Нейролептики преимущественно седативного действия.
Присутствие в действии этих препаратов прежде всего тормозных компонентов обусловливает применение этих препаратов в качестве седативных средств.
Аминазин (хлорпромазин, плегомазин, ларгактил) – первое психотропное средство, применяется в клинике до сих пор. Индивидуальные психофармакологические особенности этого препарата заключаются в большом тормозящем эффекте (нейролептическое действие в собственном смысле этого слова), при сравнительно небольшой выраженности антипсихотического эффекта.
Собственно психотропное действие аминазина характеризуется следующим симптомокомплексом (он возникает и у здоровых людей).
После приема первых доз препарата замедляется движение и речь, часто в сочетании со снижением побуждения и инициативы.
В разные сроки, в зависимости от темпа приема и наращивания принимаемых доз, а так же от индивидуальных особенностей пациентов, нарастает заторможенность, вялость, нивелируются эмоциональные реакции, появляется однообразие мимики и моторики. Индифферентное отношение к себе и окружающей действительности постепенно по мере увеличения доз препарата нарастает и приобретает сходство с anaeshesia psychica dolorosa, что при дальнейшем приеме усугубляется пониженным настроением.
Симптоматика разворачивается медленно, и возникнув, отличается стабильностью. Ее выраженность прямо пропорциональна величие принимаемых доз, темпу их наращивания. Эмоциональная индифферентность при лечении аминазином опережает двигательную и психическую заторможенность. Депрессивный оттенок настроения возникает при лечении сравнительно рано.
В связи с особенностями психотропного действия, аминазин особенно эффективен при синдромах с преобладанием возбуждения.
Аминазин усиливает синдромы, связанные с заторможенностью. При ступоре и субступоре, апатоабулическом синдроме, аминазин противопоказан.
Это касается и психоэмоциональных нарушений. Аффективные расстройства, связанные с психомоторным возбуждением, как правило, хорошо поддаются лечению аминазином. Симптоматика, имеющая меланхолическую окраску, под действием аминазина не только не регрессирует, но часто усугубляется.
Таким образом, различные виды психомоторного возбуждении можно считать мишенью для аминазина. Другие виды психопатологических синдромов редуцируются в зависимости от сочетания с двигательными аффективными расстройствами. Аминазин не активен при галлюцинаторных и бредовых расстройствах с заторможенностью, вялостью, депрессивными и апатоабулическими расстройствами.
Особенно эффективен аминазин при приеме впервые. При последующих курсах лечения аминазином для редукции симптоматики требуются большие дозы и более длительный прием препарата.
В зависимости от дозы, длительности приема и индивидуальной чувствительности к препарату при лечении аминазином возможно возникновение различных побочных реакций. Почти у всех больных препарат вызывает характерные сдвиги: тахикардию, снижение артериального давления на 10 – 30 мм. рт. ст., сухость кожи, гиперсаливацию, учащение мочеиспускания, вялость зрачковых реакций, общую слабость. Особенно выражены эти реакции в начале лечения, в последующем наступает адаптация, и соматовегетативные реакции становятся менее выраженными. В первые дни лечения аминазином существует опасность развития ортостатического коллапса.
У части больных экстрапирамидные расстройства, чаще всего по типу паркинсонизма (акинетико-ригидный синдром). Другим побочным эффектом лечения аминазином является акатизия (гиперкинетический синдром, сопровождающийся чувством внутреннего беспокойства, тревоги). При этом нарушается ночной сон, появляется суетливость, назойливость. Иногда при этом наступает обострение основных психопатологических расстройств, усиливаются аффекты страха, тревоги.
В настоящее время длительная монотерапия аминазином не проводится. Для курсового лечения аминазин назначается в сочетании с другими психотропными препаратами (трифтазин, галоперидол, мажептил, мелипрамин и др.). Комбинация препаратов определяется особенностями психического состояния больного. Во всех случаях такого сочетанного лечения аминазин усиливает седативные эффекты этих препаратов.
Внутривенно аминазин вводится редко- для купирования острого возбуждения.
Пропазин (промазин) был синтезирован сразу после аминазина. Изменив структуру препарата (отсутствие атома хлора в фенотиазиновом кольце), фармакологи получили менее токсичный психотропный препарат. Однако пропазин оказался слабее аминазина по всем параметрам действия. Пропазин вызывает меньшую заторможенность, вялость и апатию, меньшие экстрапирамидные расстройства, субъективно легче переносится больными.
Показания к назначению пропазина остаются теми же, что и у аминазина, но ограничивается менее выраженным психомоторным возбуждением и другими психопатологическими расстройствами.
Вместе с тем, меньшая токсичность препарата позволяет использовать пропазин у больных с соматическими противопоказаниями к аминазинотерапии, при соматических и экзогенных органических психозах, в детской и геронтологической практике.
Тизерцин (левомепромазин, нозинан). По спектру психотропной активности тизерцин близок к аминазину. В связи с более выраженным затормаживающим действием тизерцин более эффективен при тревожных состояниях, маниакальном и онейроидно- кататоническом возбуждении. При лечении тизерцином развивается более выраженная сомнолентность, а не заторможенность, как при лечении аминазином.
Часто бывает своеобразное расщепление целостной клинической картины, с возникновением своеобразных, по сути искусственных, ранее не известных сочетаний симптомов и формированием необычных синдромов.
Так, онейроидный синдром превращается в грезоподобный, фантастически- бредовый синдром, лишенный аффективной двигательной части, когда больной спокойно, порой равнодушно и безучастно рассказывает о имеющихся в это время переживаниях. Онейроидный синдром особенно чувствителен к тизерцину, по видимому, в связи с тем, что психопатологические нарушения имеют сновидную природу.
Купирование алкогольного делирия так же наступает через отчетливую стадию критического сна, которая наступает еще быстрее, если вводить препарат внутривенно. Установлено мощное снотворное действие тизерцина при бессоннице.
Отсутствие депрессогенных качеств в собственно психотропных свойствах тизерцина, в отличие от аминазина, находит отражение в ином, чем у аминазина, воздействии на депрессивную симптоматику, которая под влиянием тизецина не усиливается. Истинного тимоаналептическокого действия препарат не оказывает. Антидепрессивное действие тизерцина связано с уменьшением возбуждения, тревоги, ажитации. Для устранения депрессии требуется назначение тимоаналетиков (амитриптилина, имизина).
Хронические параноидные синдромы устойчивы к действию тизерцина. Синдромы, протекающие с заторможенностью- состояния ступора и субступора, апатико- абулический синдром под влиянием тизерцина усиливаются. При этих синдромах тизерцин противопоказан.
Тизерцин менее токсичен, чем аминазин, в меньшей степени вызывает экстрапирамидные и сомато- вегетативные расстройства.
Терален (алимемазин). Его психотропные свойства отличаются от вышеперечисленных препаратов наличием легкого тимоаналептического компонента. Общее антипсихотическое действие уступает остальным нейролептикам. Спектр избирательной антипсихотической активности ограничивается мягким седативным, противотревожным действием и положительным влиянием на сенестопатии, фобии, навязчивости. Терален показан при органических, сосудистых, травматических, соматогенных, инфекционных, интоксикационных и др. психических расстройствах. У таких больных под влиянием тералена быстро редуцируются тревожно- раздражительные аффекты, гневливость, расторможенность, суетливость. Быстро и заметно улучшается настроение. Терален широко применяется в детской и геронтологической практике и в соматической медицине.
Сонапакс (Тиоридазин, меллерин). Оказывает своеобразное собственно психотропное действие. Он не вызывает заторможенности, вялости, эмоциональной индеферрентности. Он обладает мягким тимолептическим действием в сочетании успокаивающим действием. Соматовегетативный компонент в действии сонапакса практически не выражен. Избирательное антипсихотическое действие адресуется в основном к состояниям тревоги, страха, напряженности, сочетающимися с ипохондриями, навязчивостями, фобиями. сенестопатиями. Сонапакс используется преимущественно при неврозоподобных расстройствах в случаях, резистентных к транквилизаторам. Сонапакс относят к ряду малых нейролептиков. Специфическим осложнением при лечении сонапаксом является токсическая ретинопатия.
Неулептил (перициазин). Более типичный нейролептик, чем терален и сонапакс. Его психотропное действие ближе к аминазину и характеризуется отчетливой выраженностью седативного компонента, характеризуется избирательным действием на психопатические и психопатоподобные нарушения. Неулептил не вызывает выраженной вялости, заторможенности и пассивности, в отличии от аминазина, легче переносится больными. По способности редуцировать продуктивную психопатологическую симптоматику неулептил значительно уступает аминазину и пропазину, его так же относят к малым нейролептикам. Своеобразие психотропного действия неулептила заключается во влиянии на поведенческие реакции при различных психопатоподобных состояниях. Эта сторона действия неулептила перекрывает остальные психофармакологические компоненты действия препарата. В литературе препарат получил название корректор поведения. Злобность, возбудимость, напряженность, взрывчатость прекрасно поддается действию препарата.
Лепонекс (клозапин). Имеет выраженное затормаживающий компонент без меланхолических оттенков и неприятных субъективных ощущений. Общее антипсихотическое действие лепонекса сильнее, чем у перечисленных препаратов, избирательное действие на психомоторное возбуждение максимально. Показания к назначению лепонекса- все виды возбуждения. Экстрапирамидных расстройств препарат практически не вызывает, что особенно важно при психопатологических состояниях на фоне органических поражений центральной нервной системы. Менее эффективен препарат при аффективных нарушениях.
Нейролептики преимущественно антипсихотического действия.
Все препараты, объединяемые в эту группу не дают преобладающего тормозного эффекта. В их психотропном действии присутствует более или менее выраженный активирующий компонент. В прямом соответствии с нарастанием антипсихотического эффекта у этих препаратов нарастают и экстрапирамидные расстройства. Соматовегетативные расстройства выражены значительно слабее, чем у производных алифатических фенотиазинов.
Трифтазин (трифдуперазин, стеллазин). Наиболее типичный представитель этой группы препаратов. Психофармакологические особенности заключаются в сочетании антипсихотического и стимулирующего действия. Антипсихотическое действие отчетливо адресуется к продуктивной психопатологической симптоматике (бред, галлюцинации, психические автоматизмы). Эмоциональной придавленности, безразличия препарат не вызывает. . При лечении трифтазином отчетливо отмечается тимолептические сдвиги. Маниакальные синдромы по существу резистентные к трифтазину. После приема трифтазина психомоторное возбуждение нередко усиливается. При купировании галлюцинаторных и галюцинаторно- бредовых расстройств с преобладающим депрессивным компонентом трифтазин наиболее эффективен. Трифтазин влияет не только на психопатологическую симптоматику, но и на прогредиентное течение психозов, в первую очередь шизофрении. Трифтазин вызывает выраженные неврологические эффекты, чаще всего в виде акатезии, гиперкинезов.
Метеразин (прохлорперазин). Первое пиперазиновое производное фенотиазинового ряда. Обладает выраженным антипсихотическим действием с отчетливым растормаживающим компонентом. Применяется при синдромах с психомоторной заторможенностью (апатоабулические нарушения, субступоре, ступоре). Прицельно воздействует на паранойяльные состояния с выраженным астеническим компонентом, свойственные бреду отношений. Экстрапирамидные побочные явления выражены отчетливо. Вегетативный компонент выражен неотчетливо. Метаперазин показан при лечении шизофрении, когда в клинической картине преобладает вялость, адинамия, заторможенность- кататонические формы шизофрении.
Этаперазин имеет менее выраженное, чем метеразин растормаживающее действие и избирательное влияние на вербальные галлюцинации. Экстрапирамидные расстройства при применении этого препарата менее выражены, чем у метаперазина, но обычно достаточно отчетливы и требуют корригирующей терапии.
Френолон в ряду пиперазиновых нейролептиков занимает особое место. Он дает слабый стимулирующий эффект в сочетании с седативно- транквилизирующим компонентом. Интенсивность антипсихотического влияния близко к таковому аминазина. Вообще среди пиперазиновых производных френолон имеет наименее выраженное антипсихотическое действие. Но препарат малотоксичен и практически не вызывает экстрапирамидных эффектов.
Применяется для терапии апатоабулических нарушений, астеновегетативного синдрома, развивающегося на почве органических поражений,
Особенно френолон показан у ослабленных больных, длительно отказывающихся от пищи. Часто этот препарат применяется в амбулаторной практике.
Мажептил (тиопроперазин). Является одним из наиболее сильных антипсихотических препаратов. формула антипсихотической активности препарата определяется резким растормаживающим действием и широким спектром антипсихотической активности, направленной на кататоно- гебефренические расстройства при шизофрении. Растормаживающий эффект препарата сопровождается эйфорией и усилением двигательной активности. Возможна расторможенность влечений- гиперсексуальность, гипербулия. Сила глобального антипсихотического эффекта мажептила сравнима с действием инсулинокоматозной терапии. Препарат способен обрывать психотические приступы, редуцировать резистентные к другим препаратам психопатологические расстройства. Наряду с положительными свойствами, существенным недостатком препарата являются выраженные экстрапирамидные расстройства, протекающие в виде экстрапирамидных кризов.
Галоперидол является представителем класса бутирофенонов. Отчетливое стимулирующее действие препарата сближает его с классом пиперазиновых нейролептиков. Для галоперидола так же свойственны экстрапирамидные эффекты. Особенностью его антипсихотического действия является эффективность у больных со стертой, имеющей слабую эмоциональную окраску симптоматике по типу «ношения голосов», при психических автоматизмах.
Карбидин оригинальный препарат, созданный в институте фармакологии в 1971 году. Полностью лишен стимулирующих свойств. Имеет выраженное психостимулирующее действие, которое четко адресовано к депрессивно- бредовым состояниям при шубообразной шизофрении. Эффективен препарат при лечении апатоабулических состояний, при абстинентных состояниях. При лечении этим препаратом экстрапирамидные расстройства выражены нерезко.
По описанным выше особенностям клинического действия можно схематически представить основные психотропные свойства в порядке возрастания (по силе антипсихотического воздействия): терален- неулептил- сонапакс- пропазин- тизерцин- хлорпртиксен- аминазин- лепонекс- френолон- этаперазин- метеразин- трифтазин- галоперидол- фторфеназин- триседил- мажептил. В этом же направлении нарастает частота и выраженность побочных
Атипичные нейролептики (антипсихортики). В 1968 году был введен Clozapine (Азалептин), ставший родоначальником нового поколения нейролептиков: Risperidone (Рисполепт) в 1994, Olanzapine (Зипрекса) в 1996, Quetiapine (Сероквель) в 1997, Ziprasidone в 2001, и Aripiprazole (Abilify) в 2002 году. В отличие от типичных нейролептиков, действие антипсихотических препаратов последнего поколения несколько разнообразнее. Принципиальным отличием атипичных нейролептиков от классических заключается в том, что у них достаточно выраженное антипсихотическое действие, но без нейролептического, что приводит к снижению или даже отсутствию типичных побочных расстройств, свойственным классическим нейролептикам. Атипичные нейролептики имеют ряд преимущество перед нейролептиками прежнего поколения. Если на позитивную симптоматику (например, бред, галлюцинации) они воздействуют, по крайней мере, с не меньшей эффективностью, то их влияние на негативную симптоматику (аутизм, социальная изоляция, эмоциональное уплощение) значительно более выражено. Кроме того, отмечено и их влияние на когнитивные расстройства. Среди проблем, которые могут сопровождать применение нейролептиков последнего поколения - рост массы тела, диабет, нарушения жирового обмена, повышение уровня пролактина, сердечно-сосудистые заболевания.
Транквилизаторы и снотворные Транквилизаторы (анксиолитики) - успокаивающие средства, не изменяющие сознание. Большинство транквилизаторов оказывает анксиолитическое (устраняющее тревогу) действие, уменьшает нервное напряжение, не влияя на другие функции мозга. В современной литературе для обозначения препаратов этой группы используются также термины анксиолитические средства и противотревожные средства. Отдельно выделяют снотворные средства (гипнотики) - вызывающие сон. Классификация транквилизаторов. Классификация транквилизаторов производится по химической структуре и по клиническому действию. К основным группам транквилизаторов по химической структуре относятся: 1) производные глицерола (мепробамат); 2) производные бензодиазепина (элениум, диазепам, лоразепам,феназепам, клоназепам, альпразолам и многие другие); 3) производные триметоксибензойной кислоты (триоксазин); 4) производные азапирона (буспирон); 5) производные другой химической структуры (амизил,гидроксизин, оксилидин, мебикар, мексидол и др.).
Механизм действия. Механизмы действия транквилизаторов до сих пор недостаточно ясны. Под влиянием транквилизаторов уменьшается возбудимость подкорковых областей головного мозга (лимбической системы, таламуса, гипоталамуса), ответственных за осуществление эмоциональных реакций, и тормозится взаимодействие между этими структурами и корой большого мозга. Бензодиазепиновые транквилизаторы активно воздействуют на ГАМКергические системы; потенцируя центральное ингибиторное действие гаммааминомасляной кислоты (ГАМК) за счет ее высвобождения. Большинство препаратов хорошо адсорбируются в желудочно-кишечном тракте и достаточно быстро действуют за счет хорошего проникновения через гемато-энцефалический барьер. Метаболизм большинства транквилизаторов проходит в печени. Клиническое применение. Наряду с антидепрессантами транквилизаторы получили наиболее широкое распространение в психофармакотерапии, что обусловлено их широким спектром действия, незначительными побочными явлениями и осложнениями при правильном использовании, их способностью нормализовывать не только психическую, но и вегетативно-соматическую сферу. Общее для всех транквилизаторов действие заключается в успокаивающем эффекте, сопровождающемся чувством расслабления. При этом происходит купирование чувства тревоги, эмоционального напряжения, страха непсихотического происхождения, нарушения сна. Однако, транквилизаторы оказывают не только анксиолитическое действие. Они обладают в разной степени анксиолитическим (антифобическим), гипнотическим, миорелаксантным и противосудорожным свойствами. Показания к применению транквилизаторов охватывают весь спектр тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройств. В клинике аффективных расстройств транквилизаторы (в комбинации с антидепрессантами) эффективны при неглубоких тревожных, истерических, деперсонализационных, соматизированных и ипохондрических депрессиях, а также при смешанных состояниях. Многие из транквилизаторов обладают противосудорожным и миорелаксирующим свойствами. Использование их в терапевтических дозах не вызывает значительных изменений познавательной деятельности и восприятия. Многие из препаратов этой группы оказывают выраженное гипнотическое действие и используются преимущественно как снотворные средства. В отличие от нейролептиков транквилизаторы не обладают выраженной антипсихотической активностью и применяются в качестве дополнительного средства при лечении психозов – для купирования психомоторного возбуждения и коррекции побочных эффектов нейролептиков. Транквилизаторы находят широкое применение в общемедицинской практике. Препараты этого класса показаны в первую очередь: • при соматоформных расстройствах в форме органных неврозов (кардио- и ангионеврозы, синдром гипервентиляции, синдром «раздраженного желудка», «раздраженной толстой кишки» и др.) • при преобладании в клинической картине алгий, конверсионных и вегетативных проявлений. В качестве дополнительного средства они используются: • при психосоматических заболеваниях: (эмоциогенная стенокардия, психогенно провоцированные приступы бронхиальной астмы или обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки) • при неврологических заболеваниях (дегенеративных, сосудистых, нейроинфекционных, травматических и др.), протекающих с подкорковыми синдромами и преобладанием двигательных расстройств (повышение мышечного тонуса, тремор, акатизия) • при соматической патологии: (синусовая тахикардия при органических поражениях сердечнососудистой системы) • в анестезиологии и реаниматологии.
Транквилизаторы преимущественно тормозного действия.
Эти препараты обладают отчетливым успоркаивающим влиянием, отчетливым редуцирующим действием на невротические, неврозо- , психопатоподобные нарушения с преобладанием в клинической картине возбеждения в виде раздражительности, вспыльчивости, гневливости, злобности, напряженности, тревоги и страха.
Мепротан (мепробамат, андаксин)- производное пропадиола, первый представитель транквилизаторов, внедренный в практику. Его психотропные свойства складываются из преобладающего затормаживающего, успокаивающего действия, слабого общего транквилизирующего эффекта, небольшого транквилизирующего, вегетостабилизирующего и антифобического влияния.
Мепртан ослабляет тревогу, страх, эмоциональную напряженность, вызывает чувство успокоения, онако этот эффект выражен слабее, чем у производных бензодиазепиноваго ряда.
Хлозепид (хлордиазепоксид, элениум, либриум, напотон). Это первый представитель бензодиазепинового ряда. Его психофармакологические свойства складываются из общего транквилизирующего и сильного успокаивающего действия, которое ставит хлозепид в ряд мощных успокаивающих средств.
Хлозепид прояляет значительно большую эффективность в отношении навязчивых, фобических, ипохондрических состояний, чем мепротан. Препарат показан также при лечении судорожных состояний в качестве дополнительного средства.
Вегетотропная активностьт хлозепида выражена нерезко, хотя препарат обладает определенным регулирующим влиянием на вегетативные дисфункции, диэнцефальные расстройстива. Препарат широко применяется в соматической практике для лечения функциональных кардиалгий и нарушений сердечного ритма, для устранения неврогенного фактора у больных гипертонической и язвенной болезнью.
В качестве побочных явлений при лечении хлозепидом следует отметить жалобы на сонливость, заторможенность, снижение работоспособности. Эти явления к конце первой недели лечения обычно уменьшаются. Мышечная релаксация, в особенносчти у больных с органическими заболеваниями ЦНС,стариков может достигать состояния атаксии. Возможны головокружения, нарушения менструального цикла, снижение полового влечения.
Препарат замедляет реакции, и его не рекомендуется назначать водителям транспорта, другим лицам, чья работа связана с быстротой и точностью автоматических реакций.
Нозепам (оксазепам, тазепам) так же является бензодиазепиновым производным, и в настоящее время это практически самый широко применяемый транквилизатор. В его психотропных свойствах преобладает тормозное действие, но оно выражено меньше, чем у хлозепида, и препарат не вызывает выраженной седатации и сомнолентностию. Транквилизирующее действиевыражено не резко, но направлено на все невротические расстройства с повышенной возбудимостью. Миорелаксирующих побочных явлений нозепам не вызывает.
Эти свойства и определяют круг назначений этого препарата. Его следует назначать при нерезко выраженных невротических и неврозоподобных состояниях с раздражительностью, повышенной утомляемостью, принекоторых инетяжелых нарушениях сна, легких венгетативных нарушениях. Препарат можно назначать лицам, чья работа связана с транспортом. Препарат можно назначать при тяжелых соматических и неврологических заболеваниях, пожилым больным и детям. В этих случаях нозепам, дающий наименьшие побочные эффекты, можно считать препаратом выбора. Его по праву следиет отнести к малым транквилизаторам, в отличие, например от хлозепида и седуксена.
Нитразепам (радедорм, эуноктин, магадон). Так же является бензодиазепиновым транквилизатором. Тормозной компонент его действия сочетается со слабым транквилизирующим эффектом. Вместе с тем, имеется сильный снотворный эффект, по которому он превосходит все остальные транквилизаторы.
По сути дела это снотворный препарат, который в отличие от ноксирона, барбитуратов не вызывает привыкания. Прием нитразепама вызывает сон, максимально приближающийся к физиологическому.
Другая особенностьт нитразепама состоит в его выраженной противосудорожной активности, и он применяется в составе комплексной терапии при эпилепсии, особенно при малых припадках.
Побочные действия и осложнения при лечении этим препаратом те же, что и у хлозепида.
Феназепам - оригинальный бензодиазепиновый препарат отечественной разработки. Он обладает выраженными седативными свойствами. По силе транквилизирующего эффекта феназепам намного превосходит все остальные транквилизаторы. Его действие адресуется ко всем нарушениям невротического и неврозоподобного регистра. Наиболеесильно он влияет на навязчивостиЮ фобии, ипохондрические синдромы. По силе снотворного дийствия он приближается к нитразепаму. Седативный эффект его выражен сильнее, чем у некоторых нейролептиков (терален, неулептил, сонапакс).
Антисудорожная и вегетостабилизирующая активность фенеазепама так же хорошо выражена. Феназепам наиболее эффективен при пароксизмальных нарушениях. Побочные явления, как и следует ожэидать, при приеме феназепама выражены значительно. По аналогии с нейролептиками препарат можно назвать «мажептилом среди транквилизаторов». Его, как и лоразепам, следует относить к большим транквилизаторам.
Очень хороший эффект феназепам дает при лечении панических атак, при лечении абстинентных синдромов.
Мебикар- препарат и з группы бициклических биомочевин, отечественной разработки. Оказывает выраженное седативное действие в случае тревожно- депрессивных состояний, навязчивых и фобических расстройств с раздражительностью и эмоциональной лабильностью. Не оказывая прямого снотворного действия, мебикар хорошо регулирует нарушенный сон. Побочные явления отмнечаются крайне редко, Иногда бывают кожные аллергические реакции, требующие прекращения лечения мебикаром.
Тиаприд (тиапридаль) так же является производным бимочевины. Обладает многосторонним действием: противотревожным, седативным, анальгезирующим. Основным показанием к назначению препарата являются головные боли мигренеподобного характера. Препарат смягчает паркинсоноподобные и экстрапирамидные расстройства, связанные с длительным риемом нейролептиков и применяется при лечении больных с хореей. Эффективен препарат при абстинентных синдромах.
Из специфических побочных явлений этого препарата следует отметить тризм.
Транквилизаторы со стимулирующим компонентом действия
Как и аналогичная группа в классе нейролептиков, эти препараты оказывают успокаивающее, транквилизирующее действие, но сменеее выраженными затормаживающими свойствами и мягким активизирующим эффектом.
Триоксазин - производное амида триоксибензойной кислоты. Его психофармакологические свойства характеризуются успокаивающим эффектом с активизацией, некоторым повышением настроения, без сонливости и интеллектуальной заторможенности. Избирательная активность препарата направлена на расстройства невротического круга с преобладанием вялости, адинамии, заторможенности. Триоксазин не вызывает мышечной вялости. Вегетостабилизирующее действие триоксазина незначительно.
Вкачестве побочного действия триоксазина возмлжны ухучшение ночного сна, неприятные сновидения, кожные аллергические реакции.
Мезапам (рудотель, нобриум, медазепам). Транквилизатор бензодиазепинового ряда, имеет преобладающий стимулирующий компонент, но он выражен меньше, чем у триоксазина.
Как и другие бензодиазепины, мезапам вызывает мышечную релаксацию, но он не вызывает сонливости и снижения трудоспособности. Как дневной транквилизатор, мезапам показан больным, продолжающим работать, особенно занятым умственным трудом.
Грандаксин (тофизопам). Транквилизатор, оказывающий легкое противотревожное действие, стимулирующее и вегетостабилизирующее действие. Хороший терапевтический эффект отмечен при состояниях с выраженной тревожностью, напряжением, вегетативными расстройствами. С успехом применяется для купирования алкогольной и наркотической абстиненции. Не обладает миорелаксирующим и сомнолентным действием и может быть использован в качестве дневного транквилизатора.
Побочные действия- повышенная возбудимость, кожный зуд, диспептические явления.
Сибазон (диазепам, седуксен, реланиум, валиум). Является типичным представителем диазепиновой группы. Психотропное действие препарата проявляется в гармоничном сочетании тормозных и стимулирующих свойств. Общее транквилизирующее действие хорошо выражено, и до появления феназепама и лоразепама препарат считался самым мощным траквилизатором.
При лечении сибазоном в первые дни проявляется выраженная заторможенность, которая в последующем сменяется чувством бодрости, хорошей работоспособности.
Сибазон обладает уникальным регулирующим влиянием на соматовегетатиный статус. Несмотря на отсутствие антипсихотических свойств, успокаивающее действие сибазона, как и феназепама, иногда оказывается более эффективным, чем действие нейролептиков. Это касается состояний страха, тревоги, навязчивостеи и ряда других психопатологических феноменов, развивающихся у больных с пограничными состояниями на фоне органической недостаточности ЦНС, дисфункций вегетативной нервной системы, соматогений.
Способности сибазона регулировать функции вегетативной нервной системы особенно отчетливо проявляются при заболеваниях, где вегетативные нарушения являются ведущими. Внуктривенное введение препарата «на игле» купирует диэнцефальные кризы, которые далее по мере према препарата редуцируются.
К числу важных свойств сибазона относится его выраженная противосудорожная активность, что определяет его место в терапии судорожных состояний, в том числе эпилепсии и эпилептического статуса.
Побочные явления. Частой жалобой при лечении сибазоном является мышечная слабость. У соматических больных и стариков может отмечаться атония сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки с недержанием мочи и кала, иногда возникает дизартрия и атаксия. При лечении сибазоном возможно возникновение психической зависимости, по этому следует избегать длительной терапии сибазоном или делать перерывы с заменой сибазона другими транквилизаторами.
Следует с осторожностью назначать сибазон работающим пациентам.
Приведем сравнительную характеристику психотропной активности транквилизаторов по выраженности транквилизирующего эффекта: триоксазин - мепротан - нитразепам - нозепам - хлозепид - сибазон - феназепам.
терапевтическими свойствами, направленными на патологически сниженное настроение (деперессию), а также на патологические психические и соматические состояния, причина которых тесно связана с расстройством аффективной сферы. Первый антидепрессант имипрамин (мелипрамин) создавался как потенциальный антипсихотик. Но при клиническом исследовании (Kuhn,1958) обнаружилась его эффективность только в отношении депрессивной симптоматики у больных шизофренией. В дальнейшем было синтезировано большое количество препаратов с антидепрессивной активностью. Терапевтический эффект антидепрессантов связывают с их способностью влиять на нейрохимическую, нейротрансмиттерную передачу в нервной системе и усиливать функциональную активность основных нейромедиаторов, прежде всего серотонина и норадреналина. Классификация антидепрессантов. По своим фармакодинамическим и химическим свойствам выделяют 1. Трициклические («классические») и тетрациклические антидепрессанты (амитриптилин, кломипрамин, имипрамин (мелипрамин), доксепин, дезипрамин, мапротилин, миансерин, миртазапин и др). 2. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин, пароксетин, флувоксамин,циталопрам). 4. Ингибиторы моноаминооксидазы (пиразидол, моклобемид, бефол, ниаломид, ипрониазид, фенелзин, инказан и др.) 5. Антидепрессанты с другими механизмами действия (тианептин, вилоксазин, тразодон и др.) Анализ клинической эффективности антидепрессантов позволяет выделить следующие группы: 1. Седативного действия (доксепин, амитриптилин, миансерин, миртазапин,,тразодон). 2. Стимулирующего действия (ниаламид, мокломебид, флуоксетин, циталопрам, имипрамин). 3. Сбалансированного действия (кломипрамин, пиразидол,пароксетин, сертралин, тианептин, мапротилин, венлафоксин). 4. Анксилитического действия (миансерин, амитриптилин, кломипрамин, доксепин, миртазепин). 5. Антифобического действия (кломипрамин, флувоксамин, сертралин, флуоксетин, циталопрам). Механизм действия антидепрессантов. Большинство антидепрессантов (трициклические, ингибиторы обратного захвата серотонина) блокируют пресинаптический обратный захват нейромедиаторов из пресинаптической межнейрональной щели, таким образом, увеличивая концентрацию норадреналина и серотонина в ней и улучшая нейрохимическую передачу от нейрона к нейрону. Считается, что интенсификация передачи нейромедиаторов обуславливает терапевтический эффект. Антидепрессанты из группы ингибиторов МАО (моноаминооксидазы) препятствуют разрушению нейромедиаторов в пресинаптическом нейроне, повышая количество высвобождаемого в межнейрональную щель активного вещества. В последнее время обнаруживается всё больше фактов прямого воздействия антидепрессантов и на дофаминовый обмен в ЦНС. Также один из важных механизмов заключается в изменении нейрональной генной экспрессии, вызываемой антидепрессантами. Влияние лекарственных препаратов из группы антидепрессантов на холинэргические, гистаминовые и альфа-1-адренорецепторы приводит к появлению побочных эффектов различной степени выраженности. Клинические эффекты антидепрессантов. Терапевтические свойства антидепрессантов следующие: • собственно тимоаналептический (антидепрессивный) – способность улучшать (повышать) патологически сниженное настроение; • анксиолитический (противотревожный) – способность снижать проявления тревоги; • стимулирующий – способность активизировать угнетённые депрессией психические и двигательные процессы; • антифобический – способность купировать проявления страха (в том числе навязчивого), паники; • седативный и гипнотический – способность затормозить психические процессы вплоть до состояния медикаментозного сна. Антидепрессанты из разных групп обладают различной степенью выраженности указанных терапевтических свойств. Обычно терапевтический эффект антидепрессантов развивается через 2-3 недели их применения в адекватных дозах. Показания для назначения антидепрессантов в психиатрической и общемедицинской практике в настоящее время чрезвычайно широки. К психиатрическим показаниям относятся: • большая депрессия (F32) • биполярная депрессия (F31) • циклотимия (F34.0) • дистимия (F34.1) • паническое расстройство (F41.0) • социальные фобии (F40.1) • обсессивно-компульсивное расстройство (F42) • нервная анорексия с булимией (F50.0, F50.2) • невротические и соматоформные расстройства (F45, F48) • посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1) • энурез (F98.0) • любые органические и функциональные психозы, протекающие с синдромом депрессии, расстройства личности. В общемедицинской клинической практике антидепрессанты применяют при нейропатических болях, головных болях напряжения, психосоматических заболеваниях, паркинсонизме, болезни Альцгеймера, алкогольной и иного вида зависимости, предменструальном синдроме, психовегетативных расстройствах любых соматических заболеваниях, осложнённых депрессивным синдромом.
Антидепрессанты седативного действия.
Амитриптилин (триптозол) является антидепрессантом группы иминодибезила трициклической структуры. В собственно психотропном действии препарата прнобладает тимоаналептический эффект с преобладанием тормозного компонента. Избирательное антипсихотическое действие адресуется к эндогеннм депрессиям. Его применяют при тревожно - депрессивных состояниях любого генеза, наример при инволюционной меланхолии или шизофрении. Препарат воздействует как на тревожный, так и на депрессмивный крмпоненты психопатологического синдрома. В последнее время, в связи с появлением атипичных депрессивных синдромов при шизофрении, роль амитриптилина в комплексном лечении шизофрении повышается.
Побочные явления при применении амитриптилина обычно выражены незначительно и появляются приназначении больших дозировок амитриптилина и у пациентов пожилого возраста. Отлечается выраженная сухость во рту, головокружение, тремор. Реже бывают нарушения аккомодации, головокружение, тремор, задержки мочеиспускания. Все явления наблюдаютсе в первое время при назначении препарата и проходят после периода адаптации.
Противопоказан амитриптилин при острых заболеваниях печени, декомпесированных пороках сердца, глаукоме, заболеваниях крови, язвенной болезни желудка и 12 -п. кишки в стадии обострения.
Допустимы любые комбинации амитриптилина с нейролептиками, транквилизаторами. Совершенно недопустимо сочетание с ингибиторами МАО. Принеобходимости назначения ингибитров МАО следует сделать перерыв после лечения трициклическими препаратами не менее 14 дней.
Азафен- отечественный трициклический препарат. Главная особенность психотропного воздействия препарата - раннее и одновременное воздействие препарата на депрессию и сопровождающую ее тревогу и беспокойство. Действие азофена направлено в основном не на психотические синдромы, а на невротические расстройства.
Точкой приложения азафена являются состояния со снеженным настроением в сочетании с астенической и другой неврозоподобной симптоматикой в виде раздражительнрсти, впыльчивости, недержания аффекта. Азафен так же положительно влияет на больных, которых депрессивные и астенические явления сочетаются с заторможенностью, вялостью, адинамичностью, снижением энергетического потенциала.
Всвязи со сравнительно мягким действием препарпата показанием к его назначению служат состояния без глубоких психотических нарушений. Неплохо препарат показал себя при лечении нарушений настроения при нейролептической терапии.
Герфонал (тримепримин, сюрмонтил). По химической структуре имеет сходство с имизином.
Психотропные свойства складываются из тимоаналептического и седативного. Эти стороны действия выражены равномерно, динамика при лечении гефоналом однородна при различных психопатологических состояниях. Происходит успокоение и выравнивание настроения, при чем седативный компонент преобладает. Герфонал эффективен при психических депрессиях средей тяжести и реактивных, невротических состояниях.
Побочные эффекты герфонала имеют признаки как нейролептиков, так и антидепрессантов. Он вызывает нерезко выраженные экстрапирамидные расстройства, а при применении высоких доз возможны судороги, а так же выраженную сухость слизистых, нарушения аккомодации.
Оксилидин (бензоциклин) дает слабый антидепрессивный, легкий седативный и гипотензивный эффекты.
Применяется при заболеваниях, связанных с расстройствами мозгового кровообращения, при невротических и неврозоподобных состояниях, носящих тревожно - депрессивную окраску. Особенно препарат показан, когда вследствие сосудистой или органической недостаточности больной плохо переносит другие антидепрессанты.
Побочные эффекты выражены слабо. Иногда при повышенной чувствительности отмечается сухость во рту, жажда, полиурия. При внутривенном введении препарата возможно ощущение легкого лопьяненеия, Редкол встречаются кожные аллергические реакции.
Антидепрессанты стимулирующего действия.
Имихзин (имипрамин, мелипрамин, тофранил). Тимоаналептическое действие имипрамина выражено сильно, что ставит его в ряд сильных антидепрессантов наряду с амитриптилином. Его избирательное антипсихотическое действие адресуется прежде всего к витально измененному аффекту - эндогенной депрессии при маниакально - депрессивном психозе. Антидепрессивное действие препарата выявляется и при других нозологических формах, в т.ч. и пришизофрении, чем «ЧИЩЕ» депрессия, тем больше эффект препарата. В действии имизина очень отчетливо выражен стимулирующий компонент, и при шизофренических тревожно - депрессивных состояниях на фоне лечения имизином происходит усиление тревожного компонента, обострение бреда, галлюцинации.
Побочные эффекты выражаются в головной боли, головокружении, парушениях аккомодации, сухости во рту, треморе, бессоннице, зуде, задержке мочеиспускания. Иногда бывают коллаптоидные явления.
Как и у других психотропых препаратов, применение имизина может сопровождаться феноменом привыкания. При лечении первых депрессивных приступов препарат оказывается весьма эффективным, в последующем его эффективность снижается.
Пиразидол – оригинальг\ный препарат отечественной разработки. Психоаналептическое действие определяется прежде всего тимоаналептическим эффектом. По силе антидепрессивной активности празидол сравним с амитриптилином и имизином, и относится к большим антидепрессантам.
Пиразидол не является седаптиком или стимулятором. Он обладает балансирующим влиянием на разные виды депрессий. При заторможенных депрессиях он действует активизирующе, при тревожных – седативно. Пиразидол эффективен при широком круге эндогенных и невротических депрессий.
Пиразидол не имеет холинолитических осложнений.
Лудиомил (мапротилин) является активным антидепрессантом – стимулятором. Тимоаналептический и антидепрессивный эффект наступает быстро и практически одновременно. Действие препарата хорошо переносится больными.
Ниаламид (нуредал, ниамид). Препарат является производным гидразина и относится к ингибиторам МАО. У этой группы препаратов стимулирующий эффект преобладает над собственно антидепрессивным. Препараты этой группы обычно гепатотоксичны, не сочетаются с пищевыми продуктами (вино, сыр, копчености), богатыми пуриновыми основаниями.
Ниаламид малотоксичен в отношение печени, действие его мягкое, легко переносится больными. Применяется при неглубоких депрессиях, сочетающихся с вялостью, заторможенностью. безинициативностью.
Из побочных эффектов следует отметить сухость слизистых, колебани артериального давления, тахикардию. Иногда бывают запоры, задержка мочеиспускания, головная боль. Явления обычно бывают в начале лечения и проходят после небольшого периода адаптации.
Противопоказанием к назначению препарата являются психомоторное возбуждение, тяжелые поражения печени и сердца, судорожные припадки.
Трансамин (парнат). Негидразиновый ингибитор МАО. По химической структуре сходен с анфетаминами. Препарат является сильным ингибитором МАО, продолжительность его действия около 12 ч, токсическое действие на печень минимально.Препарат обладает небольшим тимолептическим эффектом и выраженным стимулирующим. Трансамин относится к малым антидепрессантам, он особенно эффективен при легких депрессиях различной этиологии, сопровождающихся заторможенностью, вялостью. снижением инициативы. Препарат хорошо сочетается с нейролептиками, особенно показана для лечения шизофренических депрессий сочетание с трифтазином.
Побочные явления, характерные для игибиторов МАО, присуща и трансамину. Противопоказано назначение препарата с другими антидепрессантами и психостимуляторами.
Препараты лития.
Соли лития являются препаратами нормотимического действия. В отличии от нейролептиков и транквилизаторов, обладающих депринирующим действием, от антидепрессантов, обладающих тимолептическим действием, от психостимуляторов дающих тимоэротический эффект, нормотимики регулируют, устраняют аффективные расстройства. Патологическое понижение и повышение аффективной деятельности нивелируется до какой-то условной средней линии. Нормотимическое действие лития особенно хорошо прослеживается у аффективно неустойчивых психопатических личностей, в некоторых случаях эпилептической дисфории.
При циркуляторных (маниакально-депрессивных) аффективных рассторйствахвыявляются несколько другие закономерности. Особых преимуществ в лечении циркулярных депрессий по сравнению с антидепрессантами не выявлено. Правда, при применениии лития не происходит инверсии аффекта, как, например при лечении депрессии тимолептиками.
До недавнего времени нормотимики были представлены неорганическими солями лития (карбонат, хлорид). Синтез оксибутерата лития с гаммаоксимаслянной кислотой в качестве аниона, оказывающей психотропное и антигипоксическое действие, привел к взаимному потенцированию психотропной активности катиона и аниона. Оксибутерат лития можно вводит парентерально.
Независимо от пути введения, разные соли лития быстро диссоциируют в средах организма, легко и быстро всасываются из желудочно-кишечного тракта в кровь. Литий выводится из организам через почки, причем его экскреция коррелирует с концентрацией сыворотки крови.
Литий выводится из организам в течение 6-7 часов после введения. Установлено антагонистическое соотношение ионов натрия и лития. Отмечается вытеснение ионов натрия ионами лития, задержка лития при уменьшении количества натрия в пище.
Независимо от терапевтических свойств, механизмы действия лития делают его непохожим на другие психотропные препараты. Лечебные свойства ионов лития обусловлены непосредственным их действием. Непосредственный контроль за содержанием ионов лития в крови позволяет врачу следить за количеством лития в мозге. Дозу определяют, поддерживая терапевтическую концентрацию лития в крови.
При необходимости, все препараты лития могут сочетаться с другими психотропными средствами, например, с нейролептиками для купирования сильного маниакального возбуждения, антидепрессантами для коррекции субдепрессивных состояний при профилактической терапии. Главным противопоказанием терапии солями лития являются заболевания почек. Почти у трети больных при лечении солями лития отмечаются желудочно-кишечные расстройства : тошнота, реже рвота и диарея, боли в эпигастральной области, характерный металлический привкус во рту, отсутствие аппетита. Довольно часто больные жалуются на отсутствие бодрости, вялость, реже – головная боль. После внутривенного введения оксибутирата лития отмечается своеобразная эйфория, легкие обморочные состояния. В последующем, как правило появляется легкая сонливость, особая внутренняя успокоенность, умиротворенность. У половины больных при длительном лечении наблюдается так называемый литиевый тремор – неритмичное, медленное крупноразмашистое дрожание пальцев рук, языка и век, нарушение почерка. Тремор часто заметен со стороны и мешает работающим больным. Необходимо снижение дозы лития, либо применение бета-блокаторов.
Наиболее грозное, но чрезвычайно редкое осложнение – развитие почечной недостаточности.
К психостимуляторам относятся лекарственные препараты, оказывающие активирующее влияние на течение патологически угнетенных психических процессов. Психостимуляторы активируют психические процессы и у здоровых людей, повышая интеллектуальную деятельность, ускоряя процессы мышления, повышая моторную активность и работоспособность с временным устранением усталости и сонливости. При этом действие препаратов этой группы часто сопровождается эйфорией и эмоциональной напряжённостью, вызывает нарушение сна вплоть до бессонницы. Большинство психостимуляторов, используемых в отечественной и западной психиатрии по механизму действия являются симпатомиметическими аминами, прототипом которых был амфетамин. Происходит высвобождение всех нейротрансмиттеров из пресинаптических окончаний, усиливается и пролонгируется их эффект в зоне нейро-химической передачи. Классификация психостимуляторов. 1. Производные ксантина (кофеин, кофеин-бензоат натрия) 2. Производные фенилалкиламина (амфетамина сульфат (фенамин), первитин, MDMA) 3. Производные фенилалкилсиднонимина (сиднокарб, сиднофен) 4. Производные пиперидина (метилфенидат (меридил, риталин, центедрин) В Российской Федерации зарегистрированы к клиническому применению: • мезокарб (сиднокарб) • сиднофен • бемитил Клинические показания к назначению психостимуляторов: • нарколепсия • синдром нарушения внимания с гиперактивностью у детей • невротические расстройства с преобладанием астении, вялости, адинамии • апато-абулические состояния при шизофрении • соматогенная астения, гиподинамия, подавленность, повышенная утомляемость, в том числе у пожилых. Кофеин в дополнение к рассмотренным показаниям применяется при мигрени, а как препарат с выраженными аналептическими свойствами — при артериальной гипотензии, угнетении дыхательного центра. При длительном и неконтролируемом приеме развивается привыкание (зависимость) от психостимуляторов. Они также способны обострить имеющуюся продуктивную психотическую симптоматику (бред, галлюцинации).
Транквилизаторы занимают в классе психоаналептиков то же место, что и транквилизаторы в классе психолептических средств. иначе говоря, иначе говоря, психостимуляторы показаны при заторможенности, вялости у больных с пограничными состояниями.
Подобно транквилизаторам, в отличие от нейролептиков и антидепрессантов, психостимуляторы действуют и на здоровых людей, стимулируя интеллектуальную деятельность, стимулируют процессы мышления. Их действие зачастую сопровождается эйфорией и напряженностью, повышение активности сопровождается устранением усталости, сонливости. Нередко развиваются нарушение засыпания и аппетита. Возможно привыкание к некоторым из этих препаратов с формированием психической и физической зависимости (амфетамины).
Внашей стране был создан ряд препаратов, которые с одной стороны являются сильными психостимуляторами, с другой стороны, не вызывают привыкания.
Сиднокарб- оригинальный препарат отечественной разработки, один из наиболее эффективных и безопасных стимуляторов.
У сиднокарба практически отсутствует свойственный амфетаминам остальным амфетаминам периферический адреномиметический эффект. Вызываемая сиднокабом стимуляция воспринимается не как эйфория, а как естественное чувство бодрости, повышения работоспособности.
Показанием к назначению сиднокарба являются все виды астенических состояний с вялостью, апатией, ипохондричностью. Препарат оказывает действие у больных с преобладанием адинамии, торпидности, вялости. Его с успехом можно применять у детей, например при олигофрении, у стариков.
Сиднокарб можно использовать для лечения ступорозных, субступорозных и апатоабулических состояний. Шизофренические проявления сиднокарб усиливает, и его можно применять для искусственного обострения процесса с целью преодоления резистентности к психофармакотерапии.
Сиднокарб может оказаться эффективным при малых формах эпилепсии и ночном недержании мочи.
Сиднофен поструктуре и свойствам близок к сиднокарбу, но его психостимулирующие свойства выражены значительно мягче и не сопровождается обострением психопатологической симптоматики. Наряду с этим препарат имеет легкий тимолептический эффект. В отличие от сиднокарба сиднофен не совместим с антидепрессантами, как трициклическими, так и ингибиторами МАО.
Ноотропные препараты. По определению ВОЗ, ноотропы — это средства, оказывающие прямое активирующее влияние на обучение, улучшающие память и умственную деятельность, а также повышающие устойчивость мозга к повреждающим факторам — гипоксии, травмам, интоксикациям. Способность препаратов этой группы улучшать когнитивные функции позволила называть их как «стимуляторы познавания». Сам термин «ноотропы» (греч., noos - мышление, разум; tropos - направление) был предложен в 1972г., в отношении препарата пирацетам (ноотрорпил). Классификация. Необходимо отметить, что общепринятой классификации ноотропов в настоящее время не существует. В целом, препараты, обладающие ноотропным действием делятся на: 1. собственно ноотропные средства с преобладающим когнитивным действием (истинные ноотропы); К ним относятся рацетамовые производные нейрометаболического типа действия (пирацетам, анирацетам, оксирацетам, и др.); холинергические средства, влияющие на различные звенья холинергической нейротрансмиссии в мозге: синтез и высвобождение ацетилхолина (холина хлорид, фосфатидилсерин, ацетил-L-карнитин и др.), ингибирование ацетилхолинэстеразы (физостигмин, амиридин, галантамин и др.), связывание с холинорецепторами (оксотреморин, бетанехол); нейропептиды и их аналоги (АКТГ, вазопрессин, соматостатин и др.); вещества, влияющие на систему возбуждающих аминокислот (мемантин, нооглютил и др.). 2. ноотропоподобные средства комплексного типа действия (нейропротекторы). К ним, в частности относятся препараты, усиливающие мозговое кровообращение, микроциркуляцию и метаболизм (винпоцетин, винкамин, винконат, ницерголин, циннаризин, флунаризин, нимодипин), ксантиновые производные пентоксифиллина (карнитин, фосфатидилсерин, натрия оксибат), витамины и их производные (пиридоксин, пантотеновая кислота, фолиевая кислота, витамин Е), промежуточные продукты метаболизма клетки (оротовая и янтарная кислоты), энергодающие субстраты (рибоксин, АТФ, РНК, глюкозо-1- и глюкозо-6-фосфат), комбинированные препараты (инстенон). В нашей стране используется классификация ноотропов, предложенная Т.А. Ворониной: 1. Пирролидоновые ноотропные вещества (пирацетам, этирацетам, анирацетам, оксирацетам и др.). 2. Холинэргические вещества (холин, лецитин, такрин, амиридин и другие). 3. Нейропептиды, их аналоги и фрагменты (эбиратид, N-ацил-пролилдипептиды и др.). 4. Активаторы метаболизма мозга (L-карнитин, ацетил-L-карнитин и др.). 5. Церебральные вазодилятаторы (винкамин и др.). 6. Антагонисты кальция (нимодипин и др.). 7. Антиоксиданты (мексидол, дибунол и др.). 8. Вещества, влияющие на системы возбуждающих и тормозных аминокислот (гаммалон, никотиноил-ГАМК, милацемид, нооглютил и др.). Механизм действия. Точный механизм терапевтического эффекта ноотропов до конца не известен. Предполагают, что действие ноотропных препаратов основывается на нескольких механизмах: • улучшение энергетического состояния нейронов (усиление синтеза АТФ, антигипоксический и антиоксидантный эффекты); • активация пластических процессов в ЦНС за счет усиления синтеза РНК и белков; • усиление процессов синаптической передачи в ЦНС; • улучшение утилизации глюкозы; • мембраностабилизирующее действие. Клинические свойства. К основным свойствам ноотропов относятся: • способность стимулировать обмен веществ и энергии в клетках мозга за счет оптимизации биоэнергетических процессов в нервной клетке; • улучшение работы нейронов, как в норме, так и при действии экстремальных факторов. Основными радикалами действия ноотропов являются (А.И. Нисс, 1984). 1. Психостимулирующий — влияние на апатию, гипобулию, аспонтанность, бедность побуждений, психическую инертность, моторную и интеллектуальную заторможенность. 2. Антиастенический — влияние на слабость, вялость, истощаемость, психическую и физическую астению. 3. Транквилизирующий — воздействие на раздражительность, эмоциональную лабильность. 4. Антидепрессивный — влияние на пониженное настроение. 5. Повышение уровня бодрствования. 6. Противоэпилептический — действие на пароксизмальную активность. 7. Ноотропный — действие на задержку умственного развития и нарушения высших корковых функций. 8. Мнемотропный — влияние на обучение и память. 9. Адаптогенный — повышающий толерантность к различным экзогенным факторам, в том числе и медикаментозным средствам. 10. Вазовегетативный — уменьшающий головные боли, головокружения, вегетативною лабильность. 11. Противопаркинсонический — воздействующий на экстрапирамидные паркинсонические расстройства. 12 Антидискинетический — воздействующий на эктрапирамидную дискинетичекую симптоматику. Ноотропы применяются, в первую очередь, при лечении заболеваний центральной нервной системы, сопровождающихся поражением функций головного мозга, вследствие нарушений метаболизма головного мозга и кровотока. Основные показания к их назначению (преимущественно как компонента комплексной терапии): • расстройства функций головного мозга у пожилых вследствие дегенеративных и сосудистых нарушений; • цереброваскулярные заболевания, в том числе последствия инсульта, посттравматические острые и хронические поражения функций головного мозга; • нарушения функций головного мозга при алкоголизме, в том числе при абстиненции и психоорганическом синдроме алкогольного генеза; • болезнь Альцгеймера в пожилом возрасте; • коматозные состояния сосудистого, травматического или токсического генеза; • нарушения памяти, головокружение, снижение концентрации внимания, эмоциональная лабильность и другие проявления астенического синдрома различного генеза, а также синдром "хронической усталости"; • расстройства функций головного мозга у детей с минимальной мозговой дисфункцией (рассеянность, умственная утомляемость, сниженная концентрация внимания, гиперкинезия, дислексия); • профилактика церебральных нарушений у новорожденных из групп повышенного риска (асфиксия или гипоксия в родах, нарушения питания из-за плацентарной недостаточности, недоношенности, инфекционных заболеваний матери и т.д.); • проявляющаяся нарушениями обучаемости умственная отсталость различной этиологии у детей (перинатальные повреждения, травмы головы в грудном возрасте, сотрясение головного мозга, энцефалиты, генетическая патология и др.). Ноотропы широко используется в комплексной терапии заболеваний головного мозга. Они усиливают терапевтические эффекты некоторых антидепрессантов, антиконвульсантов, уменьшают последствия длительного приема нейролептиков. Основной областью применения ноотропов у здоровых людей является профилактика стрессогенных состояний, поддержание работоспособности в критических ситуациях.
Аминалон (гаммалон) – гаммааминомасляная кислота, положительно воздействует на энергетические процессы тканей головного мозга, способствует усилению их питания, утилизации глюкозы, повышению дыхательной активности.
Оказывает мягкое стимулирующее действие и особенно показан при соматогенных астенических состояниях, вегетативных дисфункциях, сосудистых церебральных дисфункциях, органических поражениях ЦНС, умственной отсталости.
Побочные явления незначительны. Это бессонница, диспептические явления, колебания артериального давления.
Пиридитол (энцефабол). Дисульфид пиридоксина, синтезирован на основе витамина В6. Большинство авторов связывает активирующий эффект препарата с непосредственным воздействием на обменные процессы в ЦНС. Пиридитол значительно ускоряет активность нервных клеток, в особенности лимбической системы, улучшая энергетический обмен головного мозга, частности за счет улучшения энергетического обмена глюкозы и более экономичного ее использования. По мнению одних авторов, пиридитол действует седативно, по мнению других, он обладает активирующим влиянием.
Последнее подтверждается данными ЭЭГ, где регистрируется повышение активности коры головного мозга после введения пиридитола.
В действии пиридитола четко выражен антидепрессивный компонент, он больше, чем у остальных ноотропов. Препарат наиболее показан при астенодепрессивных состояниях органического генеза.
Пантогам – кльциевая соль Д- гомопантотеновой кислоты. Препарат является средством метаболической терапии с психофармакологической активностью. Его деиствие связывают с заменой бета- аланина в формуле пантотеновой кислоты на гамма – аминомасляную.
Препарат оказывает седативное действие с мягким психостимулирующим эффектом. Наиболее эффективно назначение пантогама при так называемом синдроме раздражительной слабости.
Пантогам эффективен при лечении гиперкинезов, возникающих при назначении нейролептиков. При лечении нейролептического паркинсонизм пантогам менее эффективен, чем, например пирацетам.
При эпилепсии назначение пантогама в терапевтической схеме препарат способствует снижению возбудимости и уменьшению нарушений поведения.
Особых побочных эффектов и осложнений при лечении пантогамом не отмечается.
Пирацетам (ноотропил) – циклическое производное ГАМК. Биохимические исследования и ЭЭГ показали, что пирацетам является препаратом коркового действия. Он активирует окислительно – восстановительные процессы в неокортексе, облегчает синаптическую передачу, улучшает межполушарную передачу. У человека пирацетам восстанавливает церебральные функции, особенно высшие (сознание, память, речь). Усиление обмена в нервных клетках сопровождается повышением содержания АТФ и клинически сопровождается усилением умственной деятельности.
Пирацетам эффективен при поражениях ЦНС сосудистого, гипоксического, травматического, инфекционного генеза. Сочетание метаболического действия с мягким психостимулирующим эффектом обусловливает широкое применение пирацетама в психиатрической и неврологической практике.
Общие сведения о побочных эффектах и осложнениях при лечении психотропными препаратами. Использование психофармакологических средств, равно как и любых других фармакологических препаратов сопряжено с возможным проявлением ряда специфических побочных явлений и осложнений. Их знание необходимо клиническому психологу, поскольку эти явления затрагивают психические функции человека и могут влиять на результаты как его психодиагностической, так и психокоррекционой работы с пациентами. Для объективизации осложнений, возникающих при психофармакотерапии разработан ряд методик, позволяющих оценить их наличие и степень выраженности. Осложнения при применении нейролептиков. Экстрапирамидные расстройства. Экстрапирамидные расстройства являются наиболее часто встречаемыми при использовании классических нейролептиков. Среди них выделяются: • ранние дискинезии • акатизия • паркинсонизм • злокачественный нейролептический синдром • поздняя дискинезия Нейролептические экстрапирамидные расстройства чаще встречаются при использовании пиперазиновых производных фенотиазина и тиоксантенами, а также бутирофенонов. Экстрапирамидные расстройства проявляются преимущественно при средних дозах нейролептиков сильного действия и при высоких дозах препаратов широкого спектра (слабого, седативного действия). Для проявления этих расстройств важное значение имеет предрасположенность организма. Риск возникновения экстрапирамидных расстройств значительно снижается при назначении специальных антипаркинсонических корректоров (акинетон, амизил, тремблекс, циклодол, пипольфен и др.) с самого начала терапии нейролептиками, особенно если используются сильные нейролептики. Ранние дискинезии (острые дистонические реакции, острые дистонии, пароксизмальные дискинезии). У 2—53% получающих терапию больных данные проявления возникают обычно во второй половине дня и проявляются периодическими или постоянными сокращениями мышц в области рта, его открытием, выталкиванием языка, отведением взора в стороны и вверх, отклонением шеи в сторону или назад, спазмом мышц таза, «ладьевидным» животом и др. Спазмы сопровождаются вегетативными проявлениями (потливостью, ускоренным пульсом, повышенным артериальным давлением, расширением зрачков, сухостью во рту и др.), расстройствами психики (страхом, ощущением угрозы для жизни, сужением сознания, возбуждением и др.) Продолжительность реакций — от нескольких часов до 1—2 сут. Акатизия - чувство неусидчивости, "беспокойства в ногах", сочетающейся с тасикинезией (потребностью двигаться, менять положение), сопровождающееся чувством дискомфорта. В тяжелых случаях акатизия сопровождается тревогой, ажитацией, расстройствами сна. Проявляется к третьей, четвертой неделе от начала терапии нейролептиками, но иногда может наступать спустя 5—6 дней. Больной напряжен, беспрестанно двигается по комнате, либо, если лежит, то ворочается с боку на бок. При особенно выраженной интенсивности синдрома больной разговаривая с собеседником, прохаживается по комнате, топчется на одном месте. К вечеру акатизия усиливается. Паркинсонизм. Отдельные симптомы нейролептического паркинсонизма могут встречаться в 90% случаев, их выраженность и количество во многом зависит от применяемых доз нейролептиков. Нейролептический паркинсонизм может проявляться в виде акинезиий, скованности, тремора конечностей, паркинсонической дискинезии, вегетативных и психических проявлений. Акинезия (обездвиженность вследствии прекращения произвольных движений) может проявиться уже в первый день лечения, скованность — к 3-7 дню. Выраженный паркинсонический синдром обычно формируется ко второй—четвертой неделе и проходит через 2—4 нед. после отмены нейролептиков, но в отдельных случаях может удерживаться даже более 6 мес. Этот вид расстройств встречается чаще у женщин среднего и пожилого возраста. Злокачественный нейролептический синдром. Следствие глубокой допаминовой блокады в гипоталамусе и/или базальных ганглиях. Проявляется делириозным помрачением сознания, комой, гипертермия, выраженной мышечной ригидностью, повышением АД при лечении мощными нейролептиками, типа галоперидола. Выявляется миоглобулинурия, ренальный блок, лейкоцитоз, пневмония. Смертность достигает 12%-14%. Поздние дискинезии (тардивная дискинезия, tardive dyskinesia). Как ясно из названия, данный вид расстройства возникает после длительного лечения нейролептиками (в среднем через 2 года). В этих случаях нет корреляции с видом препарата, дозами и особенностями лечения на более ранних стадиях, в том числе с предшествующими экстрапирамидными нарушениями. Поздняя дискинезия, скорее всего является следствием гиперчувствительности D2 рецепторов в базальных ганглиях, развивающейся при длительном применении типичных нейролептиков. Встречается с частотой от 3% до 47% в зависимости от контингента больных. Риск развития возрастает на 3% с каждым годом лечения. Он выше у женщин, при наличии аффективных расстройств, выраженных экстрапирамидных симптомах, после проведения ЭСТ. Чаще всего поздние дискинезии проявляются оральными симптомами — непроизвольными, координированными, ритмичными, стереотипными движениями, либо реже гиперкинезы в виде миоклоний, тиков или дистонические синдромы типа, спастической кривошеи и др. Оральные дискинезии встречаются чаще после 50 лет у женщин, синдром типа спастической кривошеи — между 20 и 30 годами, чаще у мужчин (Йончев В., 1981). Расстройства вегетативной и других систем. Среди расстройств вегетативной нервной системы чаще всего наблюдаются ортостатическая гипотензия, потливость, увеличение массы тела, изменение аппетита, запоры, поносы. Иногда возникают побочные эффекты в виде фотосенсибилизации, дерматитов, пигментации кожи, сочетающейся с пигментацией преломляющих сред глаза, возможны кожные аллергические реакции. Побочные эффекты, связанные с повышением в крови пролактина, проявляются в виде дисменореи или олигоменореи, псевдогермафродитизма у женщин, гинекомастии и задержки эякуляции у мужчин, снижении либидо, галактореи, гирсутизма. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы проявляются кардиотоксичностью - замедление реполяризации в миокарде с удлинением интервала QRS повышает риск развития у пациента внезапных аритмий со смертельным исходом. Наибольший риск этого осложнения у Thioridazine'а (меллерил, апотиоридазин). Сейчас он применяется только в случаях шизофрении, резистентной ко всем остальным нейролептикам. Кроме того, к осложнениям со стороны сердечно-сосудистой системы относятся постуральная гипотензия, тахикардия. При использовании нейролептиков возможно развитие холинолитических симптомов: сухость во рту, нечеткость зрения, тошнота, задержка мочи. Другие осложнения со стороны психических функций. Среди психических расстройств, связанных с терапией, наблюдаются анестетическая депрессия, тягостное нарушение чувства сна, делирий (может возникать при резком изменении доз нейролептиков у лиц с органическими заболеваниями ЦНС, пожилых или детей), эпилептиформные припадки. Нейролептики новых поколений (атипичные нейролептики) по сравнению с традиционными вызывают значительно меньшее число побочных эффектов и осложнений. Осложнения при применении антидепрессантов. Побочные эффекты, относящиеся к центральной нервной системе и вегетативной нервной системе. Выражаются головокружением, тремором, дизартрией, нарушением сознания в виде делирия, эпилептиформными припадками. Возможны обострение анксиозных расстройств, активизация суицидальных тенденций, инверсия аффекта, сонливость или, напротив, бессонница Побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой и других систем организма. Побочное действие может проявляться гипотензией, синусовой тахикардией, аритмией, нарушением атриовентрикулярной проводимости. Осложнения со стороны кроветворной системы встречаются относительно редко. Их клинические признаки — угнетение функции костного мозга, лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, гемолитическая анемия. Нарушение функции эндокринной системы ограничивается изменением содержания сахара в крови (тенденция к снижению). При лечении антидепрессантами встречаются также такие побочные явления, как сухость слизистых оболочек, нарушение аккомодации, повышение внутриглазного давления, гипо- или атония кишечника (запоры), задержка мочеиспускания. Чаще они наблюдаются при приеме традиционных трициклических антидепрессантов и связаны с их холинолитическим действием. Применение препаратов трициклического ряда нередко сопровождается повышением аппетита и значительной прибавкой в массе тела. При одновременном применении ингибиторов МАО с пищевыми продуктами, содержащими тирамин или его предшественник — тирозин (сыры и др.), возникает "сырный эффект", проявляющийся гипертензией, гипертермией, судорогами и иногда приводящий к летальному исходу. Новые поколения антидепрессантов отличаются лучшей переносимостью и большей безопасностью. Среди побочных эффектов селективные ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС - сертралин, пароксетин, циталопрам и др) чаще всего наблюдаются: • тошнота, • сухость во рту, • снижение аппетита, • рвота, • диарея, • запоры. Наряду с этим возможны нежелательные явления со стороны вегетативной и центральной нервной системы: • головокружение, • головные боли (циталопрам), • бессонница, • усиление (или появление) тревоги, • нервозность, • чувство внутреннего напряжения. Последние появляются в первые недели лечения либо при повышении доз. Наблюдаются преходящие экстрапирамидные расстройства в форме тремора. Что касается других нарушений (паркинсонизм, акатизия, дискинезии), то, судя по данным ряда публикаций, их фиксируют лишь в отдельных случаях. Применение флуоксетина и пароксетина может сопровождаться повышенной кровоточивостью и даже кровотечениями. При терапии СИОЗС возможны нейротоксические реакции (серотониновый синдром), затрагивающие ЖКТ и нервную систему (колики в животе, метеоризм, жидкий стул, тошнота, рвота; тремор, дизартрия, мышечный гипертонус, гиперрефлексия, миоклонические подергивания, атаксия). В более тяжелых случаях присоединяются гипертермия, спутанность, симптомы дезориентировки [Малин Д. И., 2000]. Наряду с побочным действием большое значение (особенно в условиях общемедицинской сети), имеют эффекты антидепрессантов, связанные с передозировкой.
Лекарственные средства, применяемые для купирования экстрапирамидных расстройств, воникающих при лечении нейролептиками, получили название корректоров психофармакотерапии. Препараты, делятся на 6 групп :
пропанолдериваты;
простые аминоэфиры;
сложные аминоэфиры:
производные фенотиазина:
производные тиоксантена:
центральные релаксанты.
Наиболее распространены для воздействия на подобные эффекты следующие препараты.
Группа пропанолдериватов.
Циклодол (паркопан, ромпаркин) – препарат с выраженным центральным и периферическим холинолитическим действием, сильным антипаркинсоническим эффектом. Из побочных явлений возможны сухость во рту, тахикардия, нарушения аккомодации. Вызывает привыкание и пристастие. Препарат не показан при глаукоме, нарушениях сердечного ритма.
Из простых эминоэфиров для купирования экстрапирамидных расстройств применяется лишь димедрол.
Группа сложных эминоэфиров.
Амизил – препарат с центральным холинолитическим действием, обладает седативным и антипаркинсоническим эффектом.
Тропацин – имеет выраженный центральный и периферический эффект, имеет умеренное антипаркинсоническое действие.
Препараты сложных аминоэфиров противопоказаны при глаукоме.
Группа фенотиазина.
Динезин (депаркин) – показан при экстрапирамидных нарушениях с гиперкинезами и акатизии.
Тиоксантены – тремарил. Препарат, избирательно влияющий на тремор.
Центральные релаксанты.
Мидокалм – подавляет полисиноптческие спинномозговые рефлесксы и снижает тонус скелетных мышц. Показан при повышенном мышечном тонусе. Побочные явления : раздражительность, нарушение сна, ощущение легкого опъянения.
Общие принципы лечения при побочных эффектах и осложнениях психофармакотерапии
При выраженных побочных эффектах неизбежно встает вопрос о соотношении положительного и отрицательного в действии того или иного препарата и целесообразности продолжения терапии. Если эффективность препарата явно превосходит его нежелательное действие, то для улучшения его переносимости в ряде случаев достаточно временно снизить дозу, а затем медленно повышать ее до терапевтической. Иногда целесообразно изменить режим и ритм приема препарата с перераспределением суточной дозы в течение дня.
Часто для купирования побочных эффектов требуется назначение дополнительных терапевтических средств.
Специальная терапия, как правило, проводится при наличии побочных эффектов, вызванных применением нейролептиков. Для коррекции наиболее характерных для нейролептической терапии экстрапирамидных расстройств используют холинолитические препараты - тригексифенидил (артан, циклодол, паркопан), бентропин (когентин, тремблекс), биперидин (акинетон). Корректоры разных фармакологических групп имеют разные особенности действия, поэтому при низкой эффективности препаратов одной группы следует назначать препараты другой группы или же изменить форму введения (пероральную на парентеральную). Необходимо помнить, что начинать корригирующую терапию следует после возникновения первых признаков побочных явлений, но не профилактически.
У некоторых больных желаемая эффективность терапии достигается сочетанием холинолитиков с транквилизаторами с выраженным миорелаксирующим действием (диазепам, лоразепам). Комбинация холинолитиков, транквилизаторов и -блокаторов (пропранолол) показана при лечении акатизии.
Особая тактика лечения проводится при поздней дискинезии. Согласно современным представлениям, биологической основой этих состояний являются повышение чувствительности и увеличение плотности дофаминергических рецепторов полосатого тела вследствие их длительной блокады нейролептиками. Исходя из этого рекомендуется уменьшение доз нейролептиков. Если же явления поздней дискинезии нарастают, то нейролептики необходимо отменить. Положительный эффект в этих случаях иногда дает назначение агонистов ГАМК (баклофен, аминалон, пикамилон), агонистов холинергических рецепторов (такрин, когитум), витаминов группы В. Некоторые особенности наблюдаются лишь при купировании ортостатической гипотензии. Для этой цели рекомендуется использовать стимуляторы -адренорецепторов, например мезатон.
Появляющийся при высоких концентрациях лития в крови тремор купируется снижением суточной дозы препарата. Можно применять дробное деление суточной дозы, а также дополнительно назначать нейролептики. При возникновении желудочно-кишечных расстройств улучшению переносимости лития способствуют снижение доз, дробный прием препарата или его прием сразу после еды. Указанные расстройства, а также увеличение массы тела, полидипсия могут также корригироваться назначением пролонгированных форм препаратов лития, которые позволяют сглаживать резкие колебания концентрации лекарственного вещества в крови (последние по существующим представлениям обусловливают возникновение побочных явлений). При тяжелых нарушениях функций щитовидной железы терапию литием прекращают и назначают гормональные препараты. При выраженной интоксикации следует немедленно отменить препараты лития и проводить борьбу с дегидратацией; в тяжелых случаях показан гемодиализ.
Осложнения при лечении карбамазепином также можно купировать снижением доз и предупреждать их развитие путем плавного наращивания дозы. В более тяжелых случаях, при передозировке карбамазепина, следует немедленно промыть желудок, назначить активированный уголь, а в дальнейшем проводить интенсивные общемедицинские дезинтоксикационные мероприятия.
Таким образом, большая группа побочных эффектах психотропных средств не требует специальной терапии, так как степень их выраженности уменьшается при продолжении терапии прежними дозами или при уменьшении доз. Это касается, в частности, седативного эффекта и ортостатических нарушений. При значительной же выраженности побочных эффектов и невозможности отменить терапию или перевести больного на другие препараты назначают соответствующие симптоматические средства и продолжают лечение под постоянным наблюдением врача с контролем лабораторных показателей.