Vш. Обоснование клинического диагноза
Отбираются и оцениваются ведущие признаки заболевания, полученные при изучении жалоб больного, анамнеза заболевания и объективном обследовании пациента (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация). Анализируются результаты дополнительных методов исследования. По совокупности полученных результатов делается заключение о болезни и оформляется диагноз. При этом выделяют основной диагноз, его осложнения и сопутствующий диагноз.
IX. План лечения
1. Режим больного.
2. Диета.
3. Медикаментозная терапия: этиотропная, патогенетическая, симптоматическая.
4. Физические методы.
5. Санаторно-курортное лечение.
X. Дневник
Ведется ежедневно. В нем регистрируется динамика состояния больного, объективных данных, результатов дополнительных исследований. Анализируется эффект от лечения.
XI. Эпикриз
1. Клиника начала заболевания.
2. Результаты проведенных объективных и дополнительных исследований.
3. Диагноз.
4. Срок пребывания в стационаре.
5. Проведенное лечение.
6. Динамика состояния больного в результате лечения.
7. Исход болезни: полное выздоровление; неполное выздоровление; значительное улучшение, незначительное улучшение; состояние без перемен; ухудшение; смерть больного.
8. Рекомендации при выписке: режим, диета, трудовая деятельность, санаторно-курортное лечение, необходимость продолжения медикаментозного лечения амбулаторно.
Xп. Прогноз
Для жизни, для здоровья, для трудоспособности (благо-приятный, неблагоприятный, сомнительный).
Дата
написания истории болезни
Подпись куратора
Библиографический список
Пропедевтика внутренних болезней /Под ред. А. Л. Гребенева. М.: Медицина, 2001. 520 с.
Энциклопедия клинического обследования больного /Пер. с англ. И. Н. Денисова, В. Т. Ивашкина и др. – М.: Медицина, 1998.- 701 с.