- •МЕТОДИКА СОСТАВЛЕНИЯ И ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СТАНДАРТОВ ДИАГНОСТИКИ И ТАКТИКИ
- •1. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ
- •1.1. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ДИАГНОЗЕ
- •1.2. СТАНДАРТ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ ГОСПИТАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ И АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ
- •Иммунологические признаки гнойно-септического процесса
- •2. ГНОЙНАЯ ХИРУРГИЯ
- •2.6. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ИНФЕКЦИЕЙ ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ
- •2.11 СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОБОСТРЕНИЕМ ХРОНИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕЛИТА
- •2.12. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ГЕМАТОГЕННЫМ ОСТЕОМИЕЛИТОМ
- •2.13. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СО СВИЩЕМ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ИЛИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
- •2.15. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ОСТРОМ ГНОЙНОМ ПИЕЛОНЕФРИТЕ
- •3. ТЕРМИЧЕСКАЯ ТРАВМА
- •7.2. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ТЕРМИЧЕСКИХ, ХИМИЧЕСКИХ ОЖОГАХ И ЭЛЕКТРОТРАВМЕ.
- •4. ЗАБОЛЕВАНИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
- •4.7. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЖЕЛЧНО-КАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ
- •5. КОЛОПРОКТОЛОГИЯ
- •5.2. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЭПИТЕЛИАЛЬНЫМ КОПЧИКОВЫМ СВИЩЕМ (ХОДОМ)
- •5.6. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ ИЛИ ХРОНИЧЕСКОЙ АНАЛЬНОЙ ТРЕЩИНОЙ
- •5.8. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОЛИПАМИ (анальный, прямой или S-образной кишки)
- •6. ТОРАКАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
- •6.2. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
- •6.3. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ СПОНТАННОМ ПНЕВМОТОРАКСЕ
- •6.4. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ НАРУШЕНИИ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
- •Инородные тела трахеи и бронхов
- •Стеноз трахеи (рубцовой или опухолевой природы)
- •6.6. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ИНОРОДНЫХ ТЕЛАХ И ТРАВМАХ ПИЩЕВОДА
- •Инородные тела
- •Повреждения пищевода
- •Химические ожоги
- •6.7. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ПЛЕВРИТЕ И ЭМПИЕМЕ ПЛЕВРЫ
- •6.10. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ АБСЦЕССЕ И ГАНГРЕНЕ ЛЕГКОГО
- •6.11. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ БРОНХОЭКТАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
- •6.12. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ РАКЕ ЛЕГКОГО
- •7. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
54стандарты диагностики и тактики в хирургии
3.3.3.Если слизистый свищ после операции выключения не закрывается самостоятельно (тампонада) - через 3-4 месяца опе-
рация: внебрюшинное закрытие свища.
3.3.4.Перед операцией - интенсивная терапия для компенсации метаболических расстройств и санации кожи.
3.3.5.С премедикацией ввести максимальную разовую дозу
соответствующего антибиотика. Состав премедикации определяется совместно с анестезиологом.
4. Послеоперационное ведение как при соответствующей резекции кишечника.
©Ф.Капсаргин, А.Швецкий
2.15.СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ОСТРОМ ГНОЙНОМ ПИЕЛОНЕФРИТЕ
Острый пиелонефрит (ОП) – неспецифический воспалительный процесс в паренхиме почки и чашечно-
лоханочной системе с преимущественным очаговым пора-
жением ее интерстициальной тканиклассифицируется на первичный (необструктивный) и вторичный (обструктивный) на фоне стойких нарушений уродинамики.
При поступлении определить следующие признаки. 1. В анамнезе (наличие или отсутствие):
1.1.недавно перенесенные инфекционные заболевания (ангина, грипп, ОРВИ и др.); раны, гнойные очаги инфекции в других органах и системах, особенно у больных сахарным диабетом;
1.2.факторы нарушающие уродинамику - аномалии развития; острые и хронические воспалительные заболевания почек и мочевыводящих путей; мочекаменная болезнь, аденомы или рака про-
статы; травмы позвоночника или уретры; у женщин - беременность;
1.3. проявления ССВО - повышение температуры с ознобами; слабость, сердцебиение, одышка, головные и мышечно-суставные боли, гастроинтестенальный синдром.
2. Местные признаки:
2.1. боли в подреберье и поясничной области на стороне поражения; положительный симптом 12 ребра;
2.2. напряжение мышц в подреберье и поясничной области при бимануальной пальпации;
2.3.вынужденное положение со сколиозом на сторону пора-
жения;
2.4.возможен положительный симптом раздражения брюшины в подреберье если гнойные очаги расположены на передней поверхности почки.
2.5.При позднем поступлении (3 и более суток) отсутствие каких-либо локальных симптомов на фоне выраженной общей интоксикации может быть связано с диффузным поражением почки и -ги
2. ГНОЙНАЯ ХИРУРГИЯ |
55 |
белью нервных окончаний ее фиброзной капсулы.
3. Лабораторные исследования:
3.1. в крови - лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ и фибриногена, молекул средней массы и мочевины;
3.2. в моче - лейкоцитурия, пиурия (могут отсутствовать при полной обструкции мочеточника на стороне поражения);
3.3. изменения, как правило, пропорциональны тяжести процесса.
4. Специальные исследования.
4.1.Обзорная урограмма: нечеткость контуров m. psoas major; увеличение или деформация контуров пораженной почки; наличие или отсутствие теней конкрементов.
4.2.Экскреторная урограмма (на 7, 15 и 30 мин. после внутривенного введения рентгенконтрастного вещества):
4.2.1.асимметричность рентгенологической картины чашеч- но-лоханочной системы почек, деформация шеек чашечек;
4.2.2.запаздывание или отсутствие заполнения чашечек и
лоханки;
4.2.3.снижение экскурсионной подвижности почки при -во влечении в воспалительный процесс паранефральной клетчатки;
4.2.4.пиелоэктазия в условиях нарушенной уродинамики.
4.3.УЗИ почек: увеличение размеров, увеличение толщины коркового слоя, гипоэхогенный ареол вокруг почки(отек паранефрия);
4.3.1.карбункул почки имеет вид зоны пониженной эхогенности (смещение гистограммы по горизонтали влево), бывает неоднородным по эхоструктуре в сравнении с участками здоровой паренхимы; имеет более широкое основание у коркового слоя.
4.3.2.расширение чашечно-лоханочной системы (при ВОГП).
5. Формулировка диагноза:
5.1.при отсутствии п.п. 1.2; 2.1-3 и 4.2.2-3. - первич-
ный острый пиелонефрит (серозный);
5.2.при отсутствии п..п 1.2; и наличии - 2.1-3; 3.3;
4.2.2-3 |
и 4.3.1. - |
первичный |
острый |
гнойный |
пиелонефрит |
(ПОГП); |
|
|
|
|
|
5.3.при наличии 1.2; 2.1-3; 3.1; 4.2.4; 4.3.1-2 - вто-
ричный острый гнойный пиелонефрит (ВОГП);
6.Тактика
6.1.При первичном серозном ОП проводится лечение согласно стандартов 1.2.,1.4. и 1.5.
6.1.1. Если на протяжении суток выраженность симптомов заболевания не снижается следует экстренно оперировать с диагнозом ПОГП.
6.2. При ВОГП - восстановить нарушенный отток мочи путем катетеризации мочеточника или чрескожной нефропиелостомией;
6.2.1. назначить терапию согласно п.6.1.
56стандарты диагностики и тактики в хирургии
6.2.2.Введение противомикробных препаратов до восстановления оттока мочи может привести к бактериемическому шоку!
6.2.3.Если в течение суток консервативная терапия на фоне восстановленного пассажа мочи неэффективна, – показана экстренная операция.
7. Операция (наркоз интубационный) при одностороннем процессе начинается с люмботомии, пиелонефростомии и декапсуляции почки.
7.1. При наличии под капсулой просовидных гнойничковых высыпаний - апостематоз; если апостемы сливаются, образуя очаг боле 7-10 мм - карбункул почки;
7.2.Апостемы рассекаются; карбункулы иссекаются. (Следует придерживаться максимально органосохраняющей тактики!).
7.2.1.Обязательно бактериологическое и морфоллогическое исследование иссеченных тканей.
7.3.При субтотальном поражении (сливающиеся карбункулы с
нарушением кровоснабжения оставшейся между ними почечной ткани) - нефрэктомия;
7.3.1. |
кроме того, нефрэктомия показана и при осложнении |
|
септическим |
шоком, |
у пожилых и ослабленных больных, а также |
при и сопутствующем |
сахарном диабете. |
7.4.Пиелонефростома выводится через отдельный прокол и фиксируется как к капсуле почки, так и к коже.
7.5.По передней и задней поверхности почки устанавливаются 3-4 дренажа РТМД (см. стандарт 1.1.), которые после операции заполняются диализирующим раствором (50% ПВП, 1% диоксидин, 2% новокаин, антибиотик);
тем |
7.5.1. смена раствора 2 раза в сутки |
первые 2-3 дня; за- |
- 1 раз в сутки. |
|
|
вые |
7.6. При отсутствии дренажей РТМД устанавливаются марле- |
|
дренажи пропитанные мазью Вишневского |
или любой мазью на |
водо-растворимой основе.
8. Послеоперационное ведение:
8.1. Первые 2-3 суток в ПИТ. Лечение - согласно стандар-
тов 1.2, 1.4. и 1.5. |
на 11-12 день; марлевые - на |
8.2. Дренажи РТМД удаляются |
|
7 день заменяются резиновыми |
выпускниками; дренирование до |
трех недель. |
|
8.3.На 21-23 день (при нормализации общего состояния, температуры и анализов и устранении факторов нарушающих уродинамику) проводится контроль проходимости мочеточника:
8.3.1.внутрилоханочное давление не выше 15 мм вод.ст.;
8.3.2.появление окрашенной мочи после введения метиленового синего в пиелонефростомический дренаж;
8.3.3.антеградная пиелография.
8.4.При наличии 8.3.1-2 нефростомический дренаж удаляется и через двое суток пациент может быть выписан на амбулаторное лечение.
2. ГНОЙНАЯ ХИРУРГИЯ |
57 |
8.4.1. При ВОГП и неустраненном нарушении пассажа мочи больной выписывается на 2-3 недели с сохраненной пиелонефростомой. Операция восстановления пассажа проводится планово.
8.4. На протяжении полугода необходимо лечение: прием уросептиков, спазмолитиков, отвара мочегонных трав и антибиотиков по данным посевов мочи.