Сужение устья аорты

Аортальный стеноз характеризуется наличием систолическо­го шума вследствие затруднения прохождения крови через су­женное аортальное отверстие. Этот шум изгнания, как правило, громкий и грубый по отношению ко всем другим клапанным

шумам, носит постсистолический характер, то есть начинается несколько позже I тона. По интенсивности этот шум нарастающе- убывающий, поскольку в начале изгнания крови из левого желудочка в аорту в силу значительного градиента давления на­блюдается большая скорость кровотока и интенсивность шума нарастает. По мере изгнания крови из левого желудочка давле­ние в нём постепенно понижается, скорость кровотока замедля­ется и интенсивность шума ослабевает. Максимум (эпицентр) шума определяется во II межреберъе справа у грудины, на месте выслушивания аортального клапана. Шум хорошо прослушива­ется на всей передней поверхности сердца и проводится по току крови в сонные и подключичные артерии, а иногда даже в под­мышечные; по нисходящей аорте шум доносится в межлопаточ­ное пространство, где выслушивается на уровне III—IV грудных позвонков.

I тон обычно ослаблен и может исчезать, так как перекрыва­ется шумом. II тон на аорте ослаблен вследствие падения в ней давления крови, а также за счёт изменения самих клапанов.

На рис.9 графически дано изображение аускультативной кар­тины при аортальном стенозе.

Недостаточность трёхстворчатого клапана

Трикуспидальная недостаточность представляет исключи­тельную редкость в изолированном виде и как органический по­рок обычно сочетается с поражением других клапанов сердца.

Чаще всего встречается относительная недостаточность трёх­створчатого клапана, возникающая при расширении правого же­лудочка и растяжении правого атриовентрикулярного отверстия, в результате чего трёхстворчатый клапан не полностью закрыва­ет отверстие между правым желудочком и правым предсердием.

Для трикуспидальной недостаточности характерен систоли­ческий шум, возникающий в результате того, что кровь во время систолы правого желудочка частично возвращается обратно в правое предсердие.

Систолический шум выслушивается у конца грудины на уровне прикрепления V рёберного хряща к грудине справа (место выслушивания трёхстворчатого клапана).

Здесь же находят ослабление I тона (отсутствует период за­крытия клапанов). Поскольку при трикуспидальной недостаточ­ности понижается давление в малом круге кровообращения (снижается ударный объём правого желудочка), звучность II тона над лёгочным стволом ослабевает.

При этом пороке наблюдается положительный венный пульс на наружной и внутренней ярёмных венах, возникающий вслед­ствие попадания возвратной волны крови в правое предсердие при систоле правого желудочка. Эта возвратная волна вызывает приостановку оттока крови из системы верхней полой вены, а следовательно, и из ярёмных вен, напряжённые стенки которых реагируют на эту задержку оттока резким подъёмом, синхрон­ным в данном случае с пульсом на лучевой артерии или с верху­шечным толчком. В нормальных условиях венный пульс на ярёмных венах отрицательный.

Таким образом, выявление положительного венного пульса на ярёмных венах указывает на наличие трикуспидальной недос­таточности.

На рис.10 представлено графическое изображение аускультативной картины при трикуспидальной недостаточности.

Необходимо отметить, что в процессе обучения методу аускультации сердца студенты после прослушивания этого органа затрудняются описать аускультативную картину и дают весьма абстрактное, неопределённое заключение. Предлагаемый приём графического изображения тонов и шумов сердца и их вербали-

зация позволяет обучающему конкретно представить результа­ты выслушивания. В ходе педагогического эксперимента уста­новлено, что группы студентов, использовавшие этот метод, ус­ваивали материал на 65% лучше, чем студенты контрольных групп.

Неорганические эндокардиальные шумы

Неорганические или функциональные шумы — это такие шумы, которые не связаны с анатомическими изменениями кла­панов сердца. Как правило, эти шумы систолические и крайне редко могут быть диастолическими. Чаще всего неорганические шумы выслушиваются на лёгочной артерии или на верхушке, иногда одновременно. При анализе неорганических шумов необ­ходимо убедиться, нет ли налицо причин для органических шу­мов. При органических шумах наблюдается изменение размеров сердца, соответствующее тому или иному пороку.

Причинами возникновения неорганических шумов могут быть:

1) функциональные нарушения мышцы сердца, как это быва­ет при слабости папиллярных мышц (проляпс митрального кла­пана) или при их гипертензии. Как в первом, так и во втором случае создаются условия для неполного закрытия митрального клапана;

2) относительная недостаточность клапанного аппарата, возникающая при миогенной дилятации желудочков. Напри­мер, при дилятации левого желудочка возникает относительная недостаточность двустворчатого клапана; при дилятации правого желудочка — относительная недостаточность трёхстворчатого клапана. При дилятации желудочков происходит растяже­ние сухожильного кольца, расположенного в основании правого и левого желудочков, вследствие чего клапаны становятся недо­статочными для полного закрытия атриовентрикулярных от­верстий;

3) расстройства скорости кровотока, снижение вязкости кро­ви. Чаще это наблюдается при анемиях. Образованию функцио­нального шума при анемических состояниях способствует уско­рение тока крови (вследствие рефлекторного расширения мелких

артерий), носящего компенсаторный характер, а также снижение вязкости крови в результате уменьшения в ней эритроцитов. Ускоренный ток крови из левого желудочка в аорту обусловлен большой скоростью сокращения желудочков, что часто наб­людается при заболевании щитовидной железы (гипертиреозе). Возникающий при этом случае систолический шум бывает в нескольких точках, особенно на основании сердца, и является частой причиной ошибочной диагностики порока сердца;

4) склероз аорты, при котором возникновение систолическо­го функционального шума обусловлено относительно узким усть­ем аорты по сравнению с её расширенной восходящей частью. Этот шум прослушивается справа во II межреберье у края груди­ны и усиливается при поднятых руках (симптом Сиротинина — Куковерова).

Необходимо отметить наличие двух видов диастолического шума неорганического характера, занимающих промежуточное положение между шумами органического и чисто функциональ­ного происхождения. К этим видам относится относится шум Флинта и Грехема — Стилла.

Шум Флинта возникает при выраженной неорганической не­достаточности клапана аорты в результате чего развивается функциональный стеноз левого атриовентрикулярного отверстия. Преходящий стеноз левого атриовентрикулярного отверстия на­ступает вследствие приподнимания медиальной створки мит­рального клапана сильной струёй крови, поступающей во время диастолы из аорты обратно в левый желудочек. Шум Флинта представляет собой непостоянный, негромкий функцио­нальный диастолический шум, выслушивающийся на верхушке сердца.

Шум Грехема — Стилла возникает при повышении давления в малом круге кровообращения (например, при митральном сте­нозе), вследствие чего происходит расширение устья лёгочной артерии, приводящее к развитию относительной недостаточности её клапанов. Этот диастолический шум выслушивается во втором межреберье слева у края грудины в виде малоинтенсивного шума.

Большое диагностическое и прогностическое значение имеет своевременная дифференциация шумов по их происхож­дению.

Разграничить функциональные и органические шумы позволяют следующие свойства неорганических шумов:

1. шумы непродолжительны, выслушиваются в начальной стадии систолы желудочков и очень редко занимают всю систо­лу; по характеру они мягкие, дующие, малоинтенсивные;

2. в подавляющем большинстве это систолические шумы и они чаще всего выслушиваются на лёгочной артерии и верхушке сердца, иногда сразу во всех точках и в отличие от органических шумов они никуда не проводятся;

3. шумы непостоянны, возникают и исчезают при различных положениях тела, после физической нагрузки, в разных фазах дыхания (функциональные шумы яснее слышны в поло­жении лёжа, при физической нагрузке они нередко ослабевают, тогда как органические шумы могут усиливаться); 4) функ­циональные шумы не сопровождаются другими признаками по­ражения клапанов (увеличение отделов сердца, изменение то­нов др.).

Внесердечные (экстракардиальные) шумы

К экстракардиальным шумам относятся перикардиальные, экстраперикардиальные (плевро-перикардиальные) и кардио-пульмональные шумы.

Перикардиальный шум — шум трения перикарда возникает возникает при изменении листков перикарда, когда они стано­вятся шероховатыми, сухими и при сокращении сердца трутся друг о друга. Это наблюдается:

1. при воспалении перикарда с отложением фибринозных масс на обращенных друг к другу листках перикарда (сухой пе­рикардит);

2. при необычной сухости листков перикарда (эксикоз при различных заболеваниях, сопровождающихся непрерывной рво­той, поносами и т. д.);

3. при обсеменении листков перикарда метастатическими раковыми узелками;

4. при токсических изменениях перикарда (уремия при неф­ритах);

5. при инфаркте миокарда, особенно при трансмуральном, крупноочаговом, когда возникает реактивный перикардит.

Шум трения перикарда обычно выслушивается у основания сердца в виде очень нежного звука, напоминающего шелест шёл­ковой ткани, но иногда он приобретает характер грубого и силь­ного шума, весьма похожего на звук трения кожи, хруста снега; в таких случаях трение ощущается рукой.

Шум трения перикарда от внесердечных шумов отличаются следующими признаками:

1. перикардиальные шумы трения не связаны с местами вы­слушивания клапанов, где обычно хорошо слышны внутрисердечные шумы. Шум трения перикарда обычно выслушивается в области абсолютной тупости сердца на очень ограниченном уча­стке и никуда не проводится;

2. при надавливании стетоскопом и при наклоне больного вперёд шумы трения усиливаются, поскольку в таком положении листки перикарда соприкасаются более тесно; *

3. шум трения перикарда очень не постоянен — он может исчезнуть через несколько часов или дней после появления, а затем вновь появиться;

4. шум трения перикарда выслушивается в обе фазы работы сердца — во время и систолы и диастолы, но не всегда совпадает с ними по времени появления.

5. Плевроперикардиальный шум трения возникает при пора­жении (воспалении) плевры, прилегающей к сердцу (т.е. плевры, выстилающей рёберно-медиастинальный синус и покрывающей сердце сверху и слева), вследствие трения плевральных листков синхронно с деятельностью сердца. Этот шум чаще всего возни­кает в фазу систолы и поэтому напоминает шум трения перикар­да, но в отличие от последнего, он обусловлен дыхательными движениями, а именно: плевроперикардиальный шум усиливает­ ся при вдохе (в это время край лёгкого теснее соприкасается с сердцем), а при выдохе или задержке дыхания он ослабляется или исчезает вовсе. Этот шум лучше всего выслушивается по левому краю относительной тупости сердца.

Кардиопульмональные шумы совпадают с систолой сердца (систолические шумы). Их возникновение связано с движением воздуха в прилегающих к сердцу краях лёгких, т. е. при их раз­вёртывании в момент систолы, когда воздух стремится заполнить свободное пространство, образующееся от уменьшения объёма сердца.

Аускулътация периферических сосудов

Аускулътация артерий

При аускультации периферических сосудов стетоскоп не должен сжимать сосуда, в противном случае возникнет сужение его просвета, которое будет способствовать появлению искусст­венно вызванных звуков, а именно: шумов при неполном закры­тии или тонов при полном закрытии его просвета.

При аускультации артерий в норме выслушивается два тона только на сонной и подключичной артериях, на остальных арте­риях тонов не слышно.

Сонная артерия выслушивается в треугольнике, образу­емом ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, а под­ключичная — над ключицей (внутренняя её треть) или же у вы­хода этой артерии из-под ключицы в области моренгеймовской ямки.

I тон в этих артериях возникает самостоятельно, вследст­вие колебаний стенок артерий в момент поступления волны крови (диастола артерии), II тон — проводной, образуется при захлопывании клапана аорты (совпадает с систолой артерии).

На более удалённых периферических артериях тоны могут возникать вследствие:

1. гипертрофии левого желудочка, вызывающей поступление в артерии сильной пульсовой волны, которая вызывает резкие колебания стенок периферических сосудов;

1. усиленной пульсации сосудов при тиреотоксикозе;

3) недостаточности клапанов аорты, когда на артериях(обычно выслушивается бедренная артерия ниже пупартовой связки) выслушиваются два тона (феномен Траубе), обусловлен­ные резкими колебаниями сосудистой стенки как во время систо­лы, так и во время диастолы, что, по-видимому, связано с боль­шим пульсовым давлением.

В норме у взрослых лиц артериальные шумы не прослу­шиваются, за исключением беременных женщин, у кото­рых в последний период беременности они выслушиваются над маткой.

В патологических условиях шумы над артериальными стволами наблюдаются:

1. при сужении устья аорты, возникающий систолический шум хорошо проводится по току крови на сонную и подключич­ную артерии;

2. при заболевании щитовидной железы (например, над зо­бом при Базедовой болезни), возникающий артериальный шум связан с неравномерным расширением артерий в зобе и с уско­рением в них тока крови; при недостаточности клапанов аорты появляется так назы­ ваемый двойной шум Виноградова—Дюрозье, который выслу­шивается наиболее ярко на бедренной артерии. Для обнаружения этого аускультативного феномена необходимо слегка прижать артерию стетоскопом, чтобы вызвать её сужение. Сначала вы­слушивается первый (стенотический) шум, появление второго шума связывают с обратным током крови через это же суженое место во время диастолы.

Появление двойного тона Траубе и двойного шума Виногра­дова—Дюрозье при аортальной недостаточности в настоящее время большинство исследователей связывают со значительной разницей систолического и диастолического артериального дав­ления и, следовательно, большого пульсового давления (например, АД = 200/40 мм рт.ст., пульсовое давление — 160 мм рт.ст.). Норма: АД = 120/80 мм рт.ст., пульсовое давление = 40 мм.рт.ст.