзола» (смирительной рубашки) и временной изоляции.
Спустя 50 лет английский врач Джон Конолли углубляет собственно этический аспект врачебного метода Пинеля и предлагает исключить в отношении душевнобольных любые меры стеснения. Спор вокруг предложенной Конолли системы «No restraint» («Никакого стеснения») стал общеевропейским, а английская фраза «No restraint» стала интернациональной. Этот исторический спор оказался глубоко символичным, однако сама доктрина врачебного патернализма им никак не была затронута. Более того, патерналистская модель психиатрической помощи преобладала во всем мире вплоть до середины XX в.
Предвестником кризиса врачебного патернализма в психиатрии в западных странах стал кризис психиатрических больниц, начавшийся в 50-е гг. XX в. В 1955 г. комитет экспертов ВОЗ высказался о необходимости расширения лечения психических больных без изоляции от общества. В 60—70-е гг. в психиатрии США активно проводится новая политика — политика деинституциализации психических больных (которую называют «10-летней атакой на психиатрические больницы»). Основная причина заключалась в широком применении к тому времени для лечения психозов психотропных средств, в результате чего в психиатрических больницах стали скапливаться больные, которых в силу сложившихся традиций не выписывали из больницы, но которые, по сути дела, уже не нуждались в стационарном лечении. Старые психиатрические больницы критиковались за их огромные размеры, за удаленность от места постоянного проживания большинства пациентов, но в особенности за общую направленность деятельности, ориентированной больше на призрение и опеку, чем на реабилитацию больных.
Здесь следует обратить внимание на давно известный в медицине феномен госпитализма. Восходящее к Пинелю представление о помещении в больницу как безусловном благе для душевнобольных обернулось для многих из них многолетним (а то и пожизненным) пребыванием в больничных условиях. Проницательные врачи-клиницисты давно отмечали негативные стороны госпитализма: утрату социальной активности, разрыв социальных (в особенности — семейных) связей, эмоциональную изоляцию, хронизацию патологии и т. д.
Налицо парадокс. В свое время Пинель видел в содержании помешанных на цепи причину многих болезненных проявлений у них и противопоставил такому варварскому отношению к больным содержание и лечение их в больнице, причем определенный им и его последователями внутренний больничный порядок во многом существует и поныне. Теперь же в связи с феноменом госпитализма причину болезненных симптомов у немалой части пациентов стали усматривать в условиях их содержания в больницах и в длительных сроках лечения. Характерный итог шизофренического процесса (специфический «дефицит или дефект личности») некоторые авторы стали объяснять как «больничный артефакт», т. е. как проявление госпитализма. С нашей точки зрения, последнее суждение — это всего лишь метафора, подчеркивающая, однако, важность феномена госпитализма и с точки зрения этики. Концепция врачебного гуманизма, основывающаяся на фетишистском отношении к больничной помощи пациенту и ограниченная одним лишь принципом «нестеснения», в конце концов, обнаруживает свою этическую уязвимость.
В то же время сделанный вывод из истории антигоспитального движения отражает лишь одну сторону истины. В США широкомасштабное, в рамках всей страны, движение за психиатрию «без больничной койки» привело к массовому закрытию государственных психиатрических больниц. Одновременно повсеместно создавались «Общественные центры психического здоровья», ориентированные в основном на психопрофилактику, амбулаторную помощь и краткосрочную госпитализацию. Это имело немало негативных социальных последствий. За счет душевнобольных резко выросло число бездомных и бродяг (например, сотрудников библиотеки конгресса США были вынуждены снабдить «инструкцией» — как обращаться с такими лицами). Акцент на краткосрочной госпитализации имел следствием рост случаев регоспитализаций. Основное негативное следствие политики деинституциализации заключалось в том, что новая система психиатрической помощи оказалась неспособной обеспечить квалифицированной медицинской помощью наиболее тяжелый контингент больных. В последние годы в США получили развитие различные формы психиатрической помощи — частичной госпитализации, психиатрическое обслуживание в больницах общего типа и т. д. В контексте этой эволюции некоторый возврат к идее больничной психиатрии (реинституциализация) нам представляется показательным — тем самым патерналистская этическая доктрина в психиатрии в определенном смысле устояла.
Одновременно в 60-е гг. в Европе, а затем и в Америке вокруг психиатрии развертывались, может быть, еще более драматические события, тоже по-своему предвосхитившие некоторые сюжеты и концепции биоэтики. Речь идет о движениях антипсихиатров, утверждавших:
-
Что «психических болезней» нет (а есть «микросоциальные кризисные ситуации»);
-
Что психиатрический диагноз (в основном имелся в виду диагноз шизофрении) — это «социальный ярлык», а также «оргазм врача-психиатра»;
-
Что психически больных нет, но есть всего лишь «анормальные индивиды», которых общество с помощью психиатров изолирует;
-
Что психиатрия — не наука, а психиатры — не врачи, а «полицейские в белых халатах».
Знакомые уже нам антигоспитальные мотивы, приобретают у антипсихиатров гротескный характер. С их точки зрения, вся практика деятельности врачей-психиатров имеет целью «отторжение», «изоляцию», «репрессии», «дискредитацию» некоторых членов социальной группы в качестве «сумасшедшего». Отсюда следует практическая программа антипсихиатров: устранение любых «иерархически-репрессивных» черт жизни больничных отделений, обучение персонала «новым ролям», обучение «больных» новому пониманию «своего кризиса». Реальные антипсихиатрические эксперименты (в Великобритании, ФРГ и других странах) прежде всего разрушали институциональный порядок психиатрических больниц, отменяли использование психотропных седативных средств. Некоторые антипсихиатры не считали необходимым препятствовать человеку даже в его стремлении к самоубийству.
Социальный контекст антипсихиатрии оказался очень близок антипатерналистской идеологии, окончательно оформившейся уже в рамках биоэтики спустя десятилетие после возникновения антипсихиатрии 60-х гг. Антипсихиатры отворяли (в буквальном и переносном смысле) запоры на дверях и окнах психиатрических больниц, распахивали их закрытые внутренние пространства, обличали «больничный порядок» как некий абсолютный мир отчуждения.
Идеологи антипсихиатрии называли это движение «третьей революцией в психиатрии», считая первой — движение против «процессов ведьм» в XVI—XVII вв., а второй — «реформу Пинеля». В конечном счете, такая оценка оказалась явно завышенной. С нашей точки зрения, антигоспитальные и антипсихиатрические движения стали предтечей действительно революционных изменений в психиатрии в 70—80-е гг., когда социальный контекст оказания психиатрической помощи стал в основном определяться идеей защиты гражданских прав душевнобольных.
Правозащитная идеология начинает оказывать значительное воздействие на психиатрию на рубеже 70-х гг. К тому времени уже добились очевидных успехов в борьбе за свои гражданские права представители национальных меньшинств, инвалидов, феминистских движений и т. п. Особенно это характерно для психиатрии США, где уже в начале 70-х гг. суды стали своеобразными форумами отстаивания, защиты гражданских прав лиц с психическими расстройствами. Волна правозащитного движения в американской психиатрии слилась с антигоспитальным движением. Эти события разворачивались на фоне биоэтических дискуссий, обнаживших родство этических дилемм в психиатрии с современными этико-гуманистическими проблемами медицины в целом.
В 1972 г. Американская больничная ассоциация принимает первый в мире «Билль о правах пациента», который начинается словами: «Пациент имеет право на: 1. Внимательное и уважительное отношение при получении медицинской помощи...» Аналогичное начало в международном документе, содержащем «минимальные этические нормы» в психиатрии (подготовленном одной из комиссий по правам человека ООН)»: «Ко всем лицам, страдающим психическим заболеванием, следует относиться гуманно и с уважением к достоинству человеческой личности». Российский закон «О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании» также утверждает: «Всем лицам, страдающим психическими расстройствами, гарантируются: уважительное и гуманное отношение, исключающее унижение человеческого достоинства».
В России подавляющая масса врачей пока придерживается традиционно-патерналистской модели взаимоотношений с пациентами, в частности, исповедуя убеждение в этической оправданности в условиях врачевания доктрины «святой (спасительной) лжи». Эта концептуальная позиция, к сожалению, сочетается с чрезвычайно широко распространенным правовым и этическим нигилизмом наших медиков, для которых проблема информирования больных вообще редко подвергается рефлексии.
Проблема «информированного согласия» является сквозной для биоэтики в целом, где ее нормативное содержание и получило детальную разработку. В психиатрии получение согласия больного на любое вмешательство в сферу его здоровья (госпитализация, назначение исследований или каких-то средств лечения) имеет следующие аспекты.
Во-первых, информацией, подлежащей этико-юридическому регулированию, являются сведения о болезни, значении болезненных симптомов; о диагнозе и прогнозе; о плане, продолжительности лечения и связанном с ним риске и т. д.
Во-вторых, этико-юридические основания позиции врача при этом таковы: получение «информированного согласия» больного — это обязанность врача; предоставляемая больному информация должна быть полной и всесторонней, включая ответы на все вопросы больного; применение особо опасных видов лечения или таких методов, которые приводят к необратимым последствиям, а также согласие на клинические эксперименты в психиатрии требуют дополнительных гарантий защиты прав душевнобольных и т. д.
В-третьих, этико-юридические основания позиции больного при этом таковы: «информированное согласие» — это право компетентных пациентов; их согласие должно быть добровольным и осознанным, т. е, полученным без угроз, насилия и обмана; согласие может быть отозвано; отказ от медицинской процедуры не должен влиять на положение больного и его взаимоотношения с медперсоналом и т. д.
Юридические и деонтологические формулы решения биоэтических дилемм и здесь оставляют за скобками имеющиеся в научной литературе теоретические споры. Например, английские врачи трактуют требование предоставления полной и всесторонней информации не так буквально, как американские. Иногда понятию «информированное согласие» противопоставляется понятие «реальное согласие», т. е. полученное не на основе педантичного следования всем процедурным требованиям в таких случаях, но просто на достаточной и доступной информации в зависимости от состояния больного. В рамках признания исключительной важности института информированного согласия общий подход к решению содержащихся здесь противоречий должен вытекать из концепции врачебного долга.
Право больного на отказ от лечения является источником едва ли не самых драматических биоэтических дилемм. Например, отказ от лечения умирающего больного есть его выбор в пользу пассивной эвтаназии. В психиатрии право больных на отказ от лечения оборачивается следующим неизбежным и серьезным противоречием. С одной стороны, право на отказ от лечения и здесь является общепризнанной этико-гуманистической ценностью и юридически-правовой нормой, соответствующей общепризнанным международным стандартам. С другой, применение этой нормы при оказании психиатрической помощи не только немало осложнило работу врачей-психиатров, но и повсеместно опять сделало более актуальной проблему опасности, которую могут представлять для себя и для окружающих некоторые душевнобольные.
С формально-логической точки зрения, «согласие» на лечение и «отказ» от лечения — это один и тот же вопрос, решаемый положительно или отрицательно. В реальности же это во многом разные социальные решения, клинические ситуации и морально-психологические состояния больного. «Согласие» на лечение — это еще преимущественно область мотивов поведения, «отказ» от лечения — это уже поступок.
В литературе ведутся дискуссии по поводу «специфического ограничения» правоспособности душевнобольных, когда пациент может быть признан сохранившим другие гражданские права, но одновременно — утратить право отказа от лечения. Дело в том, что у некоторых душевнобольных могут быть преимущественно нарушены как способность оценивать методы, риск и пользу лечения, так и способность суждения о болезни (феномен так называемой анозогнозии — отрицания пациентом болезни в целом или конкретных болезненных расстройств).
Новые аспекты при обсуждении права больного на отказ от лечения в психиатрии обнаруживаются в связи с проблемой ответственности. В тексте закона РФ «О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании» говорится, что больному, отказавшемуся от лечения, врач обязан объяснить возможные последствия, причем отказ от лечения может служить основанием для решения о выписке пациента. В случаях совершения общественно опасных действий таким больным, документально засвидетельствованный факт предупреждения его врачом о неразумности решения об отказе или прекращении лечения приобретает особенно важное значение с точки зрения правосудия. В США закон вообще ограничивает ответственность врача за агрессию выписанных больных или совершивших суицид.
Что касается назначение психиатрического стационара в современном биоэтическом понимании, то его функцией является не только изоляция представляющих опасность душевнобольных, но и удовлетворение нужд и потребностей получающих здесь медицинскую помощь пациентов с учетом их гражданских прав. Сами же меры изоляции и стеснения могут применяться лишь в соответствии с формулой «минимальной достаточности». Так, текст закона РФ «О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании» предписывает: «Меры физического стеснения и изоляции при недобровольной госпитализации и пребывании в психиатрическом стационаре применяются только в тех случаях, в тех формах и на то время, когда, по мнению врача-психиатра, иными методами невозможно предотвратить действия больного, представляющие непосредственную опасность для него или других лиц, и осуществляются при постоянном контроле медицинского персонала...»
Иными словами, применение мер изоляции или стеснения допустимо лишь при «включенном счетчике времени», при условии «этического мониторинга», непрерывно подтверждающего, что другой разумной альтернативы в данном состоянии больного просто нет.
История лечения психических болезней знает множество примеров, когда безумию, помешательству, иррациональному врачи пытались противопоставить в качестве терапевтических средств нечто экстремальное, а объяснение лечебного эффекта (действительного или мнимого) сводилось, как правило, тоже к чему-то иррациональному. Еще Пинель, проводя реформу психиатрии, решительно отверг широко применявшееся до него «лечение жесткое, иногда смертоносное» — массивные повторные кровопускания, сильные души, холодные ванны, лед на голову. В 1935 г. португальским психиатром Э. Монишем была впервые проделана у буйного душевнобольного самая известная психохирургическая операция — лоботомия (перерезка проводящих путей в лобных долях головного мозга). Особенно большое распространение лоботомия получила в 40—50-е гг. В США отдельные хирурги проводили до 50 операций в день (иногда даже в амбулаторных условиях). Вскоре, однако, выявились серьезнейшие осложнения — эпилептические припадки, непредсказуемое изменение поведения больных — от «беспредельной инертности» до «постоянной сверхактивности»[40]. В нашей стране лоботомия тоже применялась, но в гораздо меньших масштабах.
В 30-е гг. стали широко применяться шоковые методы лечения психических расстройств. С начала эры психотропных лекарственных средств (в 50-е гг.) показания к применению их были сужены, например, ЭСТ — электросудорожная терапия (один из методов шоковой терапии) считается показанной при тяжелых депрессиях, трудно поддающихся медикаментозному лечению. Насколько является актуальным строгое этико-юридическое регулирование применения вышеназванного метода лечения, свидетельствует следующая иллюстрация. Совсем еще недавно (менее 20 лет назад) отечественный «Справочник по психиатрии» бесстрастно информировал читателя, что среди осложнений ЭСТ «хирургические осложнения... возникают наиболее часто: переломы длинных трубчатых костей (!), позвонков (!), вывихи нижней челюсти, плечевых и других суставов...». Эмоциональная бесстрастность авторов «Справочника...» есть отражение определенной мировоззренческой позиции прямолинейного врачебного патернализма и панклиницизма, которые обернулись забвением старой медико-этической максимы: «Никогда лекарство не должно быть горше болезни».
В нашей стране первый шаг к правовому регулированию применения отдельных методов психиатрического лечения с учетом имеющегося здесь богатого международного опыта был сделан в 1989 г., когда специальным приказом тогдашнего Минздрава СССР была предусмотрена обязательность согласия больного или его родственников на применение шоковых методов лечения и сульфозинотерапии (чрезвычайно болезненных инъекций, вызывающих высокую температуру, а место — некроз мышечной ткани). В законе «О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании» приоритет автономии пациента по отношению к любым соображениям «медицинской необходимости» выражен еще категоричнее: «Применение хирургических методов и других методов, вызывающих необратимые последствия, для лечения психических расстройств, а также проведение испытаний медицинских средств и методов допускается лишь с согласия самого больного».