Диагностика

В соответствии с предложенным ВОЗ определением СД как синдрома хронической гипергликемии, основным диагностическим тестом является определение уровня глюкозы в крови.

Гликемия натощак – уровень глюкозы крови утром перед завтраком после предварительного голодания более 8 ч; постпрандиальная гликемия – уровень глюкозы крови через 2 ч после приема пищи; ГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест (гликемия определяется до и через 2 ч после пероральной нагрузки глюкозой – 75 г глюкозы в 300 мл воды).

Диагноз СД должен быть подтвержден повторным определением гликемии в другие дни.

Исследование гликемии (для диагностики СД) не проводится:

– на фоне острого заболевания, травмы или хирургического вмеша-тельства;

– на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, β-адреноблокаторы и др.);

– у больных с циррозом печени.

Глюкозурия. Моча здоровых людей содержит очень небольшие количества глюкозы, не определяющиеся большинством лабораторных методов. При СД для выявления глюкозурии необходимо использовать суточную мочу. Однако глюкозурия не всегда является признаком клинического СД. Она может быть следствием почечного диабета, беременности, заболевания почек (пиелонефрит, острый и хронический нефрит, нефроз).

Гликозилированный гемоглобин – показатель, отражающий средний уровень гликемии за 3 месяца. Содержение гликогемоглобина у здоровых лиц составляет 4-6% от общего количества. У больных СД при постоянной гипергликемии увеличивается процесс включения глюкозы в молекулу гемоглобина, что сопровождается увеличением фракции гликированного гемоглобина.

Определение С-пептида – его уровень в сыворотке крови позволяет оценить функциональное состояние β-клеточного аппарата поджелудочной железы. По уровню С-пептида можно судить об эндогенной секреции инсулина, в том числе и на фоне инсулинотерапии. У больных СД 1 типа уровень С-пептида понижен, при СД 2 типа он нормален или повышен.

Определение ИРИ – исследование иммунореактивного инсулина позволяет судить о секреции эндогенного инсулина только у больных, не получающих препаратов инсулина и не получавших их ранее, т.к. к экзогенному инсулину образуются антитела, искажающие результат.

Диагностические критерии СД и других нарушений углеводного обмена (ВОЗ, 1999)

Концентрация глюкозы, ммоль/л
	Цельная капиллярная кровь	Венозная плазма
Норма
Натощак	3,3 – 5,5	4,0 – 6,1
Через 2 ч после ГТТ	<7,8	<7,8
Сахарный диабет
Натощак	≥6,1	≥7,0
Через 2 ч после ГТТ или через 2 ч после приема пищи	≥11,1	≥11,1
Случайное определение гликемии в любое время дня вне зависимости от приема пищи	≥11,1	≥11,1
Нарушенная толерантность к глюкозе
Натощак (если определяется)	<6,1	<7,0
Через 2 ч после ГТТ	≥7,8 и <11,1	≥7,8 и <11,1
Нарушенная гликемия натощак
Натощак	≥5,6 и <6,1	≥6,1 и <7,0
Через 2 ч (если определяется)	<7,8	<7,8

Возрастные изменения толерантности к глюкозе характеризуются

следующими тенденциями.

После 50 лет за каждые последующие 10 лет:

• гликемия натощак увеличивается на 0,055 ммоль/л (1 мг%);

• гликемия через 2 часа после еды увеличивается на 0,5 ммоль/л (10 мг%).

Диагностика ДР

Обязательные	Дополнительные
• Определение остроты зрения	• Фотографирование сосудов глаз- ного дна
• Измерение внутриглазного давления	• Флюоресцентная ангиография
• Прямая или обратная офтальмоско- пия при расширенном зрачке	• УЗИ при наличии значительных помутнений в стекловидном теле и хрусталике
• Биомикроскопия хрусталика и стекловидного тела с помощью щелевой лампы	• Электрофизиологические методы исследования для определения функционального состояния зри- тельного нерва и сетчатки

Классификация ДР (формулировка диагноза)

Стадия ДР	Характеристика изменений сосудов сетчатки
Непролиферативная (ДР 1)	Микроаневризмы, геморрагии, твердые экссудаты. Макулопатия (экссудативная, ишемическая, отечная)
Препролиферативная (ДР 2)	Мягкие экссудативные очаги, неравномерный ка- либр сосудов, интраретинальные микрососудистые аномалии
Пролиферативная (ДР 3)	Неоваскуляризация области диска зрительного нерва и на периферии сетчатки, кровоизлияния в стекло- видное тело, преретинальные кровоизлияния

Причиной слепоты у больных СД являются кровоизлияние в стекловидное тело, макулопатия, отслойка сетчатки, глаукома и катаракта.

Диагностика ДН (обязательные методы исследования):

• Исследование микроальбуминурии (МАУ)*

• Исследование протеинурии (в общеклиническом анализе мочи и в моче,

собранной за сутки)

• Исследование осадка мочи (эритроциты, лейкоциты)

• Исследование креатинина и мочевины сыворотки крови

• Исследование скорости клубочковой фильтрации (СКФ)*

Методы исследования микроальбуминурии

• Тест-полоски "Микраль-тест" (Хоффман ля Рош)

• Иммунохимические методы (Хоффман ля Рош, Коне и др.)

• Прибор DCA-2000+ (Байер)

Методы исследования скорости клубочковой фильтрации

• Проба Реберга–Тареева (по клиренсу эндогенного креатинина за сутки):

норма 80-120 мл/мин.

• Расчетный метод по формуле Кокрофта – Голта:

для мужчин (норма 100–150 мл/мин):

СКФ =1,23 x [(140 - возраст (годы)) x масса тела (кг)] / креатинин крови (мкмоль/л)

для женщин (норма 85–130 мл/мин):

СКФ =1,05 x [(140 - возраст (годы)) x масса тела (кг)] / креатинин крови (мкмоль/л)

Классификация ДН

1. Стадия микроальбуминурии.

2. Стадия протеинурии с сохранной азотовыделительной функцией почек.

3. Стадия ХПН.

Диагностические показатели альбуминурии

	В утренней порции (мкг/мин)	За сутки ( мг)
Нормоальбуминурия	<20	<30
Микроальбуминурия	20-200	30-300
Протеинурия	>200	>300

Диагностика ИБС

Обязательные методы обследования

• Электрокардиография (ЭКГ) в покое и после физической нагрузки.

• Рентгеноскопия грудной клетки (размеры сердца).

Дополнительные методы (в условиях кардиологического или оснащенного

необходимым оборудованием стационара)

• Холтеровское мониторирование ЭКГ.

• Велоэргометрическая проба.

• Эхокардиография.

• Стресс-эхокардиография.

• Рентгеноангиографические методы исследования:

- коронарная ангиография;

- левожелудочковая ангиография (вентрикулография).

• Радионуклидные методы исследования:

- сцинтиграфия миокарда с 201Tl;

- радионуклидная вентрикулография;

- сцинтиграфия миокарда 99мТс-пирофосфатом.

Диагностика цереброваскулярных заболеваний

(проводится неврологом)

• Характерная неврологическая симптоматика (онемение, парезы, парали-

чи, нарушения речи).

• Выявление очаговых менингеальных симптомов.

• Эхоэнцефалография.

• Ультразвуковая допплерография сосудов головного мозга.

• Компьютерная томография или ядерномагнитнорезонансная томо-

графия.

Диагностика окклюзионных поражений сосудов

• Отсутствие пульсации (при стенозе >90% просвета сосуда)

• Систолический шум в проекции сосуда (при стенозе >75% просвета сосуда)

• Допплерография

• Ангиография сосудов нижних конечностей

• Дуплексное и триплексное УЗ-сканирование артерий нижних конечностей

Поражение периферической нервной системы диагностируется следующими методами

Форма нейропатии	Клинические проявления	Методы диагностики
		Обязательные	Дополнитель-ные (при возможности)
Сенсорная	Нарушения чувствительности: - вибрационной	Калиброванный камертон	- Биотензио- метр
	- температурной	Касание теплым/ холодным предметом
	- болевой	Покалывание тупой стороной иглы
	- тактильной	Касание монофиламентом плантарной поверхности стопы
	- проприоцептивной	Сенситивная атаксия (неустойчивость в позе Ромберга)
Моторная	Мышечная слабость Мышечная атрофия	Снижение или отсутствие сухожильных рефлексов (ахиллова, коленного)	Электронейро- миография
Автономная	Сердечно- сосудистая форма (кардиопатия)	Ортостатическая гипотония Отсутствие ускорения ЧСС на вдохе и урежения ЧСС на выдохе Проба Вальсальвы (отсутствие увеличения ЧСС при натуживании)	Суточное мониторирование АД Холтеровское мониторирование ЭКГ ЭКГ при пробе Вальсальвы
	Желудочно- кишечная (энтеропатия)	Клиника чередования поносов и запоров, гастро- пареза, дискинезии желчных путей	Обследование гастроэнтеролога
	Мочеполовая	Отсутствие по- зывов к мочеиспусканию, клиника эректильной дисфункции, ретроградная эякуляция	Обследование уролога
	Бессимптомная гипогликемия	Отсутствие клинических симптомов гипогликемии