- •Гоу впо белгородский государственный университет
- •© В.А.Руженков, 2009
- •Оглавление
- •Введение
- •Тема № 1 определение и модели биоэтики. Вопросы для обсуждения
- •1.5.2. Модель сакрального типа
- •1.5.3. Модель коллегиального типа
- •1.5.4. Модель контрактного типа
- •1.1. Определение и сфера деятельности биоэтики
- •Модели биоэтики
- •1.2. Модель Гиппократа и принцип «не навреди»
- •2.2. Модель Парацельса и принцип «делай добро» (благо)
- •2.3. Деонтологическая модель и принцип «соблюдения долга»
- •2.4. Биоэтика и принцип уважения прав и достоинства человека
- •2.4.1. Правило справедливости в современной биоэтике
- •2.4.2. Правило конфиденциальности в современной биоэтике
- •2.4.3. Правило правдивости в современной биоэтике
- •1. 5. Модели моральной медицины в современном обществе
- •1.5.1. Модель технического типа
- •1.5.2. Модель сакрального типа
- •1.5.3. Модель коллегиального типа
- •1.5.4. Модель контрактного типа
- •2.2. Комитеты по биоэтике. Задачи и сфера компетентности. Членство в комитете.
- •2.3. Принцип информированного согласия
- •2.4. Взаимоотношения с коллегами с позиций современной биоэтики
- •Тема 3 этические аспекты репродукции человека
- •3.1. Биологический и моральный статус человеческого плода
- •3.2. Искусственное прерывание беременности: история вопроса.
- •Взгляды на аборт католической церкви
- •Взгляды на аборт в православном богословии
- •Взгляды на аборт в протестантской церкви
- •Взгляды на аборт в исламе
- •Взгляды на аборт буддизма
- •Взгляды на аборт иудаизма
- •4.2. Исследования на эмбрионах
- •4.3. Суррогатное материнство и новые репродуктивные технологии
- •4.4. Перспектива клонирования человека
- •4.5. Задачи, стоящие перед клонированием, или аргументы «за»
- •4.6. Возражения против клонирования
- •Тема 5 смерть и эвтаназия как моральные проблемы Вопросы для обсуждения
- •5.1. Психология умирания
- •5.2. Терминальный больной
- •5.3. Эвтаназия
- •5.4. Основные этические аргументы в пользу эвтаназии Аргумент, связанный с принципом автономии пациента
- •Аргументы из области сострадания и милосердия
- •Качество жизни как аргумент в пользу отказа от эвтаназии
- •Право быть альтруистом
- •5.5. Основные этические аргументы против эвтаназии Аргумент «святости жизни»
- •Несоответствующее лечение как слабое звено помощи больному
- •Недопустимость ухудшения отношения медиков к пациентам, риск злоупотреблений со стороны персонала
- •Движение по «наклонной плоскости»
- •Возможность диагностической и прогностической ошибки. Возможность появления новых медикаментов и способов лечения.
- •Где официально разрешена эвтаназия?
- •Отношение церкви к эвтаназии
- •5.6. Этические проблемы суицида
- •Биоэтические и правовые условия
- •Производства трансплантации
- •Вопросы для обсуждения
- •6.1. Правовые предпосылки трансплантации
- •6.2. Пределы допустимости трансплантации
- •6.3. Пригодность реципиента по состоянию здоровья
- •6.4. Согласие реципиента на трансплантацию и формальное выражение этого согласия
- •6.5. Пригодность донора по состоянию здоровья
- •6.6. Согласие донора на изъятие трансплантанта ex vivo
- •6.7. Согласие донора на изъятие трансплантанта ex mortuo
- •6.8. Компенсация за донорства трансплантанта
- •6.9. Условия изъятия органа ex mortuo
- •6.10. Определение момента смерти
- •6.11. Начало реанимации
- •6.12. Прекращение реанимации
- •6.13. Применение методов реанимация на организме умершего для сохранения трансплантанта
- •6.14. Трансплантация эмбриональных тканей (тэт)
- •7.2. «Спидофобия» и требования медицинской этики. Психологические аспекты спиДа
- •7.3. Тестирование на вич и уважение автономии пациента
- •7.4. Спид как ятрогения
- •7.5. Спид и профессиональный риск медицинских работников
- •7.6. Профилактика вич-инфицирования: этические проблемы
- •8.2. Правовые вопросы оказания психиатрической помощи
- •8.3. Принципы оказания психиатрической помощи
- •Статья 7. Представительство граждан, которым оказывается психиатрическая помощь
- •Статья 11. Согласие на лечение
- •Статья 12. Отказ от лечения
- •Статья 13. Принудительные меры медицинского характера
- •Статья 18. Учреждения и лица, оказывающие психиатрическую помощь
- •Статья 19. Право на деятельность по оказанию психиатрической помощи
- •Статья 20. Права и обязанности медицинских работников и иных специалистов при оказании психиатрической помощи
- •8.5. Порядок оказания некоторых видов психиатрической помощи Статья 23. Психиатрическое освидетельствование
- •Статья 24. Психиатрическое освидетельствование лица без его согласия или без согласия его законного представителя
- •Статья 26. Виды амбулаторной психиатрической помощи
- •Статья 28. Основания для госпитализации в психиатрический стационар
- •Статья 29. Основания для госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке
- •Тема № 9 взаимоотношения медицинских работников
- •10.2 Влияние специфики медицинской деятельности на появление симптомов сэв
- •10.3 Основные симптомы эмоционального выгорания:
- •10.4 Влияние эв на профессиональную позицию и личность врача
- •10.5 Варианты диагностики и самодиагностики сэв
- •А. На следующие ниже положения ответь «да» или «нет.
- •Б. В следующих ниже позициях выберите ответ, который наиболее точно характеризует ситуацию:
- •Тема 11
- •11.1.2 Диагностические ошибки
- •11.1.3 Ошибки в выборе метода и проведении лечения
- •11.1.4 Ошибки в организации медицинской помощи
- •11.1.5 Ошибки при ведении медицинской документации
- •11.2 Несчастные случаи в медицинской практике
- •Заключение
- •Задачи тестового контроля Список рекомендованной литературы
6.14. Трансплантация эмбриональных тканей (тэт)
Перспективы трансплантации эмбриональной ткани для лечения таких заболевании, как диабет и болезнь Паркинсона, вновь подняли этические вопросы этики эмбриологических исследований. Трансплантаций эмбриональных тканей после произвольного или преднамеренного аборта
Напоминает использование трупных тканей и органов; этическое отличие в возможности влияния трансплантологическкх соображений на принятие решения об искусственном прерывании беременности.
Технология ТЭТ обоснована в экспериментах на животных. Число ТЭТ людям пока невелико, но уже можно говорить о широких перспективах клинических исследований по ряду заболеваний. Если клинические исследования докажут, что ТЭТ обеспечивает длительное снижение эндокринного дефицита, можно ожидать увеличение на зародышевую ткань... женщины могут пожелать забеременеть с единственной целью сделать аборт и передать зародышевую ткань родственнику или продать ее. Решение о прерывании беременности должно приниматься женщиной и под влиянием врача. Изъятие и консервирование ткани, предназначенной для дальнейшего использования, не должно ставиться во главу угла проведения аборта. Поэтому врачи, проводящие трансплантацию, не должны оказывать влияние на тех, кто делает аборт, и не могут самостоятельно принимать участие в прерывании беременности.
ВМА заявляет, что использование зародышевой ткани в целях ТЭТ еще находится на стадии экспериментирования и с этической точки зрения допустимо, если:
-
соблюдаются принципы принятых ВМЛ Хельсинской декларации,
-
Декларация о трансплантации человеческих органов в части, относящейся к ТЭТ,
-
зародышевая ткань заготавливается в соответствии с требованиями «Заявления о торговле живыми органами» и ее предоставление не продиктовано получением денежного вознаграждения, за исключением сумм на покрытие технических расходов,
-
получатель зародышевой ткани определен не донором,
-
окончательное решение об аборте принято до того, как поднят вопрос о ТЭТ,
-
принятие решения о сроках проведения аборта диктуется состоянием здоровья женщины. Вопрос о методе и сроке аборта решается исходя из соображений ее безопасности,
-
медицинский персонал, проводящий операцию по прерыванию беременности не принимает участия в трансплантации и не получает никакого возна1ражденпя за ТЭТ,
-
ТЭТ разрешена законодательством страны и получено согласие донора и реципиента,
-
согласно Заявления о трансплантации эмбриональных тканей, принятой 41-ой ВМА в Гонконге в сентябре 1989 года.
Проблемы трансплантации, подобно вопросам охраны окружающей среды или защиты от радиоактивных отходов при эксплуатации атомных станций, выходят за пределы одного государства. Трансплантология становится сферой межнационального сотрудничества я вызывает интерес со стороны международных организации.
Причина этого относительна проста. Программы осуществления трансплантации сталкиваются с трудностями получения новых доноров. Таким образом, силы объединяются, чтобы за счет расширения пространства поиска и увеличения возможностей выбора быстро найти подходящего донора, ибо от этого зависит спасение жизни реципиента. Большие государства могут создать собственную сеть учреждений для обмена трансплантантами, малые государства стремятся расширить свои границы за счет сотрудничества. Важнейшие договоры о сотрудничестве в области трансплантации, принятые в Европе, стали основой создания Евротранспланта и Интертранспланта.
В настоящее время остается еще много вопросов связанных с правовыми аспектами в трансплантологии.
ТЕМА № 7
МОРАЛЬНО-ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ СПИДА
Вопросы для обсуждения
7.1. СПИД и его общественный резонанс.
7.2. «Спидофобия» и требования медицинской этики. Психологические аспекты СПИДа.
7.3. Тестирование на ВИЧ и уважение автономии пациента.
7.4. СПИД как ятрогения.
7.5. СПИД и профессиональный риск медицинских работников.
7.6. Профилактика ВИЧ-инфицирования: этические проблемы.
7.1. СПИД и его общественный резонанс
Прежде чем мы рассмотрим моральные проблемы СПИДа, хотелось бы заметить, что подобные человечество знавало и ранее. Так, можно вспомнить отношение к больным сифилисом, который когда-то также был грозным и неизлечимым заболеванием, вызывавшим обширный общественный резонанс. Для болезней, связанных, по мнению обывателя, с аморальным поведением, всегда сильно искушение стигматизации, сегрегации больных. Уже применительно к сифилису история знает попытки провести различие между «невинными жертвами» и теми, кто «заслужил» это зло своими действиями. Разделение такого типа было расхожей монетой во времена, когда свирепствовал сифилис. Авторитетнейшие представители общества, от священников до политиков, рассуждали о болезни, призванной сдержать аморальное поведение, разделаться с «сексуальной распущенностью». Отдельные упоминания о заразившихся «безвинно» тонули в хоре голосов в пользу осуждения больных, а постыдность и неприличность заболевания были, пожалуй, более травмирующими факторами, нежели его неизлечимость. Но уже тогда стало ясно, что морализаторский подход в этом случае не дает никакого эффекта, то обстоятельство, что жертвы подвергались порицанию, не позволяло сдержать бедствие.
Повторяя эту старую историю, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), относящийся к новому поколению инфекционных заболеваний, практически не имеет аналогов по уровню летальности и опасности для человека, причем его появление на исторической арене также было сопряжено с аморальным или нежелательным с общественной точки зрения поведением. Открытый в начале 80-х, он вызвал панику уже в тот период, причем жертвами этой паники стали в первую очередь развитые страны. Так случилось, что первыми жертвами ВИЧ стали геи. Естественная реакция общества - отгородиться от них. Изможденный, умирающий от неизвестной болезни сексуальный извращенец - таким представлялся инфицированный ВИЧ общественности США, Западной Европы в тот период. Именно такой «образ» был экспортирован в Россию. Да и во многих других странах осознание значимости СПИДа для всех пришло не сразу.
За последние годы не только изменились знания о СПИДе и ВИЧ, но радикально изменилось отношение в обществе к этой проблеме. Уже стали историей, хотя и совсем недавней, вопиющие случаи нарушения прав, дискриминации больных СПИДом или ВИЧ-инфицированных. В некоторых странах, в частности, в Америке, когда эпидемия только начиналась, широко распространялись нелепые мифы, поджигали дома больных. В США случаи насилия неоднократно освещались прессой, описывались многочисленные примеры, когда люди вынуждены были покидать насиженные места, уезжать в другие города, оказываясь в атмосфере нетерпимости, поскольку факт их инфицирования становился известным соседям. Особенно жестко вело себя общество по отношению к тем инфицированным, которые по роду своей деятельности работали с людьми, в полной мере это относилось и к профессиональным медикам, обнародование факта инфицирования мгновенно лишало их практики, отпугивая пациентов. Во многих странах мира происходили события, связанные с нарушением прав лиц, относящихся к «группе риска» заражения ВИЧ или к инфицированным. Наша страна не стала исключением.
Понятие «стигма» можно рассматривать двояко: как фактическое явление, связанное с реальной дискриминацией, и как стыд, обусловленный инфекцией и страхом грозящего осуждения. Оба эти момента переносятся тяжело и дополнительно травмируют ВИЧ-инфицированных, в том числе лишая их сил сопротивляться инфекции, поскольку усугубляют стресс. Депрессия, отчаяние, ожесточение – последствия таких переживаний, которые были оценены далеко не сразу. По данным ВОЗ, вероятность самоубийств у ВИЧ-инфицированных в 16-36 раз выше, чем показатель для населения в целом (цифры отличаются в разных странах).
Первый ВИЧ-инфицированный иностранный гражданин на территории СССР был выявлен в 1985 г., а первый больной, являвшийся гражданином нашей страны - в марте 1987 года. Как писали тогда все газеты, «больной СПИДом - гомосексуалист В., заразившийся в Африке, где работал переводчиком». Когда в мае 1992-го он умер, никто не выразил сожаления. Российское общество крайне негативно относилось к инфицированным и больным. Реакцией на данное событие можно считать гневные письма читателей, публиковавшиеся в центральной прессе, требующих оградить их от угрозы заражения государственными мерами – через изоляцию больных. Ни о каких интересах и правах больных не упоминали, , интонации часто бывали истерическими, напоминая крик о помощи людей, не понимающих, что происходит вокруг.
На протяжении нескольких лет у россиян существовала надежда на то, что нас не коснется эпидемия СПИДа, поскольку она есть продукт Запада, нас же защитит одна из лучших систем здравоохранения в мире. Но вскоре пришлось убедиться в том, что ВИЧ-инфекция не есть удел только наркоманов и гомосексуалистов. Особенно сильный удар по распространенным в обществе иллюзиям нанесла трагедия массового заражения детей в больницах Элисты, Волгограда и Ростова-на-Дону. Эта грандиозная трагедия поколебала всеобщую успокоенность по поводу невозможности заражения ВИЧ для добропорядочных граждан (следует также отметить, что эта трагедия самым пагубным образом сказалась на репутации отечественного здравоохранения, поспособствовав его кризисному состоянию).
Негативное отношение к зараженным ВИЧ, однако, не исчезло быстро. Общество выражало его разными способами - это и оскорбления, обвинения, призывы к отказу в помощи. Доходило даже до применения физической силы. В Москве соседи пытались повесить ВИЧ-инфицированного в его квартире. В Калмыкии, после известных случаев заражения детей, в домах, где живут их семьи, били оконные стекла. Вызывают возмущение и более поздние случаи жестокого отношения к персоналу и воспитанникам детских домов, где находились, в числе прочих, дети, инфицированные ВИЧ.
Россия повторила путь западных стран, также прошедших этап отрицания всеобщего характера угрозы СПИДа, но с появлением объективных методов ранней диагностики ВИЧ, представления западного общества о болезни и больных начали меняться. Оказалось, зараженные ВИЧ совсем не обязательно умирающие, изуродованные кахексией гомосексуалисты. Вирус выявляется у обычных на вид, цветущих, считающих себя здоровыми, людей разного возраста, разной сексуальной ориентации. Это заставило медиков и политиков пересмотреть методы борьбы с эпидемией, искать новые подходы. Был выдвинут принцип - социальная интеграция и взаимопомощь: инфицированные ВИЧ, наравне с другими членами общества, должны получать все необходимое для полноценной жизни и, со своей стороны, облегчать бремя эпидемии, предотвращать новые случаи заражения. До сего дня именно на этом принципе в США, в Западной Европе строятся социальные и медицинские стратегии, сдерживающие распространение ВИЧ.
В документах, принятых ВОЗ, ВМА и другими международными организациями в связи с нарастанием пандемии СПИДа, важное место заняло специально выделяемое требование не допускать дискриминации ВИЧ-инфицированных, а также лиц, представляющих так называемые «группы риска». Причем важно не только моральное осуждение дискриминации больных СПИДом, но и создание соответствующих гарантий. Дело в том, что борьба с дискриминацией является одним из компонентов борьбы со СПИДом как таковым. Об этом, в частности, четко говорится в Резолюции ВОЗ от 1988 г. «СПИД: избежание несправедливости в отношении лиц, инфицированных ВИЧ и больных СПИДом».
Дискриминация инфицированных и больных СПИДом, преимущественно репрессивный характер многих законодательных актов относительно СПИДа, наконец, невежество и предрассудки, присущие не только населению, но и части специалистов-медиков, - все это, в конечном счете, негативно отражается на эпидемиологической обстановке, на темпах распространения инфекции. Она может провоцировать у инфицированного или больного чувство мести, способное превратить его в злостного преднамеренного распространителя инфекции. У человека, осознавшего свою обреченность, такое чувство мести может быть особенно ожесточенным. То есть дискриминация ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом не только попирает права человека, но и подрывает основополагающие принципы общественного здравоохранения.
На сегодняшний день эта болезнь, «чума ХХI века», развивается с ужасающей скоростью. По мнению специалистов, число ВИЧ-инфицированных в мире достигает 37 миллионов человек, и если некое радикальное средство не будет открыто в ближайшее время, они с высокой вероятностью погибнут в течение 10-15 лет. С начала пандемии СПИД унес жизни более чем 20 миллионов. Не менее 14 тысяч случаев заражения происходит ежедневно, за каждым таким случаем – тяжелейшая личная трагедия. Уже несколько лет в каждое третье воскресенье мая отмечается Международный День Памяти жертв СПИДа. Но задача таких мероприятий не только скорбеть о погибших, но и призывать к действиям, направленным против распространения эпидемии.
Летальный характер болезни, факторы риска, стигматизирующее обозначение пораженных групп, отсутствие эффективных методов лечения и вакцин, а в связи с этим постоянная тревога и необходимость срочных действий, не должны позволять пренебрегать обычными правилами деонтологии и уважения к личности человека или отступать от них. Напротив, все это обязывает быть гораздо более бдительными и пунктуальными во всех сферах. Предписания, принуждение, санкции противоречат принципу уважения свободного согласия личности. Вместе с тем, было бы ошибочно распространять этические аспекты только на уровень индивидуумов, они выходят на уровень государств и проявляются в проводимой политике, они проникают в общественные институты и таким образом противостоят распространению болезни. На уровне государств этику рассматривают как элемент государственной политики, регламентирующих предписаний и их применения. Как мы увидели, даже в западных странах можно было отметить спорные позиции, колебания относительно СПИДа. Некоторые перемещающиеся популяции, в частности туристы, стали рассматриваться как объект обязательного обследования, вплоть до запрета на их пребывание на территории страны. На самом деле проблема заключается в определении СПИДа: действительно ли речь идет о заразной болезни, и следует ли принимать превентивные меры (карантин, вакцинация или обязательное лечение, отказ во въезде и т.д.) против занесения болезней такого типа? СПИД это болезнь, передающаяся в особых и достаточно ограниченных условиях, и ее возбудитель-вирус не может противостоять гигиеническим мерам предосторожности (дезинфекция, стерилизация, защита).
Позиция государств со всей очевидностью связана с их природой, следовательно, с присущими им особенностями правления. И авторитарные режимы не обременяют себя излишней щепетильностью: они отказывают в пребывании иностранцам из групп риска, размещают пораженных в специально отведенных местах, ограничивают свободу их перемещения и даже лимитируют половое поведение всех или некоторых. Но есть еще один важнейший фактор, который менее связан с характером политической власти в стране. Этот фактор – экономический: инфицирование ВИЧ обходится дорого, и может обходиться все дороже. Драматическое распространение эпидемии на популяции все более бедные, все менее защищенные социально, очевидно, и этот момент нельзя сбрасывать со счетов. Рассматривая проблему, мы не можем избежать вопроса о разгуле эпидемии в небогатых странах, например, в Африке. Правительства стран этого континента оказались несостоятельны во внедрении адекватных моделей управления болезнью. Если Европу СПИД тревожит, то для Африки это трагедия с колоссальными и непредсказуемыми последствиями. И это предупреждение для России, где масштабы инфекции ниже, чем в африканских странах, но увеличиваются быстрыми темпами. Долг государственных властей взять на себя ответственность за эту болезнь и предпринять усилия по ограничению ее распространения, этика и политика здесь неразделимы.
На Западе на фундаментальные клинические и эпидемиологические исследования ВИЧ, на здравоохранение, на науку о человеке и обществе были выделены значительные суммы. Однако это отнюдь не спасает от всех проблем. СПИД удивительным образом разоблачает скрытые и принудительные силы научных исследований. Реальные и условные прибыли, извлекаемые из открытия вакцины или новых методов лечения, весьма значительны. Между исследовательскими группами идет ожесточенная борьба. В таком контексте было бы наивно удивляться, что некоторые из них позволяют себе неблаговидные действия. В сфере медицины нередко распространяется непроверенная, а то и абсурдная информация о «чудотворных методах лечения», «впечатляющих выздоровлениях». В атмосфере паники, которую летальный исход инфекции делает все более вредоносной, множатся параллельные методы лечения.
Еще одна проблема - то, что лицам, инфицированным ВИЧ, в условиях свободного рынка труда угрожает отсутствие страховки или увольнение. Предусмотренные законом меры социальной защиты не могут предусмотреть всех методов, направленных на прекращение чьей-либо профессиональной деятельности. Руководствуясь в первую очередь заботой о рентабельности, страховые компании обычно не упускают случая ввести ограничительные положения, направленные на отстранение лиц, страхование которых было бы слишком дорогостоящим. Эти экономические императивы ставят под угрозу принципы свободного согласия на обследование и конфиденциальность результатов. В свою очередь работодатели также стремятся избавляться от больных сотрудников, руководствуясь соображениями собственной выгоды и безопасности. Как видим, политика стигматизации скрыто, но продолжается.
Серьезные этические проблемы возникают также в связи с поведением отдельных личностей и социальных групп в рамках этой эпидемии. Люди, больные СПИДом, обладают правами, но у них есть и обязанности. Первая из них - не способствовать сознательно распространению эпидемии. Конкретно это означает, что они должны ставить своих сексуальных партнеров в известность о заболевании и не подвергать их риску. Но эти принципы распространены отнюдь не повсеместно. Как можно способствовать утверждению этих жизненно важных для всей цивилизации принципов – вопрос к специалистам, в том числе по биоэтике, очевидно пока одно – чем более мы отдаляемся от проблем больных СПИДом, тем меньше шансов разрешить эти проблемы.