2. Повреждения селезенки

Среди повреждений других органов брюшной полости повреждения селезенки составляют от 20 до 30%.

Предрасполагающими факторами, способствующими повреждению селезенки, являются малая подвижность, полнокровие органа и недостаточная прочность тонкой и недостаточно прочной капсулы селезенки.

При травме селезенки часты сочетанные повреждения печени, толстой кишки и брыжейки, которые наблюдаются почти у 80% пострадавших. Однако, только разрыв селезенки в первые часы может определить критическое состояние больного из-за опасного для жизни кровотечения.

Классификация закрытых повреждений селезенки.

1. Разрыв паренхимы без повреждения капсулы (контузия селезенки).

2. Разрыв капсулы без существенного повреждения паренхимы.

3. Разрыв паренхимы и капсулы селезенки (одномоментный разрыв).

4. Разрыв паренхимы с более поздним разрывом капсулы (латентный двухмоментный разрыв).

5. Разрыв паренхимы и капсулы с самостоятельной тампонадой – позднее свободное кровотечение – мнимый (ложный) двузмоментный разрыв селезенки.

Наиболее частым является одномоментный разрыв с одновременнным повреждением капсулы и паренхимы селезенки, при котором сразу после травмы возникает кровотечение в свободную брюшную полость.

Двухмоментный (латентный) разрыв встречается у 15 – 16% от чиста всех наблюдений. При этом разрыв капсулы селезенки с опорожнение с подкапсульной гематомы и кровотечением в брюшную полость возникает на 3 – 7 сутки после травмы при физическом напряжении, повороте в постели, кашле, чихании, ходьбе. Главным проявлением разрыва капсулы над подкапсульной гематомой является коллаптоидное состояние с быстро нарастающей картиной внутрибрюшинного кровотечения.

В клинических проявлениях повреждения селезенки одновременно доминируют два компонента:

1. Признаки внутрибрюшинного массивного кровотечения.

2. Специфические «селезеночные» симптомы:

а) уплощенность и некоторое отставание в дыхательных движениях левой половины брюшной стенки;

б) болезненность и умеренная ригидность мышц в области левого подреберья;

в) симптом Куленкампфа;

г) признак Питса – Белленса (перкуторный тимпанит по правой стороне живота больного, лежащего на левом боку).

Лечение поврежденной селезенки только оперативное.

Своевременная ранняя операция на фоне интенсивной терапии – единственная правильная тактика, снижающая летальность, количество осложнений, гарантирующая хороший прогноз.

Объем оперативного вмешательства определяется характером повреждения селезенки, в связи с чем возможны следующие операции:

1. Ушивание раны селезенки (одиночные разрывы, надрывы, трещины, ограниченное десерозирование органа).

2. Клиновидная резекция селезенки (размозжение не более половины органа).

3. Спленэктомия (размозжение более половины органа, отрыв селезенки от сосудистой ножки).

При всех оперативных вмешательствах на селезенке рекомендуется дренировать (в течении 48 – 72 часов) левое поддиафрагмальное пространство.

6.3 Повреждения поджелудочной железы.

Повреждения поджелудочной железы являются довольно редким видом травмы и составляют от 1 до 8% от общего числа повреждений органов брюшной полости. Поджелудочная железа поврежденная чаще всего при закрытой травме живота, когда травмируется тело железы, реже – головка и хвост.

Виды закрытых повреждений поджелудочной железы:

1. Ушиб без нарушения целостности брюшины, покрывающий железу.

2. Неполный разрыв железы или только брюшины.

3. Полный разрыв поджелудочной железы.

При проникающих ранениях живота повреждение железы можно заподозрить по локализации и направлению раневого канала.

Характерных симптомов поражения поджелудочной железы нет. Основным признаком является сильная боль в надчревной области, появляющаяся сразу после травмы и иррадиирующая в поясницу, надключичную область, лопатку. Отмечаются явления шока, бледность, акроцианоз, гипотензия, тахикардия.

Наиболее ценным диагностическим тестом является обнаружение панкреатических ферментов в промывной жидкости при лапароцентезе. Во время лапаротомии обнаружение разрыва, гематомы в области корня брыжейки поперечной ободочной кишки, малого сальника, печеночно-двенадцатиперстной и желудочно-ободочной связок, выделений из сальникового отверстия – должны нацелить хирурга на поиски возможного повреждения железы.

Характер и объем вмешательства зависят от тяжести состояния пострадавшего и вида повреждения железы. Основные принципы хирургического лечения заключаются в следующем:

1. остановка кровотечения,

2. удаление нежизнеспособных тканей,

3. надежном дренировании области железы.

При ушибе железы ограничиваются обкалыванием ее 40-50 мл 0,25% раствора новокаина с 50 – 100 тыс. ЕД контрикала или другого ингибитора и дренированием сальниковой сумки. Поверхностные разрывы и ранения ткани поджелудочной железы ушивают или после тщательного гемостаза, ограничиваются их дренированием.

При размозжении хвоста железы его резицируют, одновременно производя спленэктомию. Предпочтительнее удалить дистальную часть железы при полном поперечном разрыве ее. При обширных разрушениях целесообразно ограничится подведением дренажей и тампонов без манипуляций на самой поджелудочной железе.

Посттравматический перитонит наблюдается в среднем у 30% пострадавших, поэтому в послеоперационный период проводят местную и общую антиферментную и антибиотикотерапию, парентеральное питание, назначают переливание крови, симптоматическую терапию.