1.Айламазян э.К., Рябцева и.Т. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии.- н.Новгород: нгма, 1996. 176 с.
2.Схемы лечения. Акушерство и гинекология. Под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Серова.- М.: «Литтерра», 2007.393с.
3.Г.Д. Гордеева, Г.К. Степанковская. Акушерство и гинекология. Медицинский атлас.-М.: Эксмо, 2010. 386 с.
4.Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. Под общей редакцией В.И. Кулакова, В.Н. Серова М.: «Литтерра», 2005. 1152с.
5. Шехтаман М.М. Заболевания внутренних органов и беременность.-М.: Медицина, 1999. 272с.
Дополнительная литература:
1.Сидорова И.С. Гестоз.- М.: Медицина, 2003. 415с.
2.Дранник Г.Н. Иммунонефрология.- Киев: Здоровье, 1989.
3.Схемы лечения. Урология. Под общей редакцией Н.А. Лопаткина, Т.С. Перепановой.- М.: Эксмо, 2006. 128с.
4. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней.- М.: Геотар-Медиа, 2011, 367 с.
ИНФОРМАЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ
Беременность, роды и послеродовый период при заболеваниях сердца
Частота заболеваний болезней сердца колеблется от 0,4 до 4,7%. Но время беременности сердечно-сосудистая система здоровых женщин претерпевает значительные изменения, увеличивается (до 80%) минутный объем сердца, особенно на 26-28-й неделях, с постепенным снижением к родам. На 30-50% возрастает ОЦК, достигая минимума к 30-36 нед. На 5-6 л увеличивается объем внеклеточной жидкости.
Клиника и диагностика заболеваний сердца
Ревматизм — системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердечной системы, чаще встречается у женщин молодого возраста, вызывается бета-гемолитическим стрептококком группы А. Присутствует неактивная фаза и активная фаза.
Активность процесса: I степень — минимальная, II степень — средняя, III степень — максимальная.
Периоды течения активности процесса:
- I период — сенсибилизация к инфекции, характеризуется общим недомоганием, головной болью, потливостью, артралгией, субфебрилитетом.
- II период — гиперергическая реакция, характеризуется развитием ревматоидного кардита, хореи. Это атака ревматизма.
- III период — возвратное течение, рецедив ревматоидного процесса.
У беременных ревматизм встречается в 2,3-6,3%, причем обострение его возникает в 2,5-25% случаев: чаще всего в первые три и в последние два месяца беременности, а также в течение первого года после родов. Для диагностики активности ревматизма при беременности важно: анамнез (перенесенные до или во время беременности ангины), степень тяжести клинических проявлений, учащение пульса, уменьшение пульсового АД, замедление кровотока, изменение на ЭКГ, ФКГ. Показатели активности в лабораторных исследованиях — ускорение СОЭ, нейтрофильный лимфоцитоз со сдвигом влево, появление С-реактивного белка, увеличение количества сиаловых кислот.
Приобретенные ревматические пороки составляют 75-90% всех поражений сердца у беременных.
Митральный стеноз.
I стадия — полная компенсация кровообращения — отсутствие жалоб, отсутствие одышки даже при физической нагрузке.
II стадия — относительная недостаточность кровообращения — после физической нагрузки возникают симптомы нарушения кровообращения в малом круге в виде одышки, в покое одышки нет.
III стадия — начальная стадия выраженной недостаточности — появление застоя в легких, повышение венозного давления, увеличение печени, отсутствуют отеки, нет мерцательной аритмии.
IV стадия — выраженная недостаточность кровообращения — значительный застой в малом и большом круге, повышение венозного давления, значительное увеличение и плотность печени, отек, асцит, увеличение сердца, дистрофия миокарда.
V стадия — дистрофический период недостаточности кровообращения, огромные размеры печени, сердца, асцит, аносарка.
Недостаточность митрального клапана — в изолированной форме встречается редко (до 3-4%), чаще комбинируется со стенозом левого венозного отверстия и с пороками аортального клапана. Вследствие регургитации крови при недостаточности митрального клапана наблюдается наполнение левого предсердия, а затем желудочка. После этого наступает застой в легких и переполнение правого желудочка.
Аортальные пороки встречаются значительно реже, чем митральные и преимущественно сочетаются с другими пороками. Чаще обнаруживается преобладание недостаточности аортального клапана и реже — преобладание стеноза.
Врожденные пороки сердца — частота врожденных пороков у беременных женщин колеблется от 0,5 до 10% от всех заболеваний сердца- Женщины с дефектом межпредсердной перегородки (9-17%), незаращением артериального протока и дефектом межжелудочковой перегородки (15-29%) достаточно хорошо переносят беременность и роды.
При классических («синих») пороках — тетраде Фалло, синдроме Энзен-менгера, коарктации аорты, стенозе устья легочной артерии — развиваются такие осложнения, как гипоксия мозга, тромбоз сосудов мозга, сердечная недостаточность, легочная гипертензия, подострый бактериальный эндокардит, что приводит к смерти 40-70% беременных.
Болезни миокарда довольно часто являются причинами нарушения кровообращения у беременных. Различают три разновидности нарушений в состоянии миокарда: миокардиты, миокардиодистрофия, миокардические кар-диосклерозы.
Миокардиты — воспалительные заболевания сердечной мышцы. Среди беременных чаще обнаруживается ревматический миокардит или инфекцион-но-алергический миокардит, который может иметь острое, подострое и хроническое или рецедивирующее течение.
Миокардиодистрофии — невоспалительные заболевания миокарда, в основе которых лежат нарушения обменного или трофического характера, что приводит к понижению сократительной функции сердечной мышцы.
Миокардический кардиосклероз — конечная стадия развития миокардита, а также результат коронарного атеросклероза.
Среди беременных чаще всего встречается миокардический кардиосклероз.
В последнее время среди беременных чаще встречается «оперированное сердце» в связи с успехами кардиохирургии.
Следует помнить, что не всегда коррегирующие операции на сердце приводят к ликвидации органических изменений в клапанном аппарате или к устранению врожденных аномалий.
Основные принципы ведения беременности. Оценка степени риска.
I степень — беременность при пороке сердца без выраженных при шиком сердечной недостаточности и обострения ревматического процесса.
II степень — при пороке сердца с начальными симптомами сердечной недостаточности (одышка, тахикардия) 1А степень активности ревматизма.
III степень — при декомпенсированном пороке сердца с преобладанием правожелудочковой недостаточности IIА степени ревматического процесса, недавно возникшей мерцательной аритмии, II стадии легочной гипертензии.
IV степень — при декомпенсированном пороке с левожелудочковой и тотальной недостаточностью III степени ревматического процесса, III стадии легочной гипертензии.
Беременность допустима при I и II степенях риска и противопоказана при III и IV степенях.
Плановые госпитализации:
1-я — в сроке беременности до 12 недель в отделение патологии беременности специализированного стационара.
Цель: обследование, решение вопроса о пролонгировании беременности, составление плана наблюдения.
2-я — в сроке беременности 28-32 недели — период наибольших гемо-динамических нагрузок.
Цель: обследование и профилактическое лечение.
3-я — за 2 недели до родов.
Цель: составление плана родоразрешения, подготовка к родам. Экстренная госпитализация осуществляется по показаниям в любые сроки беременности.
Осложнения течения беременности:
1) развитие позднего токсикоза;
2) преждевременные роды;
3) внутриутробная гипоксия и гипотрофия плода;
4) внутриутробное инфицирование плода.
Показания к досрочному родоразрегиению:
1. Отсутствие эффекта от комплексной кардиальной терапии в течение 12-14 дней.
2. Нарастание стойкой легочной гипертензии.
3. Стабилизация гемодинамических показателей после отека легких и тромбоэмболии.
4. Активность ревматического процесса.
5. Неблагополучие плода и другие акушерские показания.
План родоразрешения составляется кардиологом, акушером, реаниматологом.
Основные принципы ведения родов:
1. Бережное родоразрешение через естественные родовые пути.
2. Оперативное родоразрешение по строгим показаниям:
• акушерским:
- узкий таз;
- возраст старше 28 лет;
- патология плаценты;
- крупный плод;
- гипоксия плода;
- неправильное положение плода;
- тяжелая степень гестоза;
• кардиальным:
- искусственные клапаны сердца;
- рестеноз;
- реканализация;
- травматическая недостаточность после операции;
- активный ревматизм;
- коарктация аорты.
3. В родах использование кардиальных средств, ингаляция кислорода
4. В родах проведение профилактики гипоксии плода.
5. Адекватное обезболивание.
6. Ранняя амниотомия с целью уменьшения внутриматочного давления.
7. Своевременная коррекция слабости родовых сил.
8. Укорочение II периода родов либо наложением акушерских щипцов (митральный стеноз, недостаточность кровообращения, миокардит, эндокардит, декомпенсация в предыдущих родах), либо перинео-эпизиотомия.
9. Профилактика кровотечений в III периоде родов.
10. В послеродовом периоде - лечение основного заболевания.
Вопрос о кормлении грудью решается индивидуально. При признаках нарушения кровообращения ПА и тем более ПБ кормление грудью противопоказано.
Беременность, роды и послеродовой период при заболеваниях сосудов.
Гипертоническая болезнь.
Артериальная гипертензия наблюдается у 5-15% беременных. По А.Л. Мясникову различают 3 стадии болезни с делением каждой из них на фазы А и В.
I стадия А — латентная, повышение АД при перенапряжении психической сферы.
I стадия Б — транзиторная гипертония: АД повышается на некоторое время при определенных условиях, объективные изменения отсутствуют.
II стадия А — постоянная, но неустойчивая гипертония, выражены субъективные ощущения, спазмы мозговых и коронарных артерий.
II стадия Б — значительное и стойкое повышение АД, частые гипертонические кризы, приступы стенокардии, изменения глазного дна.
III стадия — склеротическая стадия.
А — компенсированная: атеросклероз сосудов почек, но без нарушения функции, атеросклероз без сердечной недостаточности, склероз мозговых сосудов, но без нарушения мозгового кровообращения.
Б — декомпенсация всех органов.
По классификации ВОЗ (1978 год):
- I стадия — АД 160/95-179/104 мм рт. ст. без органических изменений в ССС;
- II стадия — АД 180/105-200/114 мм рт. ст., гипертрофия левого желудочка без поражения других органов;
- III стадия — АД 200/115 и выше с поражением других органов.
Показания к прерыванию беременности: стадии II Б и III; в стадии II А беременность может быть сохранена в случае отсутствия сопутствующих осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, глазного дна, почек.
Осложнения беременности:
1) развитие позднего гестоза;
2) угроза прерывания беременности;
3) преждевременная отслойка плаценты;
4) угрожающая гипоксия, гипотрофия плода.
Плановая госпитализация:
1-я — до 12 недель; цель: решение вопроса о стадии болезни и о возможности пролонгирования беременности.
2-я — 27—32 недель — период наибольшей нагрузки на сосудистую систему в связи с максимумом увеличения ОЦК. Цель: обследование, профилактическое лечение.
3-я — за две недели до родов для подготовки и выбора метода оптимального родоразрешения.
При ведении родов:
В I периоде — контроль АД, полноценное обезболивание, гипотензивная терапия, профилактика гипоксии плода, ранняя амниотомия;
Во II периоде — контроль АД, гипотензивная, вплоть до управляемой гипотонии терапия, укорочение II периода путем рассечения промежности, либо наложением акушерских щипцов.
В III периоде родов — профилактика кровотечения, контроль АД.
Беременность, роды и послеродовой период при заболеваниях почек
Пиелонефрит — одно из самых распространенных заболеваний беременных и родильниц. По данным стационаров эти больные беременные и родильницы составляют 33,8%.
Причины, предрасполагающие к развитию инфекции в почках: химические, физические, аутоиммунные, аллергические, аллерготоксические, гормональные, механические, лекарственные, изменения общего состояния.
Нарушение оттока мочи и возникновение в результате этого повышения давления в чашечках и лоханках приводит к развитию лоханочно-почечных рефлексов. В результате разрывается свод чашечки и возбудители инфекции из верхних мочевых путей проникают в венозный ток крови, а затем гематогенным путем возвращаются назад в почку.
Возбудители — эшерихии, клебсиелла, стафилококк, энтерококк, синег-нойная палочка, стрептококк, грибы.
По клинике различают:
- острый пиелонефрит: внезапное начало, общее недомогание, головная боль, гектическая температура, ознобы, за которыми следует профузный пот, усиление болей в поясничной области. Иррадиацией болей в поясницу, промежность, низ живота, расстройство мочеиспускания.
- хронический пиелонефрит — больше выражены местные признаки заболевания в виде тупых болей в пояснице, общей слабости, быстрой утомляемости.
При беременности пиелонефрит чаще всего обнаруживается в сроке 24-29 нед., 32-34 нед., 39-40 нед.
Осложнения беременности:
1) угроза прерывания и преждевременные роды;
2) токсикоз второй половины беременности (гестоз);
3) внутриутробная гипоксия, гипотрофия плода;
4) внутриутробное инфицирование плода;
5) острая почечная недостаточность, септицемия, септикопиемия, бактериальный шок.
Беременность противопоказана при хроническом пиелонефрите, осложнившемся развитием ХПН.
Обследование беременной включает общеклинические исследования (анализ мочи, крови, биохимический анализ крови, анализ мочи по Нечипоренко, по Земницкому, посев мочи на стерильность, чувствительность к антибиотикам), изотопная ренография в III триместре беременности.
Лечение включает:
1) рациональную антибиотикотерапию с подбором препарата согласно чувствительности;
2) нитрофураны;
3) при тяжелом течение — дезинтоксикационная терапия;
4) терапия по повышению тонуса мочеточника;
5) катетеризация мочеточника по показаниям;
6) профилактика гипоксии, гипотрофия плода.
Плановая госпитализация:
• 1-я — до 12 недель при хроническом пиелонефрите для обследования и решения вопроса о сохранении беременности;
• 2-я — за 2 недели до родов для обследования и выбора тактики родо-разрешения.
Родоразрешение преимущественно через естественные родовые пути.
Кесарево сечение по строгим показаниям.
В послеродовом периоде — профилактика послеродовых септических осложнений. ,
Реабилитация в течение 3-5 лет у терапевта-нефролога.
Гломерулонефрит — группа заболеваний почек, для которых характерно поражение клубочков. Различают острый и хронический: 1) латентный, 2) смешанный, 3) гипертонический, 4) нефротический.
Клиника во время беременности:
1) отеки, локализующиеся под глазами, появляются по утрам;
2) повышенное АД;
3) ангиоретинопатия;
4) протеинурия от 0,33 до 30 г/л;
5) выраженная анемия.
Беременность противопоказана при хроническом гломерулонефрите, осложненном ХПН, гипертонической и нефропатической формах.
Беременность осложняется:
1) ранним развитием позднего гестоза, тяжелым его течением;
2) преждевременным прерыванием беременности;
3) преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты;
4) нарушением маточно-плацентарного кровотока с развитием гипоксии, гипотрофии плода.
Плановая госпитализация:
• 1-я — до 12 недель беременности. Цель: обследование, решение вопроса о пролонгировании беременности.
• 2-я — 36-37 недель — дородовая. Цель: обследование, выбор метода родоразрешения.
Показания для досрочного родоразрешения:
1) обострение хронического гломерулонефрита, сопровождающееся нарушением функции почек;
2) нарушение белкового обмена с нарастанием азотемии;
3) повышение АД, присоединение позднего гестоза;
4) ухудшение состояния плода.
Оперативное родоразрешение по строгим показаниям.
Реабилитация после родов — 3-5 лет совместно у терапевта и нефролога.
Мочекаменная болезнь встречается у 0,1-0,2% беременных.
Мочекаменная болезнь проявляется классической триадой признаков: боль, гематурия, отхождение конкрементов. Приступ наступает внезапно в любом сроке беременности. Боль локализуется в пояснице, может иррадиировать в пах, половые губы, ногу, эпигастральную область.
Обследование: кроме общепринятых клинических лабораторных методов используют хромоцистоскопию (в любом сроке), рентгенодиагностика только по строгим показаниям.
Госпитализация проводится только по показаниям.
Оперативное вмешательство во время беременности проводится по общепринятым экстренным показаниям.