- •История развития настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
- •История жизни больного (Anamnesis vitae)
- •Данные объективного обследования больного (Status praesens)
- •Предварительный диагноз
- •План обследования
- •Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования и консультаций
- •Клинический диагноз и его обоснование
- •5) Данных лабораторно-инструментальных методов исследования:
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключительный диагноз
- •Лечение
- •Предоперационный эпикриз
- •Ход операции
- •Дневник наблюдения за больным
- •Эпикриз
- •Прогноз заболевания
- •Использованные источники
5) Данных лабораторно-инструментальных методов исследования:
► Общий анализ крови (от 5.11.2012):
Гемоглобин (Hb) - 85 г/л;
СОЭ - 55 мм/ч;
Эритроциты - 4,5*1012 /л;
Лейкоциты - 5,5*109 /л;
э - 2;
н - 58;
п - 2;
с - 56;
м - 5;
л - 35;
Тромбоциты - 200*109 /л.
Заключение: анемия, ускорение СОЭ.
► рентгенограмма от 25.10.12 – антральный отдел неравномерно ссужен, по большой кривизне блюдцеобразная опухоль 6х4, эвакуация замедленна.
► ФГС от 25.10.12 – от в/з тела до привратника бугристая опухоль с участками распада, привратник деформирован, пройти не удалось.
► гистология №854 – обрывки тёмноклеточной аденокарциномы
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику рака желудка следует провести с хроническим атрофическим гастритом и полипозом желудка.
Больной предъявляет жалобы на чувство тяжести в эпигастральной области; боли, усиливающиеся после приёма пищи, слабость, похудание.
Полипы и полипоз желудка имеют ряд выступающих в просвет желудка округлых образований, расположенных на тонкой ножке или широком основании. Полипы локализуются преимущественно в антральном отделе желудка. Часто протекает бессимптомно. Больных беспокоют боль в эпигастрии, связанная с приёмом пищи. Боль тупая, не интенсивная, без иррадиации. Наблюдается чувство тяжести в подложечной области, тошнота, изжога, отрыжка. Эти признаки наблюдаются и у больного, однако по лабараторно-инструментальные данные (анемия, ускорение СОЭ, рентгенограмма от 25.10.12 – антральный отдел неравномерно ссужен, по большой кривизне блюдцеобразная опухоль 6х4, эвакуация замедленна, ФГС от 25.10.12 – от в/з тела до привратника бугристая опухоль с участками распада, привратник деформирован, пройти не удалось, гистология №854 – обрывки тёмноклеточной аденокарциномы), а также жалобы на похудание свидетельствуют о раке желудка.
Хронический атрофический гастрит характеризуется атрофическими изменениями слизистой желудка и его секреторной недостаточностью, развивается желудочная и кишечная диспепсия (неприятный вкус во рту, тошнота, запоры или поносы), ощущение распирания в эпигастрии после еды. Данные симптомы есть и у больного, но похудание больного и лабараторно – инструментальные данные свидетельствуют о раке желудка.
Заключительный диагноз
рак антрального отдела желудка III ст., II клин.гр., экзофитная форма. Стеноз выходного отдела желудка. Вторичная анемия.
Лечение
Режим: постельный.
Диета: стол № 0а. с повышенным содержанием белков и витаминов
Медикаментозная терапия:
Rp.: Sol. Glucosae 5% - 400,0 ml.
Sol. K Cl 4% - 20,0 ml.
S. В/в капельно 1 раз в день.
#
Rp.: Sol. Acidi aminocapronici 100,0 ml.
S. В/в капельно 1 раз в день.
#
Rp.: Sol. Ca Cl 1% - 100,0 ml.
S. В/в капельно 1 раз в день.
#
Rp.: Sol. Ketoroli 1% - 2,0 ml.
S. В/м 1 раз в день.
#
Rp.: Cephazolini 1,0
S. В/м 2 раза в день.
#
Rp.: Sol. Proserini 0,05%-1,0
S. В/м 2 раза в день.
#
Rp.: Heparini 2500000 ED
S. п\к болюсно.
#