План - конспект лекции
«Приобретенные пороки сердца»
ПЛАН:
Введение в анатомо-физиологическую сущность пороков. Этиология. Классификация пороков. Виды пороков.
Недостаточность митрального клапана. Этиология. Патогенез. Нарушение гемодинамики, клиника, течение, лечение.
Стеноз митрального клапана. Этиология, патогенез. Нарушения гемодинамики, клиника, течение, лечение.
Недостаточность аортального клапана. Этиология, патогенез. Нарушение гемодинамики, клиника, течение, лечение.
Тактика фельдшера при подозрении на порок.
Используемые сокращения: МС - митральный стеноз АС - аортальный стеноз МН - митральная недостаточность АН - аортальная недостаточность ЛЖ - левый желудочек ЛП - левое предсердие ПЖ - правый желудочек ПП - правое предсердие МКК - малый круг кровообращения БКК - большой круг кровообращения
Пороком сердца (vitium cordis) называют стойкое патологическое изменение в строении сердца, его клапанного аппарата, сосудах, приводящее к нарушению его функции. При этом, вторично, происходит деформация его камер.
Несмотря на то, что пороки сердца известны уже несколько веков, их диагностика и сейчас не всегда проста. В 30-40% порок своевременно не распознается, а у лиц старше 60 лет диагностика составляет 60%. С другой стороны часто бывает и гипердиагностика. Поэтому фельдшер должен знать главные диагностические признаки
основных, наиболее часто встречающихся пороков, чтобы своевременно направить пациентов в ЦРБ к кардиологу для уточнения диагноза и выработки дальнейшей тактики лечения.
Этиология приобретенных пороков:
Ревматизм - 80-90%
Септический эндокардит - 20%
Сифилис - 10% (в настоящее время имеется тенденция к
увеличению частоты этой причины, причем в этом случае поражается в основном аортальный клапан)
Атеросклероз - 5-8%
Травма - 0-2%
В последнее время в связи с некоторым снижением заболеваемости ревматизмом отмечается снижение доли больных клапанными пороками сердца среди кардиологических больных.
Наиболее часто встречаются пороки митрального клапана 50-70%, несколько реже - аортального 8-27%, изолированные пороки трехстворчатого клапана - не чаще, чем в 1%, однако в комбинации с пороками других клапанов, примерно у половины.
По характеру поражения различают:
1) Простые пороки - изолированное поражение одного клапана.
Сложные - сочетанное поражение: стеноз отверстия и недостаточность замыкающих его клапанов.
Комбинированные - поражение одновременно двух или более отверстий или клапанов.
Выделяют клапанную недостаточность, которая возникает, если в результате вальвулита (воспаления клапана), его створки деформируются, укорачиваются или разрушаются, а закрытие клапана становится неполным. Если же произошло сращение створок клапана по краям и отверстие сузилось - говорят о стенозе.
Сущность заболевания состоит в том, что в результате недостаточности или стеноза, часто сочетающихся с изменениями подклапанного аппарата (укорочение или деформация хорд и сосочковых мышц), возникают расстройства внутрисердечной гемодинамики с последующим развитием компенсаторной
гиперфункции и гипертрофии соответствующих камер сердца. В дальнейшем в результате нарушения сократительной функции миокарда возникают расстройства в том или ином круге кровообращения. То есть, при прогрессировании пороки сердца закономерно проходят ряд стадий. Поэтому при одном и том же пороке клиническая картина у разных больных различна.
В клинической картине заболевания выделяют две группы симптомов:
Прямые признаки порока, обусловленные нарушением функциони рования клапана.
Косвенные признаки порока, обусловленные компенсаторной гипертрофией и дилятацией камер сердца, а также нарушением кровообращения в разных областях.
Именно прямые признаки являются критериями наличия того или иного порока сердца. Наличие же косвенных признаков указывает на тяжесть поражения клапана и степень расстройства гемодинамики, но не дает оснований для диагностики порока сердца.
Также, в клинической практике принято выделять понятия компенсации и декомпенсации в течении порока. Компенсацией - называют различный по длительности при разных пороках период хорошего самочувствия больных и отсутствия симптомов недостаточности кровообращения. Компенсация клапанного дефекта достигается усиленной работой гипертрофированных отделов сердца. Так как в этот период больные обычно не предъявляют жалоб, то диагноз порока ставится чаще случайно, при обследовании на основании выявленных прямых, «клапанных» признаков порока. Косвенных признаков еще нет. Декомпенсацией - называют относительно не долгий период, развивающийся вследствие снижения сократительной функции гипертрофированных отделов миокарда. Он характеризуется появлением симптомов нарушения кровообращения, застоя включая в МКК (одышка. Кашель, кровохарканье, сердечная астма), а затем в БКК (отеки, увеличение печени, асцит и т.д.), т.е. появляются уже и косвенные признаки порока.
Среди патогенетических механизмов, которые приводят компенсацию к декомпенсации, большое значение принадлежит нарушению кровоснабжения в гипертрофированной сердечной мышце и ухудшению в ней обменных процессов.
По классификации Н.М.Мухарлямова с соавторами, необходимо в начале указать происхождение (этиологию) порока, затем дать название порока по пораженному клапану, после - осложнения и стадию недостаточности кровообращения (если она развилась).
Пороки митрального клапана. Недостаточность митрального клапана.
Митральная недостаточность - патологическое состояние, при котором створки 2-х створчатого клапана не закрывают полностью митральное отверстие и во время систолы желудочку'происходит обратный ток крови из левого желудочка. Последний феномен называется митральный регургитацией. Это возможно в 2-х ситуациях:
Вследствие органического изменения створок клапана в виде их укорочения, сморщивания, отложения в них солей кальция. Это так называемая клапанная недостаточность.
Вследствие относительной митральной недостаточности из-за: расширения полости ЛЖ и растяжения атривентрикулярного (АВ) отверстия; прогиба створок клапана во время систолы ЛЖ в полость ЛП - проляпса; дисфункции сосочковых мышц; разрыва сухожильных хорд, соединяющих клапана с сосочковыми мышцами.
Изолированная МП встречается редко, чаще встречается у мужчин. Средний возраст больных 37,2 года.
Этиология:
Ревматизм 75% ( и все случаи сочетанные с МС) Бактериальный эндокардит Атеросклероз
Системные заболевания соединительной ткани Травматический отрыв створок клапана (казуистически редко)