Билет №22

1. Доброкачественные и злокачественные опухоли глотки

Доброкачественные опухоли глотки

К доброкачественным опухолям глотки относятся фиброма, папиллома, волосатый полип, ангиома, невринома, нейрофибро-ма, смешанные опухоли, липома, кисты, заглоточный зоб.

Чаще других встречаются папилломы и фибромы на ножке. Папилломы обычно мягкие, располагаются на мягком небе и небных дужках, имеют небольшие размеры и, как пра­вило, мало беспокоят больных. В ряде случаев папилломы ис­ходят из носоглотки, боковых стенок глотки, язычной поверх­ности надгортанника и края его. В детском возрасте редко воз­никает папилломатоз в области мягкого неба, язычка, небных дужек и боковых стенок глотки и гортани. Среди взрослых па­пилломы чаще встречаются у женщин в возрасте 20—40 лет.

Диагностика по внешнему виду опухоли и данным гистологического исследования трудностей не представляет.

Лечение заключается в удалении одиночных папиллом с последующей гальванокаустикой; участки папилломатозного перерождения слизистой оболочки могут быть подвергнуты глубокому криовоздействию. Рецидивы при одиночных па­пилломах редки, при папилломатозе обширных участков сли­зистой оболочки рецидивы могут возникать многократно. Учитывая возможность перерождения в рак, необходимо свое­временное и радикальное лечение.

Среди доброкачественных опухолей носоглотки наиболее часто встречается фиброма, как правило, у юношей в возрасте 10—20 лет, поэтому она называется юношеской (ювеншьной). После 25 лет юношеская фиброма претерпевает обратное раз­витие. Считают, что фиброма носоглотки возникает из анома-лийно отшнуровавшихся в эмбриональном периоде остатков мезенхимальной ткани в носоглотке. Строма фибромы состо­ит из разнообразно расположенных соединительнотканных во­локон и очень большого количества кровеносных сосудов, поэтому она носит название юношеской ангиофибромы. Обычно опу­холь берет начало из тела клиновидной кости, фасции и зад­них клеток решетчатого лабиринта. Это сфеноэтмоидальный тип фибромы; увеличение такой опухоли ведет к прорастанию в решетчатый лабиринт, клиновидную пазуху, полость носа и верхнечелюстную пазуху, орбиту. Опухоль может начинаться непосредственно в своде (затылочная и клиновидная кости) носоглотки и прорастать отсюда в основание черепа. Когда фиброма начинается в области крылонебной ямки, она про­растает в ретромаксиллярное пространство и полость носа. В соответствии с направлением роста фибромы возникают асимметрии лица, сдавливаются и деформируются окружаю­щие костная и мягкая ткани, что может вызывать смещение глазного яблока, нарушение кровоснабжения различных отде­лов мозга, сдавление нервных образований. Таким образом, доброкачественная по гистологическому строению опухоль по своему клиническому течению характеризуется как злокачест­венная, хотя и не обладает инфильтрирующим ростом и мета-стазированием; такую опухоль следует расценивать как услов­но доброкачественную.

Клиническая картина. В ранней стадии развития фибромы носоглотки проявления ее умеренно выражены: не­большое затруднение носового дыхания, першение в горле, не­значительные катаральные явления. В дальнейшем дыхание че­рез одну половину носа полностью прекращается и затрудняется через вторую, появляется гнусавость, изменяется голос, лицо приобретает вид аденоидного. Наиболее тяжелый симптом — периодически возникающее обильное спонтанное кровотече­ние, обусловливающее анемию и общее ослабление организма.

Диагностику осуществляют на основании отмечен­ных симптомов с учетом данных эндоскопического, рентгено­логического (в том числе компьютерного), а в ряде случаев и ангиографического исследований. При передней и задней ри­носкопии можно видеть округлую, гладкую или бугристую опухоль ярко-красного цвета, плотную при ощупывании зон­дом. Фиброма обычно заполняет носоглотку и может свисать в средний отдел глотки. Пальпаторно определяется плотная опухоль, ножка которой начинается в верхнем отделе носо­глотки. При пальпации опухоль обильно кровоточит. Необхо­димо дифференцировать от хоанального полипа, аденоидов, папилломы, саркомы, раковой опухоли, аденомы.

Лечение только хирургическое и максимально ради­кальное, так как возможны рецидивы. Удаление осуществляют под интубационным наркозом; хирургические подходы — эн-дооральный, эндоназальный или трансмаксиллярный. Во время операции обычно наблюдается сильное кровотечение, вследствие чего необходимо массивное переливание крови.

Ангиома является относительно частым доброкачествен­ным новообразованием глотки и может исходить из различных ее отделов. Чаще ангиома небольших размеров, иногда имеет форму полипа. Маленькие ангиомы длительное время могут не увеличиваться, не беспокоят больного и выявляются лишь при осмотре. Средних и больших размеров ангиомы вызывают ощущение инородного тела в носоглотке, затрудняют носовое дыхание, могут кровоточить. Различают гемангиомы и лимф-ангиомы; последние заполнены лимфой, светло-желтые, обычно больших размеров, содержат больше соединительной ткани, встречаются реже. Гемангиомы бывают капиллярные, кавернозные и ветвистые, имеют синюшный или темно-фио­летовый цвет, широкое основание, чаще локализуются на мяг­ком небе, небных дужках, боковых и задней стенках глотки, могут достигать больших размеров.

Лечение хирургическое, применяется также электроко­агуляция; иногда (с осторожностью) используют склерозирую-щую терапию.

Волосатый полип относится к врожденным опухолям, встре­чается обычно в возрасте до года, исходит чаще из задней по­верхности мягкого неба или боковой стенки глотки, имеет длин­ную ножку, покрыт кожей с нежными волосками. При гистоло­гическом исследовании в волосатом полипе обнаруживаются в основном жировая ткань, в которую включены зародышевые ос­татки и хрящевые элементы. Полип затрудняет дыхание и со­сание; имея длинную ножку, перемещается по глотке, выбрасы­вается в полость рта, что еще больше затрудняет дыхание.

Диагностика обычно проста. Лечение хирурги­ческое — полип перевязывают у основания и отсекают; крово­течения не бывает; рецидивы не возникают.

Кисты глотки не относятся к истинным опухолям. Они ло­кализуются в различных отделах глотки, чаще в миндалинах — фолликулярные (или ретенционные), заполнены мутноватым или гноевидным отделяемым; бывают интрамуральные (или внутристенные) на мягком небе слизистой оболочки глотки. Последние в отличие от ретенционных имеют внутреннюю эпителиальную выстилку и называются истинными кистами. Закупорка выводных протоков слизистых желез или желез Ве-бера (элементы слюнных желез) в слизистой оболочке глотки приводит к образованию кист. Истинные кисты имеют внут­реннюю эпителиальную выстилку, заполнены светлым сли­зистым содержимым. Размеры чаще небольшие, поэтому осо­бых беспокойств обычно не вызывают, однако иногда возни­кает ощущение инородного тела в глотке; в раннем возрасте кисты корня языка могут вызывать удушье.

Диагностика обычно проста, однако при локализа­ции на корне языка кисты следует дифференцировать от экто­пии щитовидной железы.

Лечение хирургическое. Удаление истинной кисты не­обходимо производить вылущиванием целиком, так как даже минимальный остаток стенки кисты приводит к рецидиву.

Невриномы, смешанные опухоли, эндотелиомы и другие опухоли в глотке встречаются редко. Они располагаются под-слизисто, обладают медленным неинфильтрирующим ростом, в редких случаях могут озлокачествляться. Диагностика возможна только при гистологическом исследовании. Лече­ние хирургическое: опухоль вылущивают под слизистой обо­лочкой и удаляют вместе с капсулой.

Злокачественные опухоли глотки

Сравнительная частота злокачественных опухолей глотки высока; среди них встречаются карциномы, лимфоэпителио-мы, цитобластомы, саркомы, ретикулоцитомы и смешанные опухоли. Мужчины болеют чаще, чем женщины, обычно в среднем возрасте.

Клиническая картина. Ранняя симптоматика зло­качественных опухолей глотки бедна и мало характерна. Могут появляться легкие ощущения неловкости или инородного тела в горле, непривычного вкусового ощущения, распирания, перше­ния и т.д. В более поздних стадиях отмечаются определенные жалобы на нарушение носового дыхания и заложенность уха, если опухоль в носоглотке; ощущение инородного тела, которое мешает проглатывать пищу, а затем и слюну, при наличии опу­холи в ротоглотке; нарушение проходимости вначале для густой, а затем и для жидкой пищи и нарушение дыхания, если опухоль в гортаноглотке. Эти явления вначале часто расцениваются больными как малозначащие, а врач нередко относит их за счет хронического фарингита или невроза.

К ранним симптомам опухоли носоглотки относится гипер­секреция слизи, в которой бывает примесь сукровицы, возмож­но выделение слизи через ротоглотку и нос. Опухоль носоглотки быстро дает регионарные метастазы, прорастает в полость че­репа через рваное отверстие в нем, что сопровождается возник­новением болей в челюсти, зубах и ухе одноименной стороны, появлением двоения в глазах и косоглазия. При распаде опухоли этой локализации возникают сильные носовые кровотечения. Диагноз опухоли носоглотки устанавливают на основании отмеченных симптомов и данных эндоскопического, пальпатор-ного, рентгенологического и КТ исследований. Хирургическое лечение при злокачественных опухолях носоглотки мало­применимо; эффективность лучевого и химиотерапевтического воздействия зависит от чувствительности к ним опухоли.

В среднем отделе глотки чаще встречаются карциномы и саркомы. Выраженность симптомов зависит от величины опухоли, ее расположения и наличия или отсутствия распада. Появление дисфагии, поперхивания пищей, болевых ощуще­ний, нарушения голоса, гнилостный запах изо рта указывают на поздний период развития новообразования глотки. Мета-стазирование злокачественных новообразований среднего от­дела глотки наступает рано, нередко сразу двустороннее. Их нужно дифференцировать от доброкачественных опухолей, воспалительных заболеваний глотки (паратонзиллит и парафа-рингит), ангин при заболевании кроветворных органов, анги­ны Симановского—Плаута—Венсана. В раннем периоде воз­можно комбинированное лечение — хирургическое и лу­чевое, в поздних стадиях — только лучевое и химиотерапия.

По сравнению с верхними отделами глотки гортаноглотка чаще поражается злокачественными опухолями; как правило, здесь бывают эпителиальные новообразования — карциномы, иногда смешанные опухоли. Начальный период развития опухо­ли этой локализации обычно остается скрытым. Даже после появления легких жалоб на различного рода неприятные ощу­щения в глотке заболевание часто не распознается, так как для непрямой ларингоскопии нижние отделы глотки (гортано­глотка) недоступны. Можно лишь отметить застой слюны в том или ином грушевидном синусе при локализации опухоли в гипофарингсе. Относительно быстро возникают выражен­ные признаки дисфагии, что является показанием к контраст­ному рентгенологическому исследованию и прямой гипофа-рингоскопии. В ряде случаев опухоль сдавливает черпаловид-ные хрящи и может закрывать часть входа в гортань; при этом появляются грубые симптомы дисфагии, нарушение голоса, а иногда и дыхания. Рак гортаноглотки рано изъязвляется, чему способствует и частая травма опухоли пищевыми комками; появление в мокроте примеси крови указывает на распад но­вообразования.

В терапии злокачественных опухолей носоглотки и средне­го отдела глотки применяют в основном консервативное лече­ние, хирургическое малоприменимо. При лечении опухолей гортаноглотки предпочитают комбинированную терапию, в которой на первое место выступает оперативное удаление опу­холи с применением диатермокоагуляции и в дальнейшем лу­чевого воздействия на пути лимфооттока. Подходы к опухоли осуществляют посредством боковой или передней фарингото-мии. При значительном поражении опухолью передней стенки гортаноглотки иногда приходится удалять и гортань.

Лечебная тактика в отношении регионарных лимфатичес­ких узлов при злокачественных опухолях гортаноглотки оста­ется такой же, как при операбельных опухолях верхних дыха­тельных путей: лучевое воздействие на пути лимфооттока при отсутствии пальпаторно определяемого увеличения узлов; хи­рургическое удаление узлов и клетчатки глубокой яремной лимфатической цепи при клинически определяемом увеличе­нии регионарных лимфатических узлов. Во многих отоларин­гологических учреждениях предпочитают при опухолях горта­ни и глотки II и III стадий иссекать регионарные лимфатичес­кие узлы, в ряде случаев вместе (одним блоком) с яремной веной (операция Крайля).

2. Озена, или зловонный насморк

Озена (ozaena) — резко выраженный атрофический процесс слизистой оболочки и костных стенок полости носа, сопро­вождающийся образованием секрета, засыхающего в зловонные корки, которые плотным слоем покрывают слизистую оболоч­ку.

Встречается преимущественно у женщин. В отличие от простого атрофического насморка при озене атрофический процесс характеризуется распространением на костные стенки полости носа, особенно на кость раковин, продуцированием быстрозасыхающего отделяемого с сильным специфическим неприятным запахом, которого не бывает при атрофическом насморке. При озене метаплазия мерцательного цилиндричес­кого эпителия в плоский свойственна большей части слизи­стой оболочки носа, в то время как при простом атрофичес­ком насморке она бывает не всегда и захватывает лишь не­большие участки.

Этиология и патогенез. В нашей стране озена встречается относительно редко, начало ее относится к моло­дому возрасту. Определенное значение в этиологии заболева­ния имеют социально-бытовые условия.

Важным представляется тот факт, что при этом заболева­нии более чем у 80 % больных имеет место инфицирование организма клебсиеллой озены (Абель — Левенберга) и одно­временно у большинства больных фиксируют железодефицит-ную анемию. Множество гипотез о происхождении озены не выдерживает критики, однако в каждой из них есть рацио­нальное зерно (гипохолестеринемия, ацидоз, понижение ко­эффициента калий—кальций, авитаминоз и др.). Однако все теории согласуются с тем, что при озене нарушено трофичес­кое влияние ЦНС, имеется аномалия биохимических процес­сов, сопровождающаяся атрофией в носу и озенозным запахом.

Заболевание продолжается всю жизнь; в период менструа­ций оно обостряется, во время же беременности и лактации, а также к старости симптомы его заметно смягчаются.

Для патолого-анатомической картины в начале заболева­ния характерно наличие в подэпителиальном слое густого круглоклеточного инфильтрата. По мере нарастания атрофии инфильтрация сменяется развитием плотной фиброзной, во­локнистой ткани и гиалиновых бесструктурных прослоек. При этом слизистая оболочка истончается и уплотняется. Эти плотные соединительнотканные новообразования сдав­ливают сосуды и железы, вызывают местный эндартериит и эндофлебит; кавернозная ткань запустевает, наступают жиро­вое перерождение и атрофия большинства желез и железис­тых клеток. Цилиндрический эпителий перерождается в плоский ороговевающий на большей части слизистой обо­лочки носа. Костный поверхностный слой носовых раковин содержит множество остеокластов (клетки, рассасывающие кость).

Клиническая картина. Больные озеной жалуют­ся на сильную сухость в носу, образование большого количе­ства корок, наличие неприятного для окружающих характер­ного запаха, затруднение носового дыхания и резкое снижение или отсутствие обоняния.

При риноскопии в обеих половинах носа хорошо видны буроватые или желто-зеленые темные корки, которые покры­вают слизистую оболочку носа и часто выполняют почти всю его полость, могут распространяться на носоглотку, средний отдел глотки и даже на гортань и трахею. После удаления корок носовая полость представляется расширенной, местами на слизистой оболочке имеется вязкий желто-зеленый экссу­дат. В начале заболевания атрофический процесс поражает в основном нижнюю раковину, но затем захватывает, как пра­вило, все стенки. Полость носа становится такой широкой, что при риноскопии обозреваются задняя стенка носоглотки, устья слуховых труб, иногда можно видеть и верхнюю ракови­ну. В первый период заболевания аносмия обычно обусловле­на корками, покрывающими обонятельную выстилку, в даль­нейшем она становится эссенциальной, что связано с атро­фией обонятельной области.

Диагноз устанавливают на основании характерного злово­нного запаха из носа, наличия обильного количества корок, атрофии слизистой оболочки и костных стенок полости носа. Часто озена сопровождается выраженным атрофическим фа­рингитом и ларингитом, а иногда атрофическим трахеитом. Для озены характерно почти полное исчезновение запаха из носа после удаления корок. В некоторых случаях при озене бывает седловидный нос; при этом необходимо исключить си­филис носа, сопровождающийся изъязвлениями слизистой оболочки, что не характерно для озены.

Наряду с учетом клинических проявлений заболевания оп­ределенное значение в диагностике озены имеет бактериоло гический метод, а также серологический — реакция связыва­ния комплемента (РСК) с озенозным антигеном.

Лечение. Патогенетическое лечение озены включает железотерапию препаратами, предназначенными для внутри­венного или внутримышечного введения (феррум-лек, экто-фер), и антимикробную терапию антибиотиками, оказываю­щими действие на клебсиеллу (стрептомицин, кефзол и др.); симптоматическое лечение направлено на устранение тяжелых проявлений озены — корок и зловонного запаха. Для удаления корок и предупреждения их накопления необходимо ежеднев­но орошать полость носа из пульверизатора различными рас­творами, которые следует чередовать, используя каждый по 2—3 нед. Можно рекомендовать изотонический или 1 % рас­твор натрия хлорида с добавлением йода, 2 % щелочной рас­твор, смесь из 10 мл салициловой кислоты, 20 г хлорида на­трия, 20 г бикарбоната натрия — по половине чайной ложки на стакан воды для орошения носа. При большом количестве корок и гнилостном запахе эффективна пульверизация раство­ром стрептомицина в течение нескольких дней; для размягче­ния корок можно использовать индифферентное масло. После промывания носа размягченные корки следует полностью уда­лить, а очистившуюся слизистую оболочку слегка припудрить смесью ментола (0,3 г) и борной кислоты (10 г). Если наступа­ет значительное улучшение, можно ограничиться пульвериза­цией изотоническим раствором натрия хлорида.

Временное улучшение достигается введением в полость носа пасты в свечах по следующей прописи: Rp: Pastae chloro-fillocarotini 1,0; But. Cacao q. s. lit. f. supp. № 30. В каждую по­ловину носа ежедневно вводят по 1 свече. Препарат дает бы­стрый дезодорирующий эффект.

Наряду с местным лечением можно рекомендовать вита­минотерапию, биостимуляторы (алоэ, фита, гумизоль и др.). Хирургическое вмешательство сводится главным образом к су­жению носовых ходов. С этой целью, в частности, под слизис­тую оболочку носа подсаживают реберный аутохрящ, что не­редко дает удовлетворительный результат.

3. Акустическая, вибрационная травма внутреннего уха

Акустическая травма возникает при кратковременном или длительном воздействии сильных звуков на орган слуха. Раз­личают острую и хроническую акустические травмы. Острая травма является следствием кратковременного действия сверхсильных и высоких звуков (например, громкий свист в ухо и т.д.). Их интенсивность бывает настолько велика, что ощущение звука, как правило, сопровождается болью. Гисто­логическое исследование улитки животных, подвергнутых экс­периментальной акустической травме, позволило обнаружить кровоизлияние в улитку, смещение и набухание клеток кор-тиева органа.

В обыденной жизни чаще встречается хроническая акусти­ческая, или шумовая, травма (тугоухость ткачей, клепальщи­ков и др.). В основе возникновения хронической акустической травмы лежит так называемый фактор утомления (утомляю­щее действие звуков на орган слуха). Нарушения слуха, появ­ляющиеся под действием кратковременного шума, часто обра­тимы. Наоборот, длительные и повторные воздействия звука могут привести даже к атрофии кортиева органа. При одно­временном и длительном воздействии шума и вибрации резко возрастает тяжесть поражения слуха.

Диагностика базируется на данных анамнеза, обще­го обследования больного и результатах исследования слуха. Обычно при акустической травме наблюдаются дискантовая тугоухость и укорочение костного звукопроведения.

Лечение. В начальных стадиях профессиональной ту­гоухости необходимо решить вопрос о перемене профессии. Лица, работающие на шумном производстве, должны соблю­дать режим отдыха и правила индивидуальной защиты от про­изводственного шума. Лечение предусматривает проведение таких же мероприятий, как при нейросенсорной тугоухости, необходимы общеукрепляющая терапия, прием седативных средств. С целью общего воздействия на центральную нерв­ную систему рекомендуются хвойные или сероводородные ванны, витаминотерапия (витамин С; витамины группы В: В_ь В₆, В₁₂, витамины А и Е, оказывающие положительное влия­ние на кровообращение и повышение окислительных процес­сов в организме).

Профилактику акустической травмы осуществляют комплексом медицинских и технических мероприятий. Очень важно проведение тщательного профотбора (при поступлении на работу) и строго определенных по срокам для шумных про­изводств медицинских осмотров. Технические мероприятия предусматривают снижение интенсивности звука на произ­водстве путем осуществления мер, направленных на звукопо­глощение и звукоизоляцию, правильную организацию труда (громкость низкочастотных шумов не должна превышать 90— 100 фон, среднечастотных — 85—90 фон, высокочастотных — 75—85 фон). Индивидуальные средства защиты предполагают непременное использование противошумовых приспособле­ний различной конструкции (вкладыши и тампоны, шлемы).

Вибрационная травма (вибротравма), как показывает само название, возникает вследствие вибрационных колебаний (со­трясения), производимых различными механизмами (инстру­менты, транспорт). Изучение результатов вибрационного воз­действия в эксперименте на животных позволило обнаружить дегенеративные изменения в улитке (в верхушечном завитке и клетках спирального ганглия), а также в слуховых и вестибуляр­ных ядрах. Характер этих изменений соответствует силе вибра­ции и продолжительности ее воздействия.

Лечение аналогично таковому при акустической трав­ме, учитывая их тесную анатомическую взаимосвязь. Следует лишь добавить, что в целях профилактики вибротравм прово­дят мероприятия по виброизоляции, виброзаглушению и виб­ропоглощению.