Причины неудачных инъекций

1. Проведение инъекции в латентную, а не в активную ТТ, ответственную за симптомы.

2. Проведение инъекции в область отраженной боли и отра­женной болезненности, а не в ТТ. Эта инъекция может либо временно уменьшить или, наоборот, усилить болезненные симптомы.

3. Проведение инъекции в непосредственной близости от ТТ, включая напряженный тяж, обычно приводит к раздражению, а не к инактивации ТТ.

4. Использование для инъекции тонкой иглы (тоньше, чем № 25), которая за счет своей гибкости проскальзывает около плотной ТТ.

5. Добавление в инъецируемый раствор бактериостатических веществ, которые вызывают раздражение или аллергическую реакцию.

6. Недостаточный гемостаз, приводящий к кровоизлиянию и локальному раздражению ТТ.

7. Невыявленные ТТ в других мышцах миотатической еди­ницы.

8. Невыполнение больным активных движений после инъек­ции.

9. Нерегулярное выполнение дома упражнений по пассивному растяжению мышц на полную их длину.

Растяжение связок

Боль, возникающую при растяжении связок в голеностопном или кистевом суставах, в большинстве случаев можно снять инъекцией 0,5—1% раствора новокаина с добавлением адрена­лина или без него. Инъекции болезненных точек наиболее эффективны при проведении их как можно быстрее после травмы (менее чем 12 ч). После эффективных инъекций боль в суставе исчезает и пострадавший может совер­шать движения в полном объеме, включая ходьбу, если растя­жение было в голеностопном суставе.

13. Другие методы лечения

Помимо лечения инъекциями или растяжением и обезболи­ванием, существуют и другие методы лечения миофасциальной ТТ, такие как ишемическая компрессия, массаж-растяжение без обезболивания и лечение ультразвуком. Влажный жар, лекарст­венная терапия и метод обратной биологической связи служат как дополнение к специфическому лечению. Некоторые врачи сообщают об эффективности лечения ТТ транскожной электри­ческой стимуляцией или гальванической стимуляцией мышцы.

Ишемическая компрессия

Техника ишемической компрессии была детально описана Prudden для большинства областей тела. Ишемическая компрессия — это сильное и продолжительное сдавление ТТ, при­водящее к ее инактивации. Мы назвали такое сдавление ишеми­ческой компрессией потому, что после ее прекращения каждый участок, который был ей подвергнут, сначала остается бледным, а затем в нем развивается реактивная гиперемия. Изменения в кровенаполнении кожных сосудов с большей степенью вероят­ности соответствуют изменениям кровообращения в мышце, ко­торая была подвергнута этому же сдавлению.

При появлении новой умеренно активной ТТ одноразовая ишемическая компрессия, как правило, полностью инактивирует ее. Для инактивации хронической и гиперраздражимой ТТ ишемическую компрессию проводят в несколько этапов.

Для проведения ишемической компрессии расслабленную мышцу растягивают до первого проявления чувства дискомфор­та. Сначала ТТ сдавливают большим (или более сильным) паль­цем до появления переносимой боли. Сдавление будет бесполез­ным, если больной напрягает мышцу и таким образом защищает ТТ от сдавления. По мере уменьшения боли давление на ТТ по­степенно усиливают, помогая, если это необходимо, большим пальцем другой руки. Процесс сдавления ТТ продол­жается до 1 мин силой—9—13 кг. Если болезненность ТТ со­храняется, то процедуру можно повторить после согревания мышцы горячим компрессом и активных растяжений мышцы.

Рис. 15. Техника проведения ишемической компрессии триггерных точек, локализован­ных в лучевом разгибателе запястья. Давление постепенно усиливают в течение 30— 60 с, пока не исчезнет болезненность ТТ.

Техника, развиваемая некоторыми специалистами по мануальной терапии (хиропрактиками), сходна с миотерапией. Она заключается в сдавлении болезненной точки в мышце на 7—10 с несколько раз в день и в течение стольких дней, сколько необ­ходимо для снятия этой болезненности. Сдавление осуществля­ют пальцем (дистальной фалангой или суставом) или локтем в зависимости от толщины и глубины залегания пораженной мышцы.

Ишемическая компрессия особенно незаменима в тех случаях, когда расположение мышцы неудобно для ее растяжения, или когда она относительно тонкая и покрывает кость.

Техника сдавления пальцем используется больными при само­стоятельном лечении. При невозможности достать болезненную точку, например в верхних мышцах спины, они ложатся этой точкой на теннисный мячик.

Ишемическая компрессия может оказаться неэффективной, если: 1) ТТ слишком раздражима и требует повторных сдавле­нии; 2) врач ослабил давление вместо постепенного его усиле­ния; 3) врач сразу же осуществил сильное сдавление, вызвав тем самым чрезмерную боль и рефлекторное напряжение мыш­цы; 4) у больного имеются провоцирующие факторы, которые постоянно обеспечивают гиперраздражимость ТТ.

Шиацу или акупрессура — термины, обозначаю­щие в акупунктуре пальцевое давление, сходное по технике с ишемической компрессией или миотерапией. Однако в акупунк­туре точка для сдавления выбирается не по критерию ее макси­мальной болезненности, а в соответствии с картой акупунктурных точек. Акупрессура этих точек вызывает сходный эффект с их акупунктурой. В тех случаях, когда точки шиацу совпадают с миофасциальными ТТ акупрессура оказывает на них такое же воздействие, что и ишемическая компрессия. Учение шиацу по­строено на совершенно отличной от концепции миофасциальных ТТ методологии, но на практике эти два вида лечения могут быть сходными между собой.

Массаж

В ряде случаев, например при лечении миалгии (ТТ) головы, массаж является единственным эффективным средством. Массаж значительно эффективнее простого прогревания мышцы.

Для инактивации тех или иных активных ТТ врач должен применять совершенно определенные приемы массажа. Массаж без уточнения его вида можно, по-видимому, применять только в тех случаях, когда ТТ является слабо активной и вызывает минимальную отраженную боль. Одни авторы считают, что наи­более эффективным является жесткое, энергичное растирание, другие отдают предпочтение массажу валянием, способствую­щим усилению абсорбции в тканях. Но следует помнить, что любой энергичный массаж гиперраздражимых ТТ может вызвать негативную реакцию с появлением сильной боли. Williams и Elkins рекомендуют начинать массаж с легких поколачи-ваний, едва вовлекающих мышцы, с постепенным усилением интенсивности воздействия на них.

Целью растирания является перемещение поверхностных тка­ней относительно нижележащих структур для улучшения их под­вижности. Эта техника соответствует массажу Rolling (ка­тание кожи), направленному на устранение уплотненности кожи при панникулезе.

Продольный массаж. Пациент располагается в удобной позе, так чтобы пораженные мышцы были полностью расслаблены и умеренно растянуты. Кожа над мышцами смазывается маслом. Врач погруженными в мышцу пальцами (обычно большими) обе­их рук медленно скользит вдоль нее от дистального конца по направлению к ТТ совершая как бы доящее движение. Скорость движения пальцев 8 мм/с, т. е. значительно медленнее, чем при обычном массаже (18 см/с). При первом пассе давление на мышцу должно быть легким. При последующих пассах это давление постепенно увеличивается и врач начинает ощущать ТТ в виде комка, попадающего на пути скольжения пальцев. Дви­жение пальцев плавно продолжается над ТТ в сторону другого конца мышцы. Повторные пассы с усилением давления скользя­щих пальцев Постепенно уменьшают плотность ТТ вплоть до ее полного устранения и инактивации. Во время пассов позади скользящих пальцев возможна ишемия тканей, сопровождаю­щаяся реактивной гиперемией.

Следует отметить, что эта техника отличается от глубокого растирающего массажа вдоль длинной оси мышечных волокон, предложенного Cyriax.

Еще одним приемом глубокого массажа, направленным на инактивацию ТТ, является постепенно усиливающееся круговое разминание мышечной ткани в области ТТ.

Ледяной массаж. Ледяной массаж может применяться вмес­то орошения поверхности кожи хладагентом при лечении растя­жением и обезболиванием.

В других случаях этот массаж используют как холодовую стимуляцию, способствующую снятию боли. Эффективность тако­го метода была экспериментально проверена на 44 пациентах с хроническими болями в нижней части спины. Осторож­ному массажу льдом подвергали нижнюю часть спины по средней линии и латеральный мыщелок лодыжки на стороне наиболее выраженной боли. Лед апплицировали на каж­дый участок максимум на 7 мин, после чего следовал 3-минутный перерыв. Общее время массажа было 30 мин. Одновремен­ная транскожная электрическая стимуляция в течение 30 мин имела сходный с ледяным массажем обезболивающий эф­фект.

Описанная аппликация льда снимает боль в среднем на 11 ч. Как показал Mennell, холодовая аппликация и растя­жение пораженной мышцы дают более полное и продолжитель­ное устранение боли, чем только холодовая аппликация. Mennell отметил, что чрезмерное охлаждение приводит к уменьшению длины мышцы в покое и вызывает нежелательные эффекты, а именно дрожь и сосудистые изменения, которые препятствуют снятию боли и выздоровлению.

Надкостничная терапия заключается в ритмичном сдавливании костных выступов в течение 2—4 мин. Каждый период усиления и/или ослабления давления длится 4—10 с. Ритмичное сдавление производят наиболее сильным пальцем руки или паль­цевым суставом около болевой области. Давлению подвергается точка диаметром 5 мм. Постепенно ритмичное давление переме­щают от периферии к центру надкостничной болезненности. Предполагается, что механизм снятия боли при таком методе значительно отличается от механизма снятия боли при прямом сдавливании ТТ и основан на рефлекторных сосудистых изменениях. Надкостничная терапия может оказывать воздейст­вие на близлежащие ТТ. Кроме того, согласно концепции гипер-стимуляционной аналгезии Melzack, сильная боль, вызван­ная сдавлениём надкостницы, подавляет боль в ТТ.

Растяжение без обезболивания

Существует несколько методов растяжения мышц, которые могут привести к положительному эффекту без сопутствующего обезболивания. К ним относятся пассивное растяжение, этап­ная (ритмическая) стабилизация и метод Lewit.

Пассивное растяжение без применения хладагента можно применять только при вновь активированных и умеренно раздра­жимых ТТ. Мышцу следует полностью расслабить, а затем мед­ленно и безостановочно растянуть до полной длины. Боль при растяжении должна быть умеренной. Растяжение значительно облегчается, если пораженная мышца и зона отраженной боли находятся под горячим душем. Для лучшей релаксации больно­му следует в это время сидеть.

Этапная (ритмическая) стабилизация. Техника этапной ста­билизации, направленной на увеличение диапазона движения, растягивающего мышцу, была детально описана. Больной попеременно сокращает агонистические и антагонисти­ческие группы мышц. Врач препятствует движениям, вызы­вающим сокращения этих мышц, поддерживая таким образом их изометрическое сокращение. Чередующееся напряжение то од­ной, то другой группы мышц способствует постепенному удли­нению пораженной мышцы. В основе этого механизма лежит реципрокное торможение.

Nel описал несколько упрощенный вариант этого мето­да для растяжения мышц, поднимающих нижнюю челюсть, ко­торый заключается в постепенном активном растяжении пора­женной мышцы при многократных препятствиях движению че­люсти.

Метод Lewit включает в себя элементы процедур пассивного растяжения и этапной стабилизации. Метод является без­болезненным и может приводить к выраженному положитель­ному эффекту. Врач пассивно растягивает мышцу до уровня, еще не сопровождаемого болью, — фаза пассивного растяжения. Далее, удерживая мышцу в растянутом состоянии, он предла­гает больному сокращать ее в течение по крайней мере 10 с— фаза активного изометрического сокращения. После этого боль­ной полностью расслабляет мышцу и врач совершает дополни­тельное пассивное растяжение. Последующее активное изомет­рическое сокращение происходит уже при более удлиненной мышце. Процедуру повторяют до тех пор, пока не прекратится удлинение мышцы при пассивном растяжении. Метод Lewit эф­фективен при том условии, что в пассивное растяжение и актив­ное изометрическое сокращение будет вовлечена именно та груп­па мышечных волокон, которая в результате активности ТТ ока­залась напряженной и укороченной. При выполнении процедур можно применять анестезию охлаждением.

В сущности метод Lewit заменяет легкое произвольное со­кращение мышцы при умеренной ее болезненности и процедуру пассивного растяжения и обезболивания. Для многих больных этот пошаговый метод, требующий достаточного количества вре­мени, вовсе не обязателен; процедура растяжения и обезболива­ния позволяет растянуть мышцу на полную ее длину за более короткое время. Однако в тех случаях, когда мышцу не удается быстро вылечить, произвольное изометрическое сокращение ее имеет большое значение. Во-первых, больной после каждого до­полнительного растяжения мышцы напрягает ее, что усиливает его уверенность в излечении, способствует лучшей релаксации и уменьшает опасность перерастяжения. Во-вторых, больной в это время обучается выполнять упражнения по самостоятельно­му растяжению больной мышцы.

Любая процедура растяжения, выполняемая врачом, будь то пассивное растяжение с обезболиванием или без него, этапная стабилизация или метод Lewit, требует от него мастерства, не­торопливости и хорошего контакта с больным. Поспешное вы­полнение процедур не может быть успешным.

Ультразвук

В своей практической работе многие врачи обнаружили, что ультразвук эффективно инактивирует ТТ. Существует два основ­ных метода лечения ультразвуком. Первый из них заключается в круговых движениях вокруг ТТ направленного ультразвука интенсивностью 0,5 Вт/см². Каждое круговое движение, совершаемое за 1—2 с, перекрывает ТТ. Второй метод заклю­чается в воздействии на ТТ ультразвука меняющейся интенсив­ности.

Сначала интенсивность ультразвука увеличивают до боле­вого порога (до 1,5 Вт/см²), а затем ее снижают наполовину. Через 2—3 мин интенсивность постепенно увеличивают, постоян­но выясняя ощущение больного, до первоначального болевого порога, но не выше. Обычно больной больше не чувствует боли при этой интенсивности стимуляции: ТТ становится менее болез­ненной и слабо раздражимой. Еще один метод лечения ТТ основан на комбинированном действии ультразвука и электриче­ской стимуляции. При этом методе постоянный ток большой си­лы, проходя через точку низкого кожного сопротивления, вызы­вает ощущение покалывания, что помогает определить локали­зацию ТТ.

Ряд авторов считают, что эта электрическая стимуляция имеет как терапевтическую, так и диагностическую значимость.

Терапия влажным жаром

Влажные горячие компрессы часто накладывают для устра­нения болей миофасциального происхождения на нижнюю часть спины и на конечности. Другим удобным средством теплового воздействия на пораженные мышцы является горячий душ. Диатермия не годится для этой цели, поскольку она часто уси­ливает миофасциальную боль. Влажный жар способен рас­слаблять мышцы и уменьшать напряженность волокон в области ТТ, в результате чего снижается интенсивность отраженной боли и локальная болезненность при сдавлении. Домашние упражне­ния по активному или пассивному растяжению мышц являются более эффективными, если они выполняются во время и сразу после аппликации влажного жара.

Если больной почувствовал, что у него реактивировалась ранее инактивированная ТТ, то иногда покой и наложение влаж­ного горячего компресса могут привести к выздоровлению мыш­цы в течение 72 ч без дополнительных процедур.

Лекарственная терапия

При лечении больных с миофасциальными болевыми синдро­мами следует учитывать роль лекарственных средств в устра­нении таких симптомов, как боль, мышечная напряженность, нарушение сна, депрессия и воспаление.

Аналгезирующие средства. Успешное лечение миофасциально­го болевого синдрома с помощью той или иной процедуры сни­мает у пациента боль, что является основной целью миофасциальной терапии, поэтому он не нуждается в сильно действую­щих обезболивающих средствах. Обычно обезболивающие сред­ства при необходимости назначают перед специфическим лече­нием ТТ. Для этого может быть достаточно кратковременного приема относительно небольших доз кодеина.

К эффективным аналгезирующим средствам при миофасциальном синдроме относятся ацетилсалициловая кислота и парацетамол.

В тех случаях, когда возникает необходимость дополнитель­ного обезболивания, назначают противовоспалительные, нестероидные аналгезирующие средства, но они имеют множество по­бочных эффектов и не всегда уменьшают боль при неосложнен­ных случаях миофасциальных ТТ в додистрофической стадии.

Комбинированный препарат Esgic содержит butilbital (барбитурат), кофеин и парацетамол. Он может усиливать эффек­тивность процедур, инактивирующих ТТ, за счет устранения бес­покойства больного и снятия боли, вызванной напряжением мышцы, особенно при головных миофасциальных болях. Во вре­мя лечения препаратом Esgic, содержащим кофеин, больному не следует пить кофе, а также аналгетические микстуры и дру­гие напитки, содержащие кофеин. Умеренное количество кофеина обычно снижает боль от миофасциальных ТТ, возможно, за счет расширения кровеносных сосудов в скелетных мышцах, однако чрезмерное его употребление усиливает мышечное напряжение и раздражимость ТТ.

Эффект плацебо является одним из важных терапевтических средств, снимающих боль. Как показали исследования, плацебо снимает боль у '/4—'/з больных, однако этот эффект редко бы­вает долговременным. Любой прописанный препарат, который принимает больной, служит символом его веры в действия врача и тем самым способствует выздоровлению. Тем не менее у некоторых больных плацебо оказывало отрицательное действие, выражающееся в усилении симптомов.

Мышечные релаксанты. По собственной практике мы знаем, что миорелаксанты, предназначаемые для снятия болей в скелет­ных мышцах, недостаточно эффективны при миофасциальных ТТ. При общепринятых дозировках миорелаксанты в первую очередь расслабляют те мышцы, которые, образуя биологиче­скую «шину», обеспечивают щадящий режим пораженной мыш­це. В результате этого нагрузка на первично пораженную мышцу увеличивается. Для снятия рефлекторного спазма мышц вследст­вие травмы и в качестве успокаивающего средства больным рекомендуется назначить диазепам. Хотя этот препарат оказы­вает умеренное положительное действие при Миофасциальных болевых синдромах у некоторых больных, мы не назначаем его для длительного лечения хронических больных ввиду большой ве­роятности привыкания к нему.

Снотворные средства. У многих больных с постоянными бо­лями от миофасциальных ТТ нарушен сон. У большинства из них причиной расстройства сна являются отраженные боли, од­нако у некоторых больных само расстройство сна вызывает усиление этих болей.

Moldofsky и соавт. считают, что расстройства сна игра­ют существенную роль в болях скелетной мускулатуры при «фиброзитах». Авторы обнаружили у данных больных нарушения медленного и быстрого сна, сходные с теми, которые наблюдают­ся у здоровых людей на 4-й стадии депривации сна. Более того, у здоровых людей на 4-й стадии депривации сна временно раз­виваются такие же мышечные и психические симптомы, что и у больных с хроническими мышечными болями. Как предполагают авторы, причиной нарушения сна и усиления болевой чувстви­тельности является истощение мозгового серотонина.

Больным с нарушениями сна в результате миофасциальных болей нужно определить такое положение для сна, при котором миофасциальная боль минимальна.

Для глубокого, спокойного она больным назначают антигистаминные средства. Наиболее эффективными из них считаются дименгидринат и димедрол. Препараты в дозе 50 мг следует принимать за '/2 ч до сна. При пробуждении ночью их можно принимать повторно.

Тем больным, которые легко засыпают, но просыпаются но­чью, следует назначать дипразин, обладающий более длитель­ным действием. Кроме того, дипразин обладает успокаивающим действием, что особенно важно для беспокойных больных. Пре­парат назначают внутрь по 12,5 мг перед сном.

Противовоспалительные средства рекомендуется назначать больным с миофасциальными синдромами в двух случаях: когда больной испытывает чрезмерную мышечную болезненность после специального лечения ТТ и когда при обследовании выявляются воспалительные процессы в соединительной ткани и мышцы не поддаются лечению при отсутствии каких-либо очевидных прово­цирующих факторов.

При воспалительных процессах соединительной ткани, препят­ствующих лечению ТТ, наиболее эффективным является прием внутрь кортикостероидов по определенной схеме. Так, лечение кортикостероидами кратковременного действия (преднизоном) на­чинают с суточной дозы 60 мг, затем в течение недели дозу еже­дневно уменьшают на 10 мг. Эффективную терапевтическую дозу преднизона можно поддерживать в течение нескольких недель, пока с помощью специальной миофасциальной терапии не будут инактивированы ТТ. Обычно прием кортикостероидов в течение нескольких дней уже облегчает инактивацию ТТ.

Для снятия чрезмерной послепроцедурной мышечной болез­ненности в область ТТ вводят 3 мл дексаметазона (или такое же количество аналогичного кортикостероида), смешанного с 1 мл 2% раствора новокаина. При этом следует избегать по­падания веществ в кровеносные сосуды. Инъецируемый с кор­тикостероидами новокаин способствует инактивации ТТ и умень­шению боли.

Провоцирующие вещества. Небольшое или умеренное коли­чество кофеина, расширяя сосуды скелетной мускулатуры, мо­жет способствовать элиминации ТТ. Чрезмерное же потребление кофе или напитков, содержащих кофеин, по-видимому, аггравирует активность ТТ. Поскольку многие комбинированные аналгезирующие средства содержат кофеин, то для избежания боль­шого потребления его следует выяснить у больного, какие аналгетики и напитки он употребляет.

Регулярное потребление алкоголя поддерживает активность ТТ за счет усиления потребности организма в фолиевой кис­лоте и снижения способности тканей организма поглощать ее.

Курение табака значительно усиливает потребности орга­низма в витамине С. Выраженная хрупкость капилляров и низкий уровень аскорбиновой кислоты увеличивают вероятность кро­воизлияний в области инъекции. Инъекционные процедуры у ку­рильщиков следует проводить только после повышения до нор­мального уровня витамина С в организме.

Обратная биологическая связь.

У некоторых больных с миофасциальными болями наблюда­ются тревожность и беспокойство, которые проявляются в общем напряжении мышц. Обратная биологическая связь, хотя и не яв­ляется специфической миофасциальной терапией, помогает этим больным снять ненужное напряжение мышц. Для этой цели боль­ных обучают приемам медитации, которая приводит к мышеч­ной релаксации и эмоциональному спокойствию.

Транскожная электрическая стимуляция

Транскожная электрическая стимуляция является одним из неспецифических средств временного, а иногда и пролонгирован­ного снятия миофасциальных болей, что позволяет больному в некоторой степени восстановить функцию пораженной мышцы за счет увеличения ее подвижности и возможности растяжения. Следует избегать электрической стимуляции большой интенсив­ности, поскольку это может вызвать мышечные сокращения и аггравировать миофасциальные симптомы. Чаще всего стимули­рующие электроды прикладывают к акупунктурным точкам или на зону отраженной от ТТ боли, но не на область локализаций самих ТТ.

Механизм снятия миофасциальных болей при проведении транскожной электрической стимуляции неизвестен.