Методическое указание для студентов по теме: «Острый аппендицит»

Цели: получить знания необходимые для работы в качестве врача общей медицинской практики.

Актуальность темы и мотивация.

Острый аппендицит -самое распространенное среди хирургических заболеваний, требующих неотложного оперативного лечения. Очень часто при остром аппендиците возникают трудности диагностики. Задержка с операцией может привести к тяжелым, опасным для жизни осложнениям. Хорошие знания врача позволят своевременно поставить правильный диагноз и избежать осложнений.

Входные компетенции:

Необходимо знать (из курса топографической анатомии оперативной хирургии):

1. деление передней брюшной стенки по областям;

2. анатомические слои переднебоковой стенки живота;

3. анатомию слепой кишки и червеобразного отростка;

4) топографию боковых каналов и брыжеечных пазух брюшной полости.

5. Знать оперативный доступ и технику аппендектомии.

Уметь: проводить осмотр хирургического больного (из курса общей хирургии)

Компетенции на выходе:

Знать:

1. этиологию о. аппендицита;

2. симптоматику;

3. клинические проявления атипичных форм;

4. дифференциальный диагноз;

5. роль лапароскопии в сложных диагностических ситуациях;

6. особенности клинического течения у детей, пациентов пожилого возраста и у беременных женщин;

7. методы оперативного лечения (открытая и лапароскопическая аппендэктомии);

8. способы операций в зависимости от клинической ситуации (антеградная и ретроградная аппендэктомии);

9. осложнения острого аппендицита (аппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс; тазовый, межкишечный, поддиафрагмальный абсцессы аппендикулярного происхождения; пилефлебит), их профилактика и современные методы малоинвазивного лечения.

Уметь:

1. собирать анамнез и жалобы при остром аппендиците

2. определять симптомы о. аппендицита;

3. обосновывать диагноз на основании жалоб пациента, наличия данных объективного обследовании,

4. Обосновать хирургическую тактику.

Понимать: почему несвоевременные операции при остром аппендиците приводять к тяжелым опасным для жизни осложнениям. Почему каждый врач должен знать клинику диагностику острого аппендицита.

Для эффективного усвоения материала Вам необходимо получить необходимый минимум знаний, который изложен в блоке информации. Прочитайте и сравните с тем, что вы знаете по этому вопросу.

Время занятий: с 9часов до 12 часов 40 мин.

План занятия и расчёт времени:

1) Вводное слово преподавателя –5 мин.

2) Самостоятельная работа с методической разработкой 30 мин.

3) Предварительный опрос студентов - 20 мин.

3) Самостоятельная курация больных по теме истории болезни - 15 мин

4) Самостоятельная курация больных с различными формами аппендицита - 20 мин.

5 ) Клинический разбор больных, анализ историй болезни -40 мин.

6 ) Продолжение опроса студентов – 55-60 - мин.

7 ) Подведение итогов занятия - 5 мин

Три перерыва по 5 мин. – 10 мин.

Работа в палате:

Во время курации обратите внимание при сборе жалоб, анамнеза. Как появились боли? Где появились боли? Какова была их интенсивность? Куда боли иррадиировали? Через сколько времени после появления болей пациента доставили в клинику? Через какое время после поступления больной был оперирован? Какие изменения нашел хирург вовремя операции? Как закончил операция. Каковы особенности течения послеоперационного периода. Как питается больной.Каковы физиологические отправления.

Классификация. Выделяют следующие формы острого аппендицита: катаральный, флегмонозный, гангренозный и перфоративный. Ввиду особенностей кли­нического течения особо описывают эмпиему червеобразного отростка, которая по морфологическим признакам ближе всего находится к флегмонозной форме аппендицита.

Патологическая анатомия вам известна из курса патологической анатомии

Морфологические изменения, наблюдающиеся в воспаленном червеобразном отрост­ке, весьма разнообразны и зависят главным образом от стадии воспалительного процесса.

Начальную форму воспаления червеобразного отростка обозначают как острый катаральный аппендицит. Патологи обозначают эту форму как «простой аппендицит» или «поверхностный аппендицит», что более правильно с точки зрения существа вос­палительного процесса. Макроскопически при этом червеобразный отросток выгля­дит несколько утолщенным, серозная оболочка его тусклая, под ней видно множество наполненных кровью мелких сосудов, что создает впечатление яркой гиперемии. На разрезе слизистая оболочка отростка отечна, серо-красного цвета, в подслизистом слое иногда видны пятна кровоизлияний. В просвете червеобразного отростка нередко со­держится сукровичного вида жидкость. Микроскопически удается отметить неболь­шие дефекты слизистой оболочки, покрытые фибрином и лейкоцитами.

Следующей стадией воспалительного процесса является острый флегмонозный ап­пендицит. Макроскопически червеобразный отросток выглядит при этом значительно утолщенным; его серозная оболочка и брыжеечка отечны, ярко гиперемированы. Черве­образный отросток покрыт наложениями фибрина, которые при флегмонозной форме встречаются всегда в большей или меньшей степени. Слизистая оболочка червеобразного отростка отечна, легко ранима; нередко удается видеть множественные эрозии и свежие язвы, что дает основание патологам выделять так называемую флегмонозно-язвенную форму острого аппендицита.

Разновидностью флегмонозного воспаления является эмпиема червеобразного от­ростка, при которой в результате закупорки каловым камнем или рубцовым процес­сом в просвете отростка образуется замкнутая полость, заполненная гноем. При вскрытии червеобраз­ного отростка изливается большое количество зловонного гноя.

После флегмонозной стадии следует гангренозный аппендицит, характеризую­щийся некротическими изменениями в червеобразном отростке. При этом тоталь­ный его некроз бывает сравнительно редко, в подавляющем большинстве случаев зона некроза охватывает только сравнительно небольшую часть отростка. Способ­ствуют некрозу располагающиеся в просвете отростка каловые камни и ино­родные тела. Макроскопически некротизированный участок грязно-зеленого цвета, рыхлый и легко рвется .

Если гангренозный аппендицит не подвергается лечению, то наступает перфора­ция и процесс переходит в следующую стадию, так называемый перфоративный ап­пендицит. При этом в брюшную полость изливается содержимое червеобразного отро­стка, возникает гнойный перитонит. Катаральная стадия острого аппендицита чаще всего длится 6-12 часов. Флегмонозный аппендицит обычно развивается через 12 часов от начала заболевания, гангренозный - спустя 24-48 часов. Прободение червеобразного отростка при про­грессирующем аппендиците наступает обычно через 48 ч. Указанные выше сроки ха­рактерны для большинства случаев прогрессирующего острого аппендицита, но они не абсолютны.

Клиническая симптоматика

Острый аппендицит характеризуется определенным симптомокомплексом, который претерпевает соответствующие изменения по мере разви­тия воспалительного процесса.

Наиболее постоянным симптомом на­чальной стадии острого аппендицита являются боли в животе, которые за­ставляют больного обратиться к врачу. В 70 – 75 % случаев они, возни­кают в эпигастральной области и затем опускаются а правую подвздошную область. Подумайте в чем коварство этого признака - симптом Кохера. Реже боли имеют неопределенный блуждающий характер по всему животу без какой-либо определенной локализации. Постепенно локализуются преимущественно в правой подвздошной области. В начальном периоде боли неинтенсивны, они тупые, постоянные и лишь иногда могут быть схваткообразными. В первые часы заболевания может наблюдаться рвота, которая в этой стадии носит рефлекторный характер. Она встречается у 30-40 % больных с острым аппендицитом и редко бывает обильной и многократной. Гораздо чаще наблюдается тошнота.

Нарушения мочеиспускания (дизурические явления) наблюдаются ред­ко. Они также связаны с необычной локализацией червеобразного отрост­ка, который может прилегать к правой почке, мочеточнику или мочевому пузырю.

При объективном исследовании в первые часы заболевания общее со­стояние больного страдает мало. Кожные покровы обычного цвета, пульс незначительно учащен, обращает на себя, внимание влажный, густо обло­женный язык.

При осмотре живота, как правило, не удается выявить каких-либо осо­бенностей, он не вздут и участвует в дыхании.

При глубокой пальпации здесь же удается определить явную, иногда довольно значительную, болезненность. Эта пальпаторная болезненность в правой подвздошной области определяется даже в самые первые часы за­болевания, когда еще больной субъективно ощущает боли значительно выше: в эпигастральной области или по всему животу.

В стадии катарального воспаления червеобразного отростка нет симптомов раздражения брюшины, поскольку процесс в червеоб­разном отростке ограничен слизистой оболочкой.

Симптом Кохера – наиболее важный, патогномоничный, симптом (о его наличии врач узнаёт из анамнеза). Вначале боль появляется в эпигастрии, а затем спустя несколько часов (2-3 часа) она смещается в правую подвздошную область.

Симптом Воскресенского (симптом «рубашки») выполняется по натянутой ткани рубашки пациента – скользящее движение сомкнутыми пальцами от рёберной дуги до паховой складки сначала слева, потом справа, болезненность отмечается в правой подвздошной области.

Симптом Раздольского – при непосредственной перкуссии отмечается локальная болезненность в правой подвздошной области.

Симптом Ситковского – появление усиление болевых ощущенй в правой подвздошной области при повороте пациента на левый бок. Происходит натяжение воспалённого червеобразного отростка. что приводит к усилению боли .

Симптом Бартомье-Михельсона – при пальпации правой подвздошной области в положении пациента на левом боку болезненность усиливается, так как в этой позе петли тонкой кишки и большой сальник опускаются вниз и червеобразный отросток становится более доступным пальпации.

Симптом Образцова – положителен при ретроцекальном расположении отростка. Пациент лежит на спине, врач укладывает руку в парвую подвздошную область как при глубокой пальпации поднимает его правую ногу, выпрямленную в коленном суставе под 45⁰к кушетке, и отпускает, пациент должен сначала сам зафиксировать конечность в поднятом положении, а

потом медленно опустить её на кушетку. При этом усиливается болевые ощущения за счет давления на отросток между рукой и сокращенной мышцы ileopsoas, .

Симптом Ровзинга – одной рукой врач давит на левую подвздошную область с целью перекрыть просвет сигмовидной кишки, другой наносит толчки чуть выше по направлению вверх и против часовой стрелки. Этим достигается повышение давления газов в ободочной кишке, что опосредованно раздражает воспалённый червеобразный отросток, пациент испытывает боль в правой подвздошной области.

При подозрении на острый аппендицит необходимо пальцевое исследование прямой кишки у мужщин, обязательным являются вагинальное и ректальное исследова­ния у женщин для выяснения симптома Промтова.

Флегмонозный аппендицит - наиболее частая клиническая форма, с которой больные поступают в хирургический стационар. Боли при флегмонозном аппендиците довольно интенсивны и постоянны. Они четко ло­кализуются в правой подвздошной области. Больные жалуются на постоянное чувство тошноты. Пульс учащен до 80-90 ударов в минуту. Язык обложен. При осмотре живота обращает на себя внимание умеренное отставание при дыхании правой подвздошной области, а при поверхностной пальпации здесь же, кроме гиперестезии, определяется защитное напряжение мышц брюшной стенки (defense musculaire). Это типичный симптом раздражения брюши­ны, который свидетельствует о том, что воспалительный процесс перешел на брюшинный покров. При выходе воспалительного процесса за пределы червеобразного отростка появляются перитонеальный симптом Щеткина – Блюмберга. При нем передняя брюшная стенка напряжена (при остром аппендиците в правой подвздошной области.), устранение руки вызывает болезненность.

Гангренозный аппендицит - характеризуется некрозом стенки черве­образного отростка и развитием гнилостного воспаления. Вследствие от­мирания нервных окончаний в воспаленном червеобразном отростке субъективное ощущение боли значительно снижается и может даже совер­шенно исчезнуть. Наряду с этим всасывание из брюшной полости большо­го количества бактериальных токсинов приводит к постепенному нараста­нию симптомов системной воспалительной реакции. Нередко наблюдает­ся повторная рвота.

Несоответствие выраженной тахикардии (100-120 ударов в минуту) уровню температуры тела на фоне явных признаков тяжелого воспали­тельного процесса носит название «токсических ножниц». Этот признак характерен для гангренозного аппендицита и должен учитываться в диаг­ностике данной формы заболевания.Иногда у лиц преклонного возраста развивается так называемый пер­вично-гангренозный аппендицит. Он является результатом первичного на­рушения кровотока по артерии червеобразного отростка вследствие атеро­склероза или тромбоза, т. е. по существу возникает инфаркт червеобразного отростка, который непосредственно переходит в гангрену отростка, минуя катаральную и флегмонозную формы острого аппендицита. В последующем подвергшийся тотальному некрозу черве­образный отросток может полностью отторгнуться от слепой кишки (так называемая самоампутация отростка) и лежать свободно в брюшной полос­ти, что обнаруживают во время оперативного вмешательства.

При перфоративном аппендиците момент прободения стенки отрос­тка проявляется возникновением резчайшей боли в правой подвздошной области, что становится особенно заметным на предшествующем фоне мнимого стихания болей в период развития гангренозного аппендицита. При осмотре больного обращает на себя внимание тахикардия, сухой об­ложенный коричневатым налетом язык. Брюшная стенка ста­новится напряженной. Это напряжение носит вначале локальный характер, а затем все более распространяется по брюшной стенке по мере проникнове­ния гнойного выпота в соответствующие отделы брюшной полости. Резко выражены все симптомы раздражения брюшины. Живот постепенно стано­вится все более вздутым, перистальтика отсутствует, что, несомненно, свиде­тельствует о развивающемся разлитом гнойном перитоните.Отмечается значительное повышение температуры тела, которая иног­да принимает гектический характер. Число лейкоцитов повышено.

Клинические проявления атипичных форм.

Ретроцекальный острый аппендицит. Частота расположения черве­образного отростка позади слепой кишки, в среднем составляет 5-7 %. Рас­положенный ретроцекально червеобразный отросток, как правило, тесно прилежит к задней стенке слепой кишки. Боли в последую­щем локализуются в области правого бокового канала или в поясничной области, а при близком соседстве с почкой или мочеточником, могут возникать дизурические расстройства. Характерным для ретроцекального аппендицита является симптом Образцова см выше.

Тазовое расположениечервеобразного отростка. Низкое (тазовое) расположение червеоб­разного отростка встречается. у женщин почти в 2 раза чаще, чем у мужчин). Боли начинаются в эпигастральной области или по всему животу, а спустя несколько часов локализуют­ся над лобком, либо над паховой связкой справа. В связи с близостью прямой кишки и мочевого пузыря, нередко возникает частый стул со слизью и дизурические расстройства. При тазовом расположении отростка большое значение приобретают вагинальное и пальцевое исследование прямой кишки.

Подпеченочный острый аппендицит. Изредка наблюдается высокое ме­диальное (подпеченочное) расположение червеобразного отростка, что очень затрудняет диагностику острого аппендицита. Болезненность в области пра­вого подреберья, наличие здесь же напряжения мышц и других симптомов раздражения брюшины скорее всего порождают мысль об остром холецисти­те. Между тем в этом случае типичный для приступа острого аппендицита анамнез является отправной точкой для установления правильного диагноза.

Левосторонний острый аппендицит. Еще реже в клинической прак­тике встречается так называемый левосторонний аппендицит. Он наблю­дается либо при обратном расположении внутренних органов (situs viscerum inversus ), либо в случае мобильной слепой кишки, имеющей длин­ную брыжейку. В том и другом случае типичные для аппендицита симпто­мы наблюдаются в левой подвздошной области.

При поступлении пациента необходимым исследованием является измерение температуры тела и опре­деление лейкоцитарной реакции.

Могут быть проведены специальные исследования, облегчающие дифференциальный диагноз:

хромоцистоскопия, экскреторная урография, лапароскопия, ультразвуковое сканирова­ние брюшной полости.

Дифференциальный диагноз

Острый аппендицит приходится дифференцировать почти от всех ост­рых заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного простран­ства. Этому, с одной стороны, способствует чрезвычайная вариабельность расположения червеобразного отростка, а с другой - нередкое отсутствие специфической симптоматики заболевания.

В начальной стадии, когда боль еще не имеет четкой локализации в пра­вой подвздошной области, а наблюдается преимущественно в эпигастральной или мезогастральной области, чаще всего приходится дифференциро­вать острый аппендицит от острого гастроэнтерита, острого панкреатита и гораздо реже - от прободения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Острый гастроэнтерит в отличие от острого аппендицита начинается с довольно сильных схваткообразных болей в верхних и средних отделах живота. При расспросе больного почти всегда удается выявить провоцирующий фактор в виде изменения дие­ты, например приём большого количества жирных и острых продуктов, алкоголя и пр. Почти одновременно со схваткообразными болями возникает неоднократная рвота вна­чале съеденной пишей, а затем и желчью. Многократная рвота не характерна для острого аппендицита. Спустя несколько часов, на фоне схваткообразных болей нередко появляется частый жидкий стул. Вместе с тем под маской гастроэнтерита может протекать острый аппепндицит.- Нужно помнить о симптоме Кохера, который может ошибочно принят за острый гастрит или пишевое отравление. Не убедительно и появление жидкого стула. Нужно помнить, что при медиальном расположении отростка возникает раздражение брыжейки тонкой кишки, которое приведет к усиленной перистальтике и ускоренному опорожнению кишечника.

Острый панкреатит в отличие от острого аппендицита начинается с резких болей чаще опоясывающего характера, в верхних отделах живота. Боли нередко иррадиируют в спину и сопровождаются многократной рвотой желчью, не приносящей облегчения.

При объективном исследовании живота обращает на себя внимание несоответствие между тяжестью общего состояния и относительно невыраженной болезненностью в эпигастральной области. В правой подвздошной области болезненность чаще всего от­сутствует.

В трудных случаях дифференциальной диагностики большим подспорьем служит лабораторная оценка содержания амилазы в крови. Если содержание амилазы повышено, то этот факт свидетельствует скорее в пользу острого панкреатита.

Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки имеет настолько харак­терную клинику. Наличие классической триады (желудочный анамнез, кин­жальная боль в эпигастральной области, распространенное мышечное напряжение), как правило, позволяет сразу же установить точный диагноз. Часто выявляется исчезновение печеночной ту­пости - симптом, патогномоничный для прободения полого органа.

Cомнения возникают лишь в случаях прикрытого прободения язвы, когда попавшее в брюшную полость содержимое желудка и появившийся выпот постепенно опускаются в правую подвздошную ямку, смещаются и боли: они стихают в эпигастральной области при пальпации выявляется болезненность и дефанс в правой подвздошной области. Сомнения могут исчезают при перкуторном или рентгенологическом выявлении свободного газа в брюшной полости.

Острый холецистит в отличие от острого аппендицита начинается чаще всего не с ту­пых, а с очень острых болей в правом подреберье с типичной иррадиацией в правое плечо и лопатку. Эта начальная стадия острого холецистита, известная под названием желчной (печеночной) колики, сопровождается нередко многократной рвотой пищей и желчью. УЗИ позволяет четко визуализировать желчный пузырь камни и другие признаки холецистита.

Правосторонняя почечная колика начинается внезапно с острых болей в правой поясничной или правой подвздошной области. Рвота возникает редко. Боли иррадиируют в поясницув правое бедро, промежность, половые органы и сопро­вождаются дизурическими расстройствами в виде учащенного и болезненного моче­испускания. Выявляется положительный симптом Пастернацкого. Исследования мочи при микроскопии мочевого осадка почти всегда обнаружи­вают избыточное содержание свежих эритроцитов (микрогематурия). Иногда даже макроскопически удаётся отметить интенсивно-красную окраску мочи (макрогемату­рия) В подтверждение почечной колики выявляется на­рушение пассажа мочи по одному из мочеточников, установленное путем урографии или хромоцистоскопии. Подтверждение диагноза вносит ультразвуковое обследование, обнаруживающее у ряда больных конкременты в проекции правого мочеточника, увеличение размеров правой почки.

Правосторонний пиелит (пиелонефрит) в отношении дифференциального диагно­за с острым аппендицитом представляет собой более трудную задачу, чем почечная ко­лика. Заболевание, как правило, начинается подостро с тупых распирающих болей в пояснично-подвздошной или мезогастральной области. Рвота и дизурия в начале заболе­вания нередко отсутствуют. Лишь спустя 1-2 дня резко (до 39°С и выше) повышается температура тела. Как и при почечной колике, важную роль в дифференциальном диагнозе пиелита и острого аппендицита играет исследование мочи, которое позволяет выявить пиурию. Обзорная и контрастная урография при пиелите имеют меньшее значение, чем при по­чечной колике, хотя и выявляют нередко

имеющуюся у больного одно- или двусторон­нюю пиелоэктазию, что также можно установить при ультразвуковом исследовании.

Клинические проявления других острых, но редко встречающихся забо­леваний органов брюшной полости: терминальный илеит (болезнь Крона) в своей начальной стадии, дивертикулит Меккеля и др. не имеют сколько-нибудь характерных отличий от признаков острого аппендицита, поэтому правильный диагноз чаще всего устанавливают только во время операции.

У больных острым аднекситом при вагиналь­ном исследовании пальпируют резко болезненный правосторонний тубо-овариальный инфильтрат, определяют положительный симптом Промптова (80% больных). Температура тела при аднексите, как правило, выше 38°С, но лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг выражены умеренно (за исключе­нием случаев гонорейного сальпингоофорита). По образному выражению Мондора при бимануальном исследовании диагноз острого аппендицита тает как снег на солнце.

Большим подспорьем в затруднительных случаях дифференциального диагноза при острой патологии органов брюшной полости является лапа­роскопия, которая получает все большее распространение в хирургических стационарах. Лапароскопическое исследование следует проводить в опера­ционной с таким расчетом, чтобы в случае необходимости можно было тот­час же приступить к экстренной операции, в том, числе, лапароскопической аппендэктомии. С этой же точки зрения лапароскопию целесообразно про­водить под общей анестезией.

Особенности острого аппендицита в разных возрастных группах и у беременных

У детей реактивность организма ещё только формируется, защитные силы не могут справиться с инфекцией, острый аппендицит протекает более бурно. У детей младшего возраста может быть обильная, многократная рвота, частый жидкий стул, что напоминает клинику пищевого отравления.

У пожилых пациентов симптомы острого аппендицита зачастую стёрты. Атеросклероз аппендикулярной артерии может привести к первично-гангренозному аппендициту вследствие её тромбоза. Острый аппендицит у пожилых протекает более агрессивен, чаще появляется большее число осложнений.

У беременных. В первую половину беременности, даже в первые два триместра, особых клинических отличий нет. Лишь болезненность будет определяться несколько выше из-за увеличенной матки. Особенности появляются в третьем триместре. Червеобразный отросток прикрывается увеличенной маткой поэтому при пальпации болезненность бывает не выражена. Смещается вверх локализация болей.Это нужно учитывать прибегать к дополнительным методам исследованиям: УЗИ червеобразного отростка, при необходимости к лапароскопии.

Сложности диагностики острого аппендицита у молодых женщин детородного возраста

Сложность представляет дифференциальный диагноз с рядом гинекологических патологий. В первую очередь, ложную клиническую картину острого аппендицита часто даёт апоплексия яичника. Апоплексия яичника это разрыв яичника с кровоизлиянием в его паренхиму и брюшную полость. Степень разрыва может быть разной. Наблюдается преимущественно во

время овуляции в середину менструального цикла или в его вторую половину. Выделяют анемическую и болевую форму апоплексии. При анемической форме преобладают симптомы анемии. Болевая форма заболевания напоминает острый аппендицит. Разрыв правого яичника наблюдается гораздо чаще т. к. он лучше кровоснабжается. Болезненность может локализоваться не только в правой подвздошной области, но и над лоном. Возможна иррадиация боли в промежность. Смещение шейки матки при вагинальном осмотре может быть болезненно. Второе заболевание, напоминающее по клинике острый аппендицит, острый сальпингоофорит. Это острое воспаление придатков матки. Болезненна пальпация придатков при бимануальном обследовании. Смещение шейки матки болезненно. При пальцевом исследовании прямой кишки пальпация передней стенки безболезненна. Учитывая частоту диагностических ошибок и напрасных аппендэктомий у женщин, рекомендуется всем пациенткам детородного возраста с подозрением на острый аппендицит выполнять УЗИ червеобразного отростка и при необходимости диагностическую лапароскопию, которая при подтверждении диагноза и наличии технической возможности должна переходить в лапароскопическую аппендэктомию

Осложнения острого аппендицита

К осложнениям острого аппендицита относятся аппендикулярный ин­фильтрат, локальные абсцессы в брюшной полости (межкишечный, тазо­вый, поддиафрагмалъный), разлитой гнойный перитонит и септический тромбофлебит воротной вены и ее притоков (пилефлебит).

Аппендикулярный инфильтрат

Термином «аппендикулярный инфильтрат» принято обозначать конгломерат рыхло спаянных между собой органов и тканей, располагаю­щихся вокруг воспаленного червеобразного отростка. В образовании его принимает участие париетальная брюшина, большой сальник, слепая киш­ка и петли тонкого кишечника. Инфильтрат является следствием защит­ной реакции со стороны брюшинных образований, участвующих в отгра­ничении воспалительного процесса в брюшной полости. Аппендикуляр­ный инфильтрат чаще всего развивается при деструк. формах аппендицита

В правой подвздошной области пальпируется опухолевидное образование, плотное, малоболезненное, малосмещаемое. Подтверждают наличие инфильтрата ультразвуковым исследованием. Аппендикулярный инфильтрат у пожилых пациентов необходимо дифференцировать с опухолью слепой кишки путём выполнения ирригографии или колоноскопии, у молодых пациентов – с болезнью Крона, выполняя колоноскопию.

При инфильтрате операция противопоказана т. к. велика угроза повреждения тонкой кишки входящей в инфильтрат образование кишечных свищей. Лечение сводится к выполнению от 1-ой до 3-х правосторонних внутритазовых блокад местным анестетиком (новокаином или лидокаином) (0,25% р-р) по Школьникову. Профилактике нагноения инфильтрата двумя антибактериальными препаратами, Один из антибиотиков это, как правило, цефалоспорин III – IV поколения (пример: цефтриаксон 2 г 1 раз в сутки внутримышечно), а второй метронидазол (он действует на анаэробную флору, дозирование: раствор метронидазола 0,5% (500 мг в 100 мл) 100 мл внутривенно капельно 3 раза в сутки). Инфузионной терапии при рвоте и голоде. (

Исходы аппендикулярного инфильтрата: полное рассасывание в течение одной, двух недель или его нагноение. Нагноение аппендикулярного инфильтрата приводит к образованию

периаппендикулярного абсцесса. У пациента вновь появляются боли в животе, повышается температура тела до высоких цифр, нарастает лейкоцитоз. При ультразвуковом исследовании в центре инфильтрата выявляется полость с жидкостью, это гной. Периаппендикулярный абсцесс вскрывают забрюшинным доступом через забрюшинную жировую клетчатку и дренируют, червеобразный отросток не удаляют. После рассасывания инфильтрата пациенту настоятельно рекомендуют через 3-4 месяца выполнить плановую аппендэктомию, т. к. в противном случае рецидив острого аппендицита быстро приводит к распространённому гнойному перитониту.

Тазовый, межкишечный, поддиафрагмальный абсцессы, кишечные свищи могут осложнять течение послеоперационного периода после аппендэктомии. Их нужно знать и помнить. Подробное рассмотрение этих осложнений вам будет предоставлено в лекциях перитониты и наружные кишечные свищи.

Пилефлебит (септический тромбофлебит воротной вены и её прито­ков) является самым редким и самым тяжелым осложнением острого ап­пендицита. Непосредственной причиной возникновения пилефлебита служит обычно гангренозный аппендицит, при котором некротический процесс переходит на брыжеечку червеобразного отростка и её вены. Далее процесс принимает восходящий характер, быстро распространяется на брыжееч­ные вены илеоцекального угла, а через 2-3 сут, как правило, достигает во­ротной вены и затем ретроградно распространяется на селезеночную и дру­гие брыжеечные вены.

В случае пилефлебита после аппендэктомии не бывает никакого свет­лого промежутка: у больных повышается температура тела с 1-го же дня после операции, характерна бурно развивающаяся картина системной вос­палительной реакции. Появляется иктеричность склер увеличивается селезенка увеличивается печень, прогрессиру­ет печеночно-почечная недостаточность, и больные умирают через 7-10 дней от начала заболевания. Проводится антибактериальная терапия противовоспалительная терапия антикоагулянтная Летальность очень высока .

Лечение.

Лечебная тактика при остром аппендиците заключается в воз­можно более раннем удалении червеобразного отростка.Операция должна быть выполнена не позже чем через два часа с момента поступления пациента с острым аппендицитом в клинику.При диагнозе "ост­рый аппендицит" экстренную операцию выполняют у всех больных, по­скольку частота осложнений и летальность напрямую зависят от времени, прошедшего от начала заболевания до операции. Чем длительнее этот пери­од, тем чаще встречаются осложнения и тем выше послеоперационная ле­тальность.

В целях профилактики гнойно-септических осложнений всем больным до и после операции вводят антибиотики широкого спектра действия, воз­действующие как на аэробную, так и на анаэробную флору

(Амикацин 15 — 20 мг/кг в/м в/в 1 р/с или Ципрофлоксацин 0,6 г в/в 2 р/с + метронидазол 1,5 + 2 г/сутки).

Профилактика тромбоэмболических расстройств. Гепарина до 20 000 ЕД в сутки внутривенно или внутримышечно. Вместо гепарина или после 1 дня введения обычного гепарина можно начи­нать лечение низкомолекулярными гепаринами (клексан, фрагмин, клива­рин, фраксипарин). Кливарин — 0,25 мл один раз в сутки только подкожно в область живота или бедра. Можно использовать Фраксипарин 0,3 мл п/к один раз в сутки в течение 7 суток. Эластическое бинтование нижних конечностей.

При "открытой" аппендэктомии чаще используют косопеременный дос­туп, при этом середина разреза проходит через точку Мак-Бернея; реже ис­пользуют параректальный доступ. При подозрении на распространенный гнойный перитонит целесообразно производить срединную лапаротомию, которая позволяет провести полноценную ревизию и выполнить любую операцию на органах брюшной полости, если возникает такая необходи­мость.

После лапаротомии купол слепой кишки вместе с отростком выводят в рану, перевязывают сосуды брыжейки отростка, затем накладывают расса­сывающуюся лигатуру на его основание. После этого отросток отсекают и погружают его культю в слепую кишку кисетным и Z-образным швами. Ес­ли купол слепой кишки воспален и наложение кисетного шва невозможно, культю отростка перитонизируют линейным серозно-мышечным швом, за­хватывая только неизмененную ткань слепой кишки. У детей до 10 лет куль­тю отростка перевязывают нерассасывающимся материалом, а видимую слизистую оболочку выжигают электрокоагулятором или 5% раствором йо­да. Некоторые хирурги у детей инвагинируют культю аппендикса. При ла­пароскопической аппендэктомии на основание отростка накладывают ме­таллическую клипсу. Погружения культи отростка в слепую кишку не про­изводят.

При обнаружении скопления экссудата в брюшной полости (перитоните) рану промывают антисептическим раствором, в брюшную полость вводят дренажную трубку через отдаленный разрез брюшной стенки.

Существует точка зрения, согласно которой не следует тампонировать брюшную полость. В то же время некоторые хирурги вместо одного или нескольких двухпросветных дренажей устанавливают тампон: 1) при не­возможности удалить отросток или его часть из инфильтрата; 2) при вскрытии периаппендикулярного абсцесса; 3) при забрюшинной флегмо­не; 4) в случае неуверенности в состоятельности швов, погружающих культю отростка.

В лечении абсцессов необходимо стремиться чаще использовать малоин-вазивные хирургические технологии — пункцию и дренирование отграни­ченных скоплений гноя под контролем УЗИ или компьютерной томографии. Если отсутствует соответствующее оснащение, абсцесс вскрывают внебрюшинным доступом.

При наличии рыхлого спаяния органов, образующих аппендикулярный инфильтрат, обычно удается разделить спайки и произвести аппендэктомию, после чего брюшную полость дренируют. Плотный аппендикуляр­ный инфильтрат лечат консервативно, так как при разделении плотно спаянных органов их можно повредить, вскрыв просвет кишечника. Пер­вые 2—4 сут больному назначают постельный режим, местно — на правый нижний квадрант живота — холод, назначают антибиотики и щадящую диету. Одновременно ведут пристальное наблюдение за состоянием боль­ного: следят за динамикой жалоб, изменением частоты пульса, темпера­турной кривой, напряжением мышц брюшной стенки, лейкоцитозом. При нормализации общего состояния, исчезновении болезненности при паль­пации живота лечебные мероприятия дополняют физиотерапией (УВЧ). Через 2—3 мес после рассасывания инфильтрата необходимо выполнить плановую аппендэктомию по поводу хронического резидуального аппен­дицита, чтобы предотвратить повторный приступ острого аппендицита.

Тесты по теме на входящие знания: ” Острый аппендицит”.

1) Cлепая кишки находится oбычно :

а): подвздошная область справа

б) мезогастральная область справа

в) надлобковая область

2) В норме червеобразный отросток располагается в брюшной полости в :

а) правой подвздошной ямке

б) правом боковом канале

в) правом брыжеечном синусе

г) полости малого таза

3) Мышечные слои в следующем порядке:

а) наружная косая мышца живота, внутренняя косая мышца живота

поперечная мышца живота,

б) поперечная мышца живота, наружная косая мышца живота, косая внутренняя мышца живота.

Тесты на исходящие знания;

4) Укажите форму о. аппендицита по наибольшей степени его деструкции:

а) флегмонозный

б) гангренозный

в) перфоративный

5, Эмпиема червеобразного отростка относится к форме острого аппендицита.

а) флегмонозного

б) катарального

в) гангренозного

6. Миграция боли из эпигастрия в правую подвздошную область при остром аппендиците называется cимптомом :

а) Ровзиинга

б) Кохера

в) Воскресенского

7. Какова степень патогномоничности симптома Кохера при остром аппендиците:

а) высокая

б) умеренная

в) встречается редко

8. Острый аппендицит чаще всего начинается:

а) с симптома боли

б) с тошноты и рвоты

в) повышением температуры тела

9. Появление боли при поколачивании по брюшной стенке в правой подвздошной области называется симптомом:

а) Щёткина-Блюмберга

б) «рубашки» Воскресенского

в) Раздольского

г) Ситковского

10. Боль в ответ на резкое отдёргивание пальпирующей руки от напряжённой брюшной стенки при воспалении брюшины называется симптомом:

а) Воскресенского

б) Щёткина-Блюмберга

в) Раздольского

г) Ситковского

11. Появление болей при быстром проведении ребром ладони по брюшной стенке слева через ткань рубашки называется симптомом;

а) Воскресенского

б) Ровзинга

в) Раздольского

г) Ситковского

12 . Усиление боли в правой подвздошной области при повороте пациента на левый бок называется сиптомом:

а) Воскресенского

б) Ровзинга

в) Бартомье-Михельсона

г) Ситковского

13. Врач кладет руку в правую подвздошную область, прижимая брюшную стенку. Пациент, лёжа на спине, поднимает правую нижнюю конечность не сгибая в коленном суставе, появляется боль в правой подвздошной области. Этот симптом называется симптомом:

а) Обоазцова

б) Ровзинга

в) Бартомье-Михельсона

г) Ситковского

14. Выберете наболее опасное для жизни осложнение острого аппендицита:

а) пилефлебит

б) аппендикулярный инфильтрат

в) периаппендикулярный абсцесс

15. При неосложнённом остром аппендиците обычно применяют:

а) косо- переменный по Мак-Бурнею

б) средне- срединную лапаротомию

в) параректальный разрез

16. Лапароскоаическую аппендэктомию безопасно выполнять при:

а) неосложненном остром аппендиците

б) рыхлом аппендикулярном инфильтрате

б ) местном гнойном перитоните

17: В аппендикулярный инфильтрат не входит:

а) малый сальник

б) большой сальник

в) тонкая кишка

г) слепая кишка

д) червеобразный отросток

:

18. Противопоказанием к аппендэктомии при остром аппендиците является:

а) аппендикулярный инфильтрат

б) беременность

в) инфаркт миокарда

19. Частые болезненные позывы на дефекацию после аппендэктомии могут быть связаны с:

а) абсцессом Дугласова пространства

б) образованием аппендикулярного инфильтрата

в) абсцедированием аппендикулярного инфильтрата

Список литературы:

Основной:

1) Хирургические болезни: учебник / Под ред. М.И. Кузина, - М.: Медицина, 2006.

2) Хирургические болезни: учебник в 2 т. / Под ред. В.С. Савельева, - М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2008.

3) Хирургия: учебное пособие в 2 ч. / Е.М. Благитко, А.С. Поляткевич, - Новосибирск: Сибмедиздат НГМА, 2005.

Дополнительный:

1. Савельев В. С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. — Москва: изд-во «Триада-Х», 2004 г., стр. 153 – 209.

2. Кригер А. Г., Федоров А. В., Воскресенский П. К., Дронов А. Ф. Острый аппендицит. — Москва: изд-во Медпрактика-М, 2002 г.

3. Колесов В. И. Клиника и лечение острого аппендицита. — Ленинград: изд-во «Медицина», 1972 г.

4. Мондор Г. Неотложная диагностика. Живот. Том 1. — изд-во Медгиз, 1939 г., стр. 44 –

5.Волков А. В., Рынгач Г. М. Практикум по оперативной хирургии и топографической анатомии. — Новосибирск: Сибмедиздат НГМУ, 2009 г., стр. 240 – 241.

Cоставили: д.м.н, профессор В.В. Атаманов, ассистент О.Ю. Лёвкин.