Резекция грудного отдела пищевода

Для резекции среднегрудного отдела пищевода, пораженного раком, большинство хирургов предпочитают правосторонний доступ по шестому межреберью. Удаление опухолей нижнего отдела пищевода производят левосторонним доступом по седьмому межреберью с одновременным вскрытием брюшной полости и рассечением диафрагмы (торако-абдоминальный разрез).

Восстановление верхнего и среднего участков резецированного пищевода осуществляют сформированной заранее желудочной трубкой или же сегментом толстой кишки, перемещенными предгрудинно либо загрудинно — в область левой надключичной ямки для наложения анастомоза с оральным отделом пищевода. Пластика пищевода может быть выполнена одномоментно (по способу Киршнера—Накаяма) и двухмоментно (по способу Торека); последняя более показана у ослабленных больных.

Показания. Рак пищевода.

Положение больного на левом боку на валике; головной конец стола немного поднят.

Обезболивание. Интратрахеальный наркоз закисью азота или эфиром в сочетании с мышечными релаксантами и управляемым дыханием.

Техника операции по Тереку. Этап. Полость плевры вскрывают по ходу резецированного V или VI ребра справа на всем протяжении. Устанавливают операбельность опухоли. Далее рассекают задний листок медиастинальной плевры и захватывают V. azygos, которую пересекают между двумя лигатурами. После этого обозрению доступен почти весь грудной отдел пищевода.

Пищевод отпрепаровывают из его ложа вместе с лимфатическими узлами и клетчаткой средостения от диафрагмы до нижнего края верхнегрудной апертуры. Блуждающие нервы осторожно отделяют от пищевода, пересекая лишь при необходимости их ветви. Пищевод оттягивают кверху марлевой салфеткой, отделяя его от блуждающих нервов и грудного лимфатического протока.

Оттесняя книзу (рукой или тупым крючком) диафрагму, входят пальцем в пищеводное отверстие и осторожно круговыми движениями мобилизуют брюшной отдел пищевода и начальную часть кардиального отдела желудка. Пищевод пересекают между двумя зажимами непосредственно над кардией. Нижний конец пищевода смазывают йодом и ушивают трехъярусным швом; пищеводное отверстие диафрагмы ушивают над культей пищевода. Оральный конец пищевода закрывают резиновым колпачком и закрепляют его лигатурой. Грудную полость дренируют и зашивают. В некоторых случаях при узком пространстве за дугой аорты рекомендуется пересечь между двумя лигатурами 2—3 межреберные артерии.

II этап. Производят шейную медиастинотомию по переднему краю левой грудино-ключично-сосковой мышцы. Из этого разреза захватывают шейный отдел пищевода и постепенно подтягивают его кверху до тех пор, пока в рану не выйдет весь грудной отдел пищевода вместе с опухолью. Резецируют опухоль и формируют эзофагостому.

III этап. Накладывают гастростому для кормления больного через трубку.

Через 2—3 недели, иногда больше, может быть выполнен последний этап операции — пластика пищевода одним из принятых методов (антеторакальный, ретроторакальный).