6. ТОРАКАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ |
121 |
|
4.3.1. При торакоскопия попытаться |
герметизировать легкое |
|
(разрушение, прошивание булл, краевая |
резекция легкого, |
|
скарификация плевры или химический плевродез).
4.3.2. Закончить торакоскопию дренированием плевральной полости по Бюлау-Петрову.
4.4. После расправления легкого и независимо от торакоскопии провести рентгенологическое исследование для диагностики внутрилегочного процесса (туберкулез, опухоль, воспалительный процесс).
5.Торакотомия показана при неэффективности торакоскопии или дренирования плевральной полости (отсутствии герметизма через 72 часа), а также при выраженных буллезных изменениях в легочной ткани, требующих резекции легкого.
6.Принципы оперативного лечения СП смотри стандарт 6.2.
©А.Швецкий, И.Хорошилов
6.4. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ НАРУШЕНИИ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Ведущие жалобы и симптомы связаны с нарушением дыхания и лишь в деталях зависят от природы синдрома асфиксии.
Инородные тела трахеи и бронхов
Клинические проявления инородного тела бронхи-
ального дерева: от полного отсутствия симптомов до
ателектаза одного из легких(отсутствие дыхания на стороне инородного тела).
1. В анамнезе: внезапно возникшее нарушение дыхания во время еды или при вдыхании находившегося во рту предмета -со провождающееся судорожным кашлем и цианозом.
2. При осмотре: те же симптомы + наличие дистанционных хрипов - свидетельствуют, что инородное тело локализуется в бифуркационном отделе трахеи.
3. При локализации инородного тела в бронхе при рентгеноскопии грудной клетки у 90% больных независимо от возраста вы-
является симптом Гольцкнехт-Якобсона- |
флотация |
средостения |
при дыхательных движениях. |
|
|
Другие рентгенологические симптомы (ателектаз, гиповенти- |
||
ляция, эмфизема доли или легкого) встречаются реже. |
|
|
4. Тактика |
инородное |
тело бронхов |
4.1. Всем больным с подозрением на |
||
(в анамнезе - эпизод аспирации) независимо от клинических и рентгенологических проявлений (даже при отсутствии таковых) показана бронхоскопия.
122 стандарты диагностики и тактики в хирургии
4.2. Удаление инородного тела с помощью бронхоскопа всегда успешно.
4.3. Дальнейшая тактика зависит от выраженности эндоброн-
хита.
Стеноз трахеи (рубцовой или опухолевой природы)
1. В анамнезе: у большинства больных трахеостомия и (или) различной длительности ИВЛ. При опухолевом процессе заболевание начинается без видимых причин, а симптомы асфиксии нарастают медленно но неуклонно.
При поступлении больного.
1.1.Затруднение дыхания усиливается или выявляются при физической нагрузке. Возможны: потеря веса, слабость, быстрая утомляемость.
1.2.Затрудненное дыхание в покое, цианоз, набухание шейных вен - признак декомпенсированного стеноза.
1.3.Потеря голоса свидетельствует о запущенности опухолевого процесса (прорастание возвратного нерва).
2.Местно: на шее после трахеостомии определяется линейный, чаще звездчатый рубец. Пальпировать опухолевидное образование в трахее удается крайне редко.
2.1.При рентгеноскопии трахеи возможно выявление стеноза
или опухоли по протяженности. Томография дает более полные данные.
2.2.При наличии опухоли в трахее показана КТ.
2.3.Фибробронхоскопия обязательна как для прямого осмотра, так и для взятия биопсии.
2.4.При сужении просвета трахеи до 7 мм - стеноз субком-
пенсированный, при просвете менее 7 мм - декомпенсированный.
3.Тактика зависит от состояния больного.
3.1.В состоянии асфиксии произвести интубацию трахеи (в
отделении реанимации или непосредственно в приемном отделении).
3.1.1. Трахеостому не накладывать до установления диагноза и трахеобронхиальной санации! Возникшая флегмона шеи отсрочит
изатруднит возможную радикальную операцию.
3.2.При необходимости перевести больного на вспомогательное дыхание.
4. Лечение
4.1. Доброкачественную опухоль на узкой ножке(полип, аденома, фиброма) удалить через эндоскоп.
4.2. При доброкачественной опухоли на широком основании произвести частичное удаление опухоли с использованием электрокоагуляции до адекватного спонтанного дыхания. В последующем - резекцию трахеи с опухолью.
4.3.Злокачественная опухоль требует резекцию трахеи. -
4.4.При 2.4 в специализированных отделениях проводится
бужирование трахеи бронхоскопом Фридела до трубки 11№-12.
6. ТОРАКАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ |
123 |
Курс бужирования - 3-4 манипуляции, с интервалами в 7-12 дней
взависимости от степени нарастания асфиксии.
4.4.1.Критерием эффективности является наличие свободного дыхания и стабильный просвет трахеи не менее 9 мм.
При отсутствии эффекта показана операция.
5. Резекция трахеи требует |
специальное анестезиологиче- |
ское обеспечения (шунт - дыхание). |
|
5.1. При стенозах в в/3 трахеи - шейный доступ; при локализации в с/3 - срединная стернотомия; при надбифуркационных
стенозах |
- торакотомия. Соответственно, возможна |
резекция 5 |
см, 3-4 |
см и 2 см трахеи. |
интубация. |
6. |
После операции необходима назотрахеальная |
На 1-3 суток, в зависимости от объема резекции.
6.1. необходим длительный эндоскопический контроль за формированием межтрахеального анастомоза; при необходимости - удаление лигатур и грануляций, бужирование.
Критерий излеченности - гладкий рубец в трахее при ее диаметре не менее 9 мм.
©А.Швецкий, И.Хорошилов
6.5.СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПИЩЕВОДА
Все заболевания пищевода в той или иной мере проявляются нарушением глотания, болями, изжогой, иногда кровотечениями.
В процессе диагностики необходимо установить темп развития, степень выраженности и взаимосвязь указанных симптомов.
Ахалазия пищевода (ахалазия кардии, кадиоспазм – нераскрытие кардии)
1.В анамнезе отметить:
1.1.Дисфагия развивается постепенно (врожденное недоразвитие или рубцовая дегенерация ауэрбаховского сплетения в зоне кардиального отдела пищевода);
1.1.1.дисфагия усиливается при нервном возбуждении, поспешной еде и уменьшается от различных ухищрений(запивание холодной водой, заглатывании воздуха, физического напряжения).
1.2.Боли за грудиной (у 60-70%); исчезающие после срыгивания или прохождения пищи в желудок.
1.3.Возможны: жжение, тошнота, срыгивание неизмененной пищи, отрыжка воздухом, ночной кашель (аспирация!).
1.4.Похудание, слабость, утомляемость.
2.Диагностика.
124 стандарты диагностики и тактики в хирургии
2.1. При рентгенологическом исследовании: клиновидное сужение в области нижнего сфинктера пищевода и супростенотическое расширение с гладкими контурами и уровнем жидкости(перевернутое "пламя свечи"); S-образная форма пищевода.
2.2.При фиброэзофагоскопии - кардия воронкообразная; возможны: гиперемия, эрозии, изъязвления. Конец прибора как правило проходит в желудок.
2.2.1.Обязательна биопсия подозрительных участков слизистой для исключения опухоли и метаплазии Берретта(появление цилиндрического эпителия желудочного типа в 30-40 раз увеличивающего риск аденокарциномы).
2.3.Ахалазию следует дифференцировать с ожоговым стенозом
(анамнез и отсутствие 1.1.1), опухолью (результаты эндоскопии
ибиопсии).
3.Классификация (по Петровскому Б.В.):
1 |
стадия - |
непостоянный спазм, расширения пищевода нет; |
|
|
2 |
стадия - |
постоянный спазм, нерезкое расширение пищевода; |
||
3 |
стадия - |
стеноз в области |
кардии и резко выраженная |
дилята- |
4 |
ция; |
удлинение и S-образная деформация, эзофагит. |
|
|
стадия - |
|
|||
|
4. Лечение: на фоне приема нитратов, антихолинэргических |
|||
препаратов проводится баллонная кардиодилатация. |
|
|||
|
4.1. Последняя противопоказана при выраженном эзофагите, |
|||
повышенной |
кровоточивости и |
варикозном расширении вен |
пищево- |
|
да. |
|
|
|
|
4.1.1.Она может осложниться кровотечением, разрывом пищевода или недостаточностью кардии с тяжелым рефлюкс-эзофагитом.
4.1.2.В случае осложнений, при неэффективности повторной кардиодилатации и в 3-4 стадии показана операция - экстрамукозная кардиомиотомия по Геллеру-Суворовой.
Рефлюкс-эзофагит (пептический эзофагит)
1.В анамнезе отметить:
1.1.Предшествующие заболевания желудка и диафрагмы или операции на них, пилоро-дуоденоспазм, ожирение, запоры, склеродермия, приводящие к недостаточности кардиального отдела пищевода.
1.2.Изжога, отрыжка кислым и боли за грудиной связанные с приемом пищи, наклоном вперед и лежачим положением.
1.3.Дисфагия, рвота и кровотечение - при изъязвлении и
стенозе.
1.4.Кашель по ночам (аспирация!).
2.Диагностика.
2.1.При эндоскопии выявляются 4 стадии: первая - одиноч-
ные эрозии в нижнем отделе пищевода; вторая - сливающиеся, но не циркулярные; третья - циркулярные; четвертая - язвы, стриктуры, метаплазия (см. "Ахалазия" 2.2.1).
2.2. Рентгенологически как правило выявляется грыжа ПОД (см. стандарт "Диафрагмальные грыжи") и рефлюкс контраста из желудка в пищевод, особенно при исследовании лежа.