8. Обследование больного

Больные с подозрением на миофасциальные ТТ проходят общий медицинский осмотр, при котором особенное внимание уделяется исследованию неврологических функций. Врач должен помнить, что нет двух одинаковых больных. Как из ограничен­ного числа букв алфавита создается неисчислимое количество слов, так из 500 мышц и большого числа провоцирующих фак­торов могут возникать самые разнообразные клинические кар­тины миофасциальных ТТ. Следовательно, предстоит еще решить задачу — как можно применять к конкретному больному основ­ные положения о миофасциальных ТТ.

Подвижность и поза больного

Важную информацию могут дать наблюдения за больным, когда он идет, садится или снимает одежду. Люди с болезнен­ными активными ТТ совершают медленные, щадящие движения. Они избегают или осторожно пробуют совершить те движения, которые могут растянуть пораженную мышцу. При обследовании следует обратить внимание на следующие ключевые моменты:

1) использует ли больной подвижность рук в полной мере;

2) поворачивает ли больной голову или весь торс при осматри­вании окружающей обстановки; 3) как больной сидит — прямо или сгорбившись и опустив одно плечо; 4) симметрично ли его лицо; 5) выполняет ли он спонтанные растягивающие движения для облегчения боли; если выполняет, то какие мышцы он растягивает.

Некоторые люди имеют врожденную слабую координацию, в результате чего их движения резкие и быстрые. Таких боль­ных очень сложно лечить, поскольку их мышцы «используются» неадекватно. С другой стороны, мышцы хорошо координирован­ных атлетов обучаются вытормаживать движение, провоцирую­щее боль. После лечения вытормаживаемое движение легко восстанавливается.

Нервно-мышечные функции

Слабость и ограниченность движения. Мышца, содержащая активные ТТ, функционально укорочена и несколько ослаблена. При пассивном растяжении мышцы появляется боль. Активное сокращение мышцы, находящейся в укороченном состоянии, также вызывает боль, но эта боль будет значительно меньше, если сокращению препятствовать извне. Любое движение, осо­бенно быстрое, которое значительно увеличивает напряжение мышцы при растяжении или сокращении ее, вызывает боль.

Внезапное прекращение напряжения мышцы у больного при тестировании мышечной силы может быть вызвано появлением болей в отдаленных стабилизирующих мышцах или мышцах, подвергающихся тестированию. Появление боли при мышечном сокращении является причиной мышечной слабости. В отличие от других причин мышечной слабости в данных случаях после инактивации ТТ мышечная сила восстанавливается.

Предел пассивного растяжения мышцы, после которого появляется боль, может быть легко определен при дифференцировочных тестах. Амплитуда движения, при котором поражен­ная мышца остается в сокращенном состоянии, остается почти в пределах нормы, однако дополнительное сократительное уси­лие в этой позиции, по-видимому, становится болезненным. Характерная болезненность при пассивном растяжении в одном направлении и при активном сокращении в другом была подроб­но описана для 10 мышц. При дифференцированном обсле­довании диапазона подвижности мышцы головы и шеи больному в положении сидя предлагают выполнить следующую последо­вательность движений: опустить подбородок на грудь; смотреть прямо на потолок; повернуть голову на 90° так, чтобы подборо­док был против акромион; приложить ухо к плечу без поднима­ния плеча. При дифференцированном обследовании мышц плече­вого пояса с помощью пробы на доставание рта перекинутой за голову рукой пальцы руки в норме покрывают половину ротовой области. При выполнении пробы на достава­ние лопатки из-за спины кончики пальцев в норме достают ость лопатки на противоположной стороне. Доставание рта перекинутой через голову рукой значительной ограни­чивается наличием ТТ в подлопаточной мышце. Доставание лопатки из-за спины ограничивается в основном ТТ в подостной и передней дельтовидной мышцах. Супинация и пронация пред­плечья руки могут дать важную информацию, поскольку огра­ниченность этих движений перегружает мышцы плеча при их компенсаторных действиях.

Примером феномена, возникающего при сокращении укоро­ченной мышцы, служит проба на спазм лестничной мышцы. Боль при сокращении пораженной мышцы заме­няется ее слабостью, если эта мышца «научилась» избегать эти сокращения. В ослабленном и укороченном состоянии, по-видимому, находятся и некоторые мышцы, лежащие в зоне отражен­ной боли от ТТ других мышц. Так, в пробе на сгибание пальца, как правило, наблюдается ограниченность растя­жения разгибателей пальца, если эти мыщцы лежат в зоне отра­женной боли от ТТ лестничных мышц. Наличие ТТ в верхней части трапециевидной мышцы в слабой или умеренной степени нарушает открывание рта за счет ограничения степени растяже­ния височной мышцы, попадающей в зону отраженных болей от этих ТТ.

Ригидность и относительно безболезненное, но прогрессивно сокращающееся по амплитуде движение часто возникают при наличии латентных ТТ, которые нарушают функцию мышцы, но не отражают спонтанную боль. Мышцы в этих случаях «обуча­ются» ограничивать движения в пределах, при которых не воз­никает боли.

Латентные ТТ хорошо поддаются специфической миофасциальной терапии.

Нарушение восприятия веса, вызванное наличием ТТ в грудиноключично-сосцевидной мышце, описано в главе 7. Потеря четкой координации в активности жевательных мышц при нали­чии в них активных ТТ описана в главе 5.

Слабость глубоких сухожильных рефлексов может наблю­даться при ударах по сухожилиям пораженных мышц. Так, на­личие активных ТТ в камбаловидной мышце сопровождается слабостью или даже отсутствием ахиллова рефлекса. Этот реф­лекс восстанавливается через несколько минут после инактива­ции ТТ.

Кожные симптомы

Одним из характерных симптомов фиброзита (миофасциальных ТТ) является дермографизм. По данным наших иссле­дований, дермографизм чаще всего наблюдается на участ­ках кожи, покрывающих пораженные мышцы, лежащие в задних областях торса, и в большей степени — на участках кожи, покрывающей пораженные мышцы конечностей. Для лечения дермографизма применяют антигистаминные препа­раты.

Панникулез. Если раньше термины панникулит и панникулез применяли для обозначения диффузной подкожной индурации, то сейчас в ревматологической литературе по­нимают под панникулитом узелковые образования кожи, которые появляются при узловатой эритеме или после прекращения стероидной терапии. Это описание панникулита не соответ­ствует симптому, который мы определили как панникулез. Пан­никулез характеризуется наличием обширного участка плоского утолщения подкожной ткани, которое ощущается при пальпации как грубое гранулярное уплотнение. Он не связан с воспа­лительным процессом. Панникулез обычно выявляется по гиперчувствительности кожи и сопротивлению подкожной ткани при «катании кожи».

Проба на «катание кожи» выполняется следующим образом. Кожу и подкожную ткань захватывают пальцами (щипком), оттягивают перпендикулярно поверхности и затем прокатывают ее между пальцами как цилиндр. Своеобразная испещренность кожи и вмятины на ней при панникулезе указывают на утрату эластичности подкожной тканью. Симптом «лимон­ной корочки» и устойчивые вмятины без проявлений отечности были обнаружены на коже спины. Авторы определили эту патологию как трофедема, что не соответствует первона­чальному определению трофедемы как «заболевания, сопровож­даемого периодическими отеками ступней или ног».

Boos отмечал, что панникулез иногда наблюдается при мышечном ревматизме и миогелезе. McKeag рассматри­вал панникулез как форму фиброзита. Мы обнаружили, что по частоте встречаемости и по локализации панникулез сходен с дермографизмом.

Панникулез следует отличать от болезненного ожирения и жировых грыж.

Причины развития дермографизма и панникулеза у некоторых больных с миофасциальными ТТ неизвестны. Возможно, они связаны с аутоиммунными реакциями организма. Панникулез поддается лечению при повторных циклах «катания кожи».