Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Экс.ген.заб. и бер.doc
Скачиваний:
17
Добавлен:
31.03.2015
Размер:
151.55 Кб
Скачать

1.Айламазян э.К., Рябцева и.Т. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии.- н.Новгород: нгма, 1996. 176 с.

2.Схемы лечения. Акушерство и гинекология. Под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Серова.- М.: «Литтерра», 2007.393с.

3.Г.Д. Гордеева, Г.К. Степанковская. Акушерство и гинекология. Медицинский атлас.-М.: Эксмо, 2010. 386 с.

4.Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. Под общей редакцией В.И. Кулакова, В.Н. Серова М.: «Литтерра», 2005. 1152с.

5. Шехтаман М.М. Заболевания внутренних органов и беременность.-М.: Медицина, 1999. 272с.

Дополнительная литература:

1.Сидорова И.С. Гестоз.- М.: Медицина, 2003. 415с.

2.Дранник Г.Н. Иммунонефрология.- Киев: Здоровье, 1989.

3.Схемы лечения. Урология. Под общей редакцией Н.А. Лопаткина, Т.С. Перепановой.- М.: Эксмо, 2006. 128с.

4. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней.- М.: Геотар-Медиа, 2011, 367 с.

ИНФОРМАЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ

Беременность, роды и послеродовый период при заболеваниях сердца

Частота заболеваний болезней сердца колеблется от 0,4 до 4,7%. Но время беременности сердечно-сосудистая система здоровых женщин претерпевает значительные изменения, увеличивается (до 80%) минутный объем сердца, особенно на 26-28-й неделях, с постепенным снижением к родам. На 30-50% возрастает ОЦК, достигая минимума к 30-36 нед. На 5-6 л увеличивается объ­ем внеклеточной жидкости.

Клиника и диагностика заболеваний сердца

Ревматизм — системное заболевание соединительной ткани с преиму­щественным поражением сердечной системы, чаще встречается у женщин мо­лодого возраста, вызывается бета-гемолитическим стрептококком группы А. Присутствует неактивная фаза и активная фаза.

Активность процесса: I степень — минимальная, II степень — средняя, III степень — максимальная.

Периоды течения активности процесса:

- I период — сенсибилизация к инфекции, характеризуется общим не­домоганием, головной болью, потливостью, артралгией, субфебрилитетом.

- II период — гиперергическая реакция, характеризуется развитием ревматоидного кардита, хореи. Это атака ревматизма.

- III период — возвратное течение, рецедив ревматоидного процесса.

У беременных ревматизм встречается в 2,3-6,3%, причем обострение его возникает в 2,5-25% случаев: чаще всего в первые три и в последние два меся­ца беременности, а также в течение первого года после родов. Для диагностики активности ревматизма при беременности важно: анамнез (перенесенные до или во время беременности ангины), степень тяжести клинических проявлений, учащение пульса, уменьшение пульсового АД, замедление кровотока, измене­ние на ЭКГ, ФКГ. Показатели активности в лабораторных исследованиях — ускорение СОЭ, нейтрофильный лимфоцитоз со сдвигом влево, появление С-реактивного белка, увеличение количества сиаловых кислот.

Приобретенные ревматические пороки составляют 75-90% всех пораже­ний сердца у беременных.

Митральный стеноз.

I стадия — полная компенсация кровообращения — отсутствие жалоб, отсутствие одышки даже при физической нагрузке.

II стадия — относительная недостаточность кровообращения — после физической нагрузки возникают симптомы нарушения кровообращения в ма­лом круге в виде одышки, в покое одышки нет.

III стадия — начальная стадия выраженной недостаточности — появле­ние застоя в легких, повышение венозного давления, увеличение печени, отсут­ствуют отеки, нет мерцательной аритмии.

IV стадия — выраженная недостаточность кровообращения — значи­тельный застой в малом и большом круге, повышение венозного давления, зна­чительное увеличение и плотность печени, отек, асцит, увеличение сердца, дис­трофия миокарда.

V стадия — дистрофический период недостаточности кровообращения, огромные размеры печени, сердца, асцит, аносарка.

Недостаточность митрального клапана — в изолированной форме встре­чается редко (до 3-4%), чаще комбинируется со стенозом левого венозного от­верстия и с пороками аортального клапана. Вследствие регургитации крови при недостаточности митрального клапана наблюдается наполнение левого пред­сердия, а затем желудочка. После этого наступает застой в легких и переполне­ние правого желудочка.

Аортальные пороки встречаются значительно реже, чем митральные и преимущественно сочетаются с другими пороками. Чаще обнаруживается пре­обладание недостаточности аортального клапана и реже — преобладание сте­ноза.

Врожденные пороки сердца — частота врожденных пороков у беремен­ных женщин колеблется от 0,5 до 10% от всех заболеваний сердца- Женщины с дефектом межпредсердной перегородки (9-17%), незаращением артериального протока и дефектом межжелудочковой перегородки (15-29%) достаточно хо­рошо переносят беременность и роды.

При классических («синих») пороках — тетраде Фалло, синдроме Энзен-менгера, коарктации аорты, стенозе устья легочной артерии — развиваются та­кие осложнения, как гипоксия мозга, тромбоз сосудов мозга, сердечная недос­таточность, легочная гипертензия, подострый бактериальный эндокардит, что приводит к смерти 40-70% беременных.

Болезни миокарда довольно часто являются причинами нарушения кро­вообращения у беременных. Различают три разновидности нарушений в со­стоянии миокарда: миокардиты, миокардиодистрофия, миокардические кар-диосклерозы.

Миокардиты — воспалительные заболевания сердечной мышцы. Среди беременных чаще обнаруживается ревматический миокардит или инфекцион-но-алергический миокардит, который может иметь острое, подострое и хрони­ческое или рецедивирующее течение.

Миокардиодистрофии — невоспалительные заболевания миокарда, в ос­нове которых лежат нарушения обменного или трофического характера, что приводит к понижению сократительной функции сердечной мышцы.

Миокардический кардиосклероз — конечная стадия развития миокардита, а также результат коронарного атеросклероза.

Среди беременных чаще всего встречается миокардический кардиоскле­роз.

В последнее время среди беременных чаще встречается «оперированное сердце» в связи с успехами кардиохирургии.

Следует помнить, что не всегда коррегирующие операции на сердце при­водят к ликвидации органических изменений в клапанном аппарате или к уст­ранению врожденных аномалий.

Основные принципы ведения беременности. Оценка степени риска.

I степень — беременность при пороке сердца без выраженных при шиком сердечной недостаточности и обострения ревматического процесса.

II степень — при пороке сердца с начальными симптомами сердечной не­достаточности (одышка, тахикардия) 1А степень активности ревматизма.

III степень — при декомпенсированном пороке сердца с преобладанием правожелудочковой недостаточности IIА степени ревматического процесса, не­давно возникшей мерцательной аритмии, II стадии легочной гипертензии.

IV степень — при декомпенсированном пороке с левожелудочковой и то­тальной недостаточностью III степени ревматического процесса, III стадии ле­гочной гипертензии.

Беременность допустима при I и II степенях риска и противопоказана при III и IV степенях.

Плановые госпитализации:

1-я — в сроке беременности до 12 недель в отделение патологии бере­менности специализированного стационара.

Цель: обследование, решение вопроса о пролонгировании беременности, составление плана наблюдения.

2-я — в сроке беременности 28-32 недели — период наибольших гемо-динамических нагрузок.

Цель: обследование и профилактическое лечение.

3-я — за 2 недели до родов.

Цель: составление плана родоразрешения, подготовка к родам. Экстренная госпитализация осуществляется по показаниям в любые сро­ки беременности.

Осложнения течения беременности:

1) развитие позднего токсикоза;

2) преждевременные роды;

3) внутриутробная гипоксия и гипотрофия плода;

4) внутриутробное инфицирование плода.

Показания к досрочному родоразрегиению:

1. Отсутствие эффекта от комплексной кардиальной терапии в течение 12-14 дней.

2. Нарастание стойкой легочной гипертензии.

3. Стабилизация гемодинамических показателей после отека легких и тромбоэмболии.

4. Активность ревматического процесса.

5. Неблагополучие плода и другие акушерские показания.

План родоразрешения составляется кардиологом, акушером, реаниматологом.

Основные принципы ведения родов:

1. Бережное родоразрешение через естественные родовые пути.

2. Оперативное родоразрешение по строгим показаниям:

• акушерским:

- узкий таз;

- возраст старше 28 лет;

- патология плаценты;

- крупный плод;

- гипоксия плода;

- неправильное положение плода;

- тяжелая степень гестоза;

• кардиальным:

- искусственные клапаны сердца;

- рестеноз;

- реканализация;

- травматическая недостаточность после операции;

- активный ревматизм;

- коарктация аорты.

3. В родах использование кардиальных средств, ингаляция кислорода

4. В родах проведение профилактики гипоксии плода.

5. Адекватное обезболивание.

6. Ранняя амниотомия с целью уменьшения внутриматочного давления.

7. Своевременная коррекция слабости родовых сил.

8. Укорочение II периода родов либо наложением акушерских щипцов (митральный стеноз, недостаточность кровообращения, миокардит, эндокардит, декомпенсация в предыдущих родах), либо перинео-эпизиотомия.

9. Профилактика кровотечений в III периоде родов.

10. В послеродовом периоде - лечение основного заболевания.

Вопрос о кормлении грудью решается индивидуально. При признаках на­рушения кровообращения ПА и тем более ПБ кормление грудью противопока­зано.

Беременность, роды и послеродовой период при заболеваниях сосудов.

Гипертоническая болезнь.

Артериальная гипертензия наблюдается у 5-15% беременных. По А.Л. Мясникову различают 3 стадии болезни с делением каждой из них на фазы А и В.

I стадия А — латентная, повышение АД при перенапряжении психиче­ской сферы.

I стадия Б — транзиторная гипертония: АД повышается на некоторое время при определенных условиях, объективные изменения отсутствуют.

II стадия А — постоянная, но неустойчивая гипертония, выражены субъ­ективные ощущения, спазмы мозговых и коронарных артерий.

II стадия Б — значительное и стойкое повышение АД, частые гипертони­ческие кризы, приступы стенокардии, изменения глазного дна.

III стадия — склеротическая стадия.

А — компенсированная: атеросклероз сосудов почек, но без нарушения функции, атеросклероз без сердечной недостаточности, склероз мозговых сосу­дов, но без нарушения мозгового кровообращения.

Б — декомпенсация всех органов.

По классификации ВОЗ (1978 год):

- I стадия — АД 160/95-179/104 мм рт. ст. без органических изменений в ССС;

- II стадия — АД 180/105-200/114 мм рт. ст., гипертрофия левого желу­дочка без поражения других органов;

- III стадия — АД 200/115 и выше с поражением других органов.

Показания к прерыванию беременности: стадии II Б и III; в стадии II А бе­ременность может быть сохранена в случае отсутствия сопутствующих ослож­нений со стороны сердечно-сосудистой системы, глазного дна, почек.

Осложнения беременности:

1) развитие позднего гестоза;

2) угроза прерывания беременности;

3) преждевременная отслойка плаценты;

4) угрожающая гипоксия, гипотрофия плода.

Плановая госпитализация:

1-я — до 12 недель; цель: решение вопроса о стадии болезни и о возмож­ности пролонгирования беременности.

2-я — 27—32 недель — период наибольшей нагрузки на сосудистую сис­тему в связи с максимумом увеличения ОЦК. Цель: обследование, профилакти­ческое лечение.

3-я — за две недели до родов для подготовки и выбора метода оптималь­ного родоразрешения.

При ведении родов:

В I периоде — контроль АД, полноценное обезболивание, гипотензивная терапия, профилактика гипоксии плода, ранняя амниотомия;

Во II периоде — контроль АД, гипотензивная, вплоть до управляемой ги­потонии терапия, укорочение II периода путем рассечения промежности, либо наложением акушерских щипцов.

В III периоде родов — профилактика кровотечения, контроль АД.

Беременность, роды и послеродовой период при заболеваниях почек

Пиелонефрит — одно из самых распространенных заболеваний беремен­ных и родильниц. По данным стационаров эти больные беременные и родиль­ницы составляют 33,8%.

Причины, предрасполагающие к развитию инфекции в почках: химиче­ские, физические, аутоиммунные, аллергические, аллерготоксические, гормо­нальные, механические, лекарственные, изменения общего состояния.

Нарушение оттока мочи и возникновение в результате этого повышения давления в чашечках и лоханках приводит к развитию лоханочно-почечных рефлексов. В результате разрывается свод чашечки и возбудители инфекции из верхних мочевых путей проникают в венозный ток крови, а затем гематоген­ным путем возвращаются назад в почку.

Возбудители — эшерихии, клебсиелла, стафилококк, энтерококк, синег-нойная палочка, стрептококк, грибы.

По клинике различают:

- острый пиелонефрит: внезапное начало, общее недомогание, головная боль, гектическая температура, ознобы, за которыми следует профузный пот, усиление болей в поясничной области. Иррадиацией болей в поясницу, про­межность, низ живота, расстройство мочеиспускания.

- хронический пиелонефрит — больше выражены местные признаки за­болевания в виде тупых болей в пояснице, общей слабости, быстрой утомляе­мости.

При беременности пиелонефрит чаще всего обнаруживается в сроке 24-29 нед., 32-34 нед., 39-40 нед.

Осложнения беременности:

1) угроза прерывания и преждевременные роды;

2) токсикоз второй половины беременности (гестоз);

3) внутриутробная гипоксия, гипотрофия плода;

4) внутриутробное инфицирование плода;

5) острая почечная недостаточность, септицемия, септикопиемия, бакте­риальный шок.

Беременность противопоказана при хроническом пиелонефрите, ослож­нившемся развитием ХПН.

Обследование беременной включает общеклинические исследования (анализ мочи, крови, биохимический анализ крови, анализ мочи по Нечипоренко, по Земницкому, посев мочи на стерильность, чувствительность к антибио­тикам), изотопная ренография в III триместре беременности.

Лечение включает:

1) рациональную антибиотикотерапию с подбором препарата согласно чувствительности;

2) нитрофураны;

3) при тяжелом течение — дезинтоксикационная терапия;

4) терапия по повышению тонуса мочеточника;

5) катетеризация мочеточника по показаниям;

6) профилактика гипоксии, гипотрофия плода.

Плановая госпитализация:

• 1-я — до 12 недель при хроническом пиелонефрите для обследования и решения вопроса о сохранении беременности;

• 2-я — за 2 недели до родов для обследования и выбора тактики родо-разрешения.

Родоразрешение преимущественно через естественные родовые пути.

Кесарево сечение по строгим показаниям.

В послеродовом периоде — профилактика послеродовых септических ос­ложнений. ,

Реабилитация в течение 3-5 лет у терапевта-нефролога.

Гломерулонефрит — группа заболеваний почек, для которых характерно поражение клубочков. Различают острый и хронический: 1) латентный, 2) сме­шанный, 3) гипертонический, 4) нефротический.

Клиника во время беременности:

1) отеки, локализующиеся под глазами, появляются по утрам;

2) повышенное АД;

3) ангиоретинопатия;

4) протеинурия от 0,33 до 30 г/л;

5) выраженная анемия.

Беременность противопоказана при хроническом гломерулонефрите, ос­ложненном ХПН, гипертонической и нефропатической формах.

Беременность осложняется:

1) ранним развитием позднего гестоза, тяжелым его течением;

2) преждевременным прерыванием беременности;

3) преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты;

4) нарушением маточно-плацентарного кровотока с развитием гипоксии, гипотрофии плода.

Плановая госпитализация:

• 1-я — до 12 недель беременности. Цель: обследование, решение во­проса о пролонгировании беременности.

• 2-я — 36-37 недель — дородовая. Цель: обследование, выбор метода родоразрешения.

Показания для досрочного родоразрешения:

1) обострение хронического гломерулонефрита, сопровождающееся на­рушением функции почек;

2) нарушение белкового обмена с нарастанием азотемии;

3) повышение АД, присоединение позднего гестоза;

4) ухудшение состояния плода.

Оперативное родоразрешение по строгим показаниям.

Реабилитация после родов — 3-5 лет совместно у терапевта и нефролога.

Мочекаменная болезнь встречается у 0,1-0,2% беременных.

Мочекаменная болезнь проявляется классической триадой признаков: боль, гематурия, отхождение конкрементов. Приступ наступает внезапно в лю­бом сроке беременности. Боль локализуется в пояснице, может иррадиировать в пах, половые губы, ногу, эпигастральную область.

Обследование: кроме общепринятых клинических лабораторных методов используют хромоцистоскопию (в любом сроке), рентгенодиагностика только по строгим показаниям.

Госпитализация проводится только по показаниям.

Оперативное вмешательство во время беременности проводится по об­щепринятым экстренным показаниям.