2.4. Методи рентгенологічних досліджень з використанням контрастних вешеств.

СІАЛОГРАФІЯ – метод дослідження проток крупних слинних залоз шляхом заповнення їх йодосодержашими препаратами. Методика запропонована Barsony в 1925 році. Контрастні вешества вводяться в протоки слинних залоз при помоши звичайного шприца через затуплену голку, злегка зігнуту за формою протоки, канюлею або катетером. Використання голки має ряд недоліків: ввести її в протоку не завжди можливо, вона не фіксується в протоці і може з нього вийти у момент введення контрастного вешества. Інстилляція нерідко є трудомісткою для лікаря і хворобливою для пацієнта процедурою.

Спочатку при сіалографії широко використовувався йодлипол, який одночасно розглядався як дезинфицируюшее засіб, що дає лікувальний ефект при запальних процесах слинних залоз. Надалі виявилося, що в'язкі йодовані масла володіють рядом недоліків. Нерідко вони надовго затримуються в протоках, порушуючи функцію слинних залоз і підсилюючи склеротичні зміни в них. Велика в'язкість їх примушує вводити препарат таким, що під тиском набагато перевищує фізіологічну резистентність слинних проток. В результаті виникає їх перерозтягання, екстравазати, порушується цілісність кінцевих розгалужень. Пошкодження стінок слинних проток може привести до попадання йодолипола в м'які тканини щелепно-лицьової області, де формуються хворобливі олеоми, що вимагають оперативного лікування. Іноді тіньові симптоми, що вважаються характерними для запальних або пухлинних захворювань слинних залоз, з'являються унаслідок нефізіологічного контрастування.

Останніми роками почали застосовувати водорозчинні контрастні вешества підвищеної в'язкості або різко розріджені і емульговані масляні препарати (диазинол, ультражидкий липол, этийод, майодил і ін.), в'язкість яких складає 0,2-0,25 Пуаз. Ці препарати слід вводити через тонкі катетери під візуальним рентгенологічним контролем і з використанням манометрії, щоб тиск при введенні відповідав фізіологічному (30-40 см водн.ст.). Менш в'язкі водорозчинні контрасти не дозволяють отримати чітку картину проток, оскільки вони гипертоничны, володіють малим поверхневим натягненням і швидко виводяться з проток, не даючи чіткої рентгенологічної картини. Крім того, ці вешества дратують внутрішнє вистилання проток і викликають неприємні відчуття у пацієнтів.

Перед введенням контрастної речовини препарат нагрівають до 37-40°С щоб уникнути спазму проток. Кількість введеного препарату залежить від виду залози, підлоги і віку пацієнта (1-6 мл). Для привушної залози воно найчастіше складає 2-2,5 мл, а для поднижнечелюстной – близько 1-1,5 мл. Перед контрастуванням протоки промивають ізотонічним розчином хлориду натрію і бужируют тонким очним бужом. Катетер повинен мати зовнішній діаметр не більше 0,6 мм. Його вводять в протоку з мандреном, яку витягують тільки перед введенням контрастного вешества, або заповнюють контрастною суспензією до введення, щоб уникнути попадання слини або повітря. Катетер просувають в протоку на глибину 2-3 см і фіксують лейкопластирем на шкірі шеки.

Телевізійна рентгеноскопія дозволяє дозувати заповнення проток і уникати надмірного введення контрастних препаратів, а також вибирати оптимальні проекції для рентгенографії. Зазвичай виконують оглядові прямі, бічні, аксіальні, тангенціальні знімки, ортопантомограммы і панорамні рентгенограми. Окрім тугого заповнення на знімках, проведених через 15 хвилин, реєструються швидкість і повнота спорожнення проток, що дозволяє судити про функцію залоз. Для стимуляції салівації нерідко використовують фармакологічні препарати, наприклад лимонну кислоту.

Нерідко протоки заповнюють малими порціями по 0,5-0,6 мл в три прийоми з інтервалами в 10 хвилин. Між другим і третім введенням контрастного вешества хворому дають екстракт лимонної кислоти. Рентгенографію осушествляют в трьох фазах: заповнення проток, фазі контрастування паренхіми і евакуаційній для поста фазі. Заповнити протоку під'язикової слинної залози вдається тільки в тому випадку, якщо він впадає в поднижнечелюстной.

Ортопантомографія сушественно спрощує методику сіалографії і дозволяє отримати одночасно зображення різних залоз без нашарування кісткової тканини нижньої щелепи. Можна використовувати і панорамну рентгенографію при дослідженні привушної слинної залози в бічній, а піднижньощелеповий – в прямій проекції. При підозрі на слюннокаменную хворобу дослідження завжди повинне починатися з оглядових знімків (прямих, бічних, оклюзійних або панорамних).

ПНЕВМОСУБМАНДІБУЛОГРАФІЯ. Тінь підщелепних залоз видно на тлі кисню або вуглекислого газу, введеного в клітковину поднижнечелюстного простору з помошью пневмотораксного апарату. Местомом введення служить дно порожнини рота або поднижнечелюстное простір. Результати дослідження найчастіше реєструються на прямьх і бічних томограмах. Нерідко пневмосубмандибулографию поєднують з сіалографією.

Широке застосування в повсякденній практиці ехографії, КТ, МРТ, радіонуклідних досліджень приввело до скорочення числа контрастньх досліджень слинних залоз, особливо із застосуванням газових середовищ.

СИНУСОГРАФІЯ (гайморография). Суть її полягає в попередньому введенні у верхньощелепну пазуху контрастного вешества з подальшою ренттенографией. Контрастне вешество вводиться через порожнину носа шляхом проколу медіальної стінки на рівні середнього носового ходу, через післяопераційне співустя, свищ або лунку видаленого зуба. Перед контрастуванням бажано промити пазуху фізіологічним розчином. Для контрастування застосовуються водорозчинні контрастні вешества підвищеної в'язкості і розріджені (диазинол, липойодол, етийод, майодил і ін.). Після введення контрастного вешества за наявності свища слід з помошью тампона попередити його виливання до проведення рентгенографії. Дослідження краще проводити в рентгенкабинете . Знімки виконують в проекціях носо-подбородочной і бічної. Після проведення синусографії з метою виведення контрастної речовини пазуху знов промивають.

З помошью контрастної рентгенографії можна визначити форму і розміри пазухи стан слизистої оболонки (набряк, наявність поліпів), кісткових стінок а головне – виключити або підтвердити наявність дефекту наповнення його форму, розміри і локалізацію. Іншими словами, контрастна рентгенографія дозволяє виявити в пазусі пухлину, кісту, поліпи і набряк слизистої оболонки. В даний час використовується в тих лікувальних установах де немає КТ або МРТ.

ФІСТУЛОГРАФІЯ – заповнення контрастним вешеством свищуватих ходів з метою вивчення на знімку їх протяжності, напряму, зв'язку з патологічним процесом. Відразу ж після введення контрасту виконують знімки в двох взаємно перпендикулярних проекціях.

АРТРОГРАФІЯ – завданням цього методу дослідження є деталізація діагностики поразок суглоба шляхом уточнення стану внутрішньосуставного меніска. Методику ввів в ренттенологическую практику в 1947 р. T. Norgaard. Практично вона використовується з кінця 60-х років, з моменту широкого впровадження в практику пошарових досліджень, що полегшили інтерпретацію артрограмм. Як правило, досить контрастувати нижній поверх зчленування. Маніпуляцію здійснюють після анестезії шкіри під рентгенотелевизионным контролем. Суглоб пунктирують в задніх відділах голкою, через яку вводять від 0,8 до 1,5 мл в'язкого водорозчинного контрастного препарату. Проводять томограми або зонограммы суглоба при різних рухах нижньої щелепи. Процедура вимагає обережності і досвіду. Деякі автори (Husted E., 1967) проводили повітряну артрографію суглоба, але її результати важче піддаються розшифровці.

АНГИОГРАФІЯ – контрастування артеріальних і венозних судин щелепно-лицьової області найширше здійснюється при новоутвореннях різного типу, особливо гемангіомах. Контрастний препарат можна вводити трьома шляхами. Найбільш простою з них є пункція гемангіоми з введенням контрастного вешества в товщу пухлини з реєстрацією зображення на окремих знімках. Щоб отримати уявлення про поширеність пухлини в прямій і бічній проекціях, пункцію виконують 2 рази. Методика забезпечує виявлення характеру венозних змін, але не завжди дозволяє побачити деталі кровотоку, відповідні до гемангіоми судини, і не придатна для контрастування артеріальної мережі.

При кавернозних гемангіомах і артеріовенозних шунтах практикують введення контрастних речовин в судину, що приводить, які виділяють операційним шляхом. При пульсуючих артеріальних і артеріовенозних утвореннях проводять серійну ангиографию після введення контрастних препаратів в загальну сонну артерію шляхом її пункції.

Останніми роками контрастування басейну зовнішньої сонної артерії частіше здійснюють через катетери, проведені або звичайним для ангиографии шляхом по методиці Сельдінгера (через стегнову або підключичну вену), або через зовнішню сонну артерію. Спочатку судину пунктирують товстою голкою, в просветкоторой потім вводять еластичний металический провідник. Далі, голку знімають з провідника, який залишається в просвіті судини. По провідникові в просвіт судини вводять катетер необхідного діаметру, по якому в судину вводять контрастну речовину, після чого виконують знімки в артеріальну, венозну і паренхіматозну фази, а також відстрочені.

Ангиографія – складна процедура, яку слід виконувати в спеціально обладнаному рентгеноперационном кабінеті в умовах асептики і антисептики під місцевим знеболенням. Її здійснення вимагає спеціальної апаратури, що забезпечує автоматичну зйомку серії ангиограмм з великою швидкістю і відповідно до заданої програми. Більшість сучасних ангиографических установок укомплектована автоматичним шприцом, що включає трубку і серійну касету за заданою програмою, двома рентгенівськими трубками і двопроекційною касетою, яка реєструє полягання судин в прямій і бічній проекціях одночасно при одноразовому введенні контрастного препарату. Проведення катетерів і правильність їх розташування в судинах контролюються за допомогою рентгенотелевизионного каналу підсилювача рентгенівського зображення. Для проведення ангиографии найчастіше використовують: верографин, урографин, гипак, кардиографин, кардиотраст.

В даний час ангиография поєднується із спеціальним видом субтракції (дигитальная субтракційна ангиография), що дозволяє зареєструвати найдрібніші розгалуження судин і визначити зміни артеріальній, капілярній і венозній судинній мережі при контрастуванні невеликими кількостями препаратів шляхом пункції илн катетеризації периферичних вен. Є всі підстави для розширеного впровадження цієї методики як в діагностику, так і в лікування ряду захворювань.

КТА (компъютерно - томографія ангиография) - спосіб отримання зображення судин після в/в болюсного введення контрастної речовини за допомогою автоматичного шприца з швидкістю, в середньому 3- 4мл/сек, з розрахунку 1-1,5 мл/кг ваги хворого. Зображення судин отримують в артеріальну фазу (20-30 секунда від моменту початку введення препарату), венозну фазу (60 секунда) і відстрочену фазу 3-10 хвилин.

МРА (магнітно-резонансна ангиография) – способ отримання зображення судин без введення в них контрастних речовин. Іспльзуются магнітні властивості самої крові.

ПРЯМА ЛІМФОГРАФІЯ – застосовують для візуалізації лімфатичних судин. Заздалегідь в товщу шкіри вводять фарбувальні вешество, яке робить видимими тонкі лімфатичні судини. Після невеликого розрізу, який по косметичних міркуваннях часто проводять в завушній області, забарвлену судину беруть на лігатуру і поволі вводять в нього ультражидкий липойодол, після чого роблять знімки. В даний час таке дослідження все більше витісняється непрямою ізотопною лімфографією.

СТАНДАРТИЗОВАНІ СХЕМИ РЕНТГЕНОЛОГІЧНОГО ДОСЛІДЖЕННЯ ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЬОВОЇ ОБЛАСТІ