Аритмии сердца

При аускультации сердца необходимо оценить не только темп (число сердечных сокращений), но и ритм (пос­ледовательность чередования) сердечных сокращений. В норме сердечным сокращениям свойственна ритмичность их чередова­ния через равные промежутки времени. Нарушение указанной последовательности сердечных сокращений носит название аритмии.

Наиболее информативным методом, позволяющим осущест­вить дифференциальную и топическую диагностику аритмий,

является электрокардиография. Однако в случаях, когда отсутст­вует возможность использования этого метода, аускультация сердца помогает установить наличие многих отдельных форм аритмий.

Так, например, при наличии экстрасистол во время выслу­шивания они улавливаются по сопровождающему их усиленно­му, хлопающему I тону, в то время как II тон резко ослаблен, а порой даже вовсе не прослушивается, что объясняется слабым кровенаполнением как желудочков, так и самих крупных сосудов (аорты, лёгочной артерии). Характерной аускультативной осо­бенностью отдельных видов экстрасистолии является наличие компенсаторной паузы после преждевременного сокращения.

Экстрасистолы бывают редкими (до 5 в 1 мин) и частыми (свыше 6 в 1 мин), разрозненными или же они появляются в строго определённом порядке. Например, если за каждым со­кращением следует экстрасистола, то формируется так называе­мая бигемения; если за каждыми двумя сердечными сокраще­ниями появляется экстрасистола — тригемения. Выявление бигемении важно при дигитализации больных с сердечной не­достаточностью, ибо этот аускультативный феномен указывает на передозировку лекарственного препарата — дигиталиса. Точная топическая диагностика экстрасистол (включая ранние экстрасистолы, угрожающие жизни больного) возможна только при помощи электрокардиографического метода исследования.

При аускультации можно выявить полную — абсолютную неправильность сердечных сокращений, их постоянную беспоря­дочность. Это встречается при так называемой мерцательной аритмии, при которой стенки предсердий находятся в состоянии непрерывно идущих фибриллярных сокращений (число сокра­щений, возникающих в предсердиях колеблется от 350 до 600 в одну минуту), а желудочки не в состоянии воспринять и провести такое огромное количество импульсов, идущих от предсердий и реагируют только на отдельные из них, притом в совершенном беспорядке, без всякой ритмичности. При данной форме аритмии I тон выслушивается неодинаковым по громкости звучания и наблюдается дефицит пульса, что объясняется неодинаковым объёмом кровенаполнения желудочков. Обнаружить дефицит пульса возможно, если одновременно с выслушиванием сердца учитывается чередование пульсовых ударов на лучевой артерии. При подсчёте пальпаторным способом пульсовых ударов в 1 ми-

нуту и числом выслушиваемых сердечных сокращений за этот же период времени выявляется их несоответствие. Многие сердеч­ные сокращения не находят своего отражения на пульсе, так как часть систол желудочков по причине малого кровенаполнения их полостей не вызывает вовсе пульсовых волн. Так, например, ес­ли у больного с наличием мерцательной аритмии число сердеч­ных сокращений равно 120 в 1 минуту, а число пульсовых волн на лучевой артерии — 80 в 1 минуту, то дефицит пульса равен 40 в 1 минуту. Дефицит пульса служит показателем гемодинамической несостоятельности сердца, маркёром неэкономичной сер­дечной деятельности.

Мерцательная аритмия встречается:

• при митральном стенозе, при котором больше всего стра­дает мышца левого предсердия в результате её перерастяжения большим объёмом крови;

• при ишемической болезни сердца (особенно после ин­фаркта миокарда);

• при гипертонической болезни;

• при тяжёлом течении тиреотоксикоза.

Необходимо отметить, что при аускультации сердца можно заподозрить и выявить стойкую полную поперечную блокаду, для которой характерно периодическое появление громкого I тона («пушечный тон» по Стражеско), обусловленному совпа­дением сокращения предсердий с сокращением желудочков. При резком замедлении ритма желудочков (до 20 и меньше) либо при временной остановке сердца, когда неполная блокада сменяется полной, то есть импульсы из предсердий не достигают желудоч­ков, а их собственный автоматизм ещё не проявился, могут воз­никать приступы, обусловленные выраженным нарушением кро­воснабжения, особенно головного мозга (синдром Морганьи-Эдемса-Стокса). Во время приступа больной теряет сознание, возникают эпилептиформные судороги, кожные покровы стано­вятся бледными, отмечается глубокое дыхание, пульс очень ред­кий или вовсе не определяется, тоны сердца приглушены, рит­мичные, число сердечных сокращений резко уменьшается.

При тяжелых миокардитах аускультативно можно выявить прогностически неблагополучный признак именуемый альтерни­рующей аритмией, для которой характерно появление сильных и

слабых сокращений сердца, следующих в строго определённом порядке: вслед за сильным сокращением (I тон громкий или нормальный) идёт слабое сокращение (I тон приглушён или рез­ко ослаблен). Альтерация — признак слабости и несостоятельно­сти сердца.