3 Этап диагностического поиска

Цель данного этапа заключается в умении построить и реализовать программу обследования больного, т.е. обосновать назначение и провести дополнительные наиболее информативные для данного случая методы исследования, подтверждающие предварительную диагностическую гипотезу. Для этого необходимо знать диагностическую ценность и разрешающую способность различных методов исследования, используемых при обследовании больных с наличием лихорадки.

Программы обследования больных включают консультации смежных специалистов (невропатологи, фтизиатры, инфекционисты и др.), проведение дополнительных методов исследования рентгенотомографических, эндоскопических, бактериологических, иммунологических, а также ряда инвазивных методов пункционной и тканевой биопсии, ангиографии, лимфографии, лапароскопии, диагностической лапаротомии и торокотомии.

Последовательность выполнения этих методов определяется характером предполагаемой патологии, диагностической информативностью, степенью опасности и инвазивности метода, и наконец, его экономичностью. Так, у больного с лихорадкой в сочетании с болями в животе при отсутствии диагностической информации после рентгенологического обследования желудка, кишечника, мочевыводящей системы следует провести гастро- и колопоскопию, при отрицательных данных показано проведение контрастной или изотопной лимфографии (для исключения лимфопролиферативного заболевания с поражением забрюшинных лимфоузлов), компьютерной томографии или ЯМР-томографии. далее лапароскопии с прицельной биопсией печени. В случае отсутствия диагностической информации вышеуказанных методов нужно ставить вопрос о диагностической лапаротомии. В некоторых случаях, например у больного с лихорадкой в сочетании с увеличением одного

лимфоузла (при исключении лимфаденита) или наличием кожных узелков, наиболее информативным методами является морфологическое исследование соответствующей ткани, полученной с помощью биопсии, что сокращает также время обследования и избавляет больного от многих ненужных методов исследования.

При отсутствии диагностической информации после выполнения соответствующей программы на каждом этапе обследования следует пересмотреть диагностическую гипотезу внутри каждой группы и с учетом полученных данных построить новую программу обследования. Однако необходимо помнить, что многие методы исследования дают "ложноотрицательные" результаты: в таких случаях врач должен проявить настойчивость в проведении соответствующего исследования для расшифровки ЛНГ.

4 Этап диагностического поиска

На основании данных первичного осмотра, результатов рутинного и дополнительных методов исследования следует сформулировать развернутый клинический диагноз, включающий основное заболевание, проявляющееся лихорадкой, его осложнения, соответствующую патологию и т.д. Для этого необходимо правильно интерпретировать полученные на предыдущем этапе данные дополнительного обследования. Правильная трактовка чрезвычайно важна, поскольку, с одной стороны, ошибка может привести к неправильной диагностике, а с другой, - к усложнению и запоздалому распознаванию основного, часто тяжелого заболевания, требующего быстрого начала соответствующей терапии.

Наиболее часто встречаются следующие ошибки при трактовке данных дополнительного исследования больных с наличием ЛНГ:

1. Данные микробиологического исследования. При использовании неадекватных методов микробиологического исследования, при проведении его после начала антибактериальной терапии могут быть отрицательные результаты. Следует иметь в виду, что посев крови может быть отрицательным у 10-20% больных сепсисом, даже в тех случаях, когда кровь взята до начала антибактериальной терапии. Кроме того, кровь необходимо брать не на высоте температурной кривой (в тот момент уже произошел выброс эндогенного пирогена в ответ на контакт с микробами, большинство из которых элиминированы из крови), а до начала подъема температуры.

2- Применение антибиотиков широкого спектра действия до установления диагноза в силу традиционного взгляда на лихорадку как на проявление, главным образом инфекционного процесса стирает клиническую картину заболевания, негативирует результаты бактериологического исследования,

Например, при инфекционном эндокардите, сепсисе. При гиперчувстви-тельности больных к антибиотикам (например, при СКВ) лихорадка может быть одним из проявлений медикаментозных аллергических реакций.

Некоторые антибиотики (стрептомицин) могут улучшить самочувствие больных лимфогранулематозом (в том числе может наблюдаться снижение температуры) за счет своего цитостатического эффекта.

3. Назначение глюкокортикоидов в связи с ЛНГ до установления диагноза стирает клиническую картину заболевания (практически всегда температура снижается или нормализуется), приводит к обострению и генерализации нераспространенного основного процесса (туберкулез, абсцесс в брюшной полости). Глюкокортикоиды могут подавлять лихорадку любого происхождения в силу их угнетающего влияния на иммунный ответ и выделение интерлеикина-1, что, естественно, не помогает диагностики основного заболевания.

4. Данные гистологического исследования лимфоузлов. Частое наличие неспецифического процесса (воспалительная реакция), исследование лимфоузлов после проведения лечения (глюкокортикоиды, химиотерапия) могут маскировать опухолевое поражение. При некоторых гранулематозных процессах (туберкулез, саркоидоз и др.) может наблюдаться сходная с опухолями гистологическая картина. Биопсию следует проводить после стихания воспалительных явлений. Желательно выбирать для нее наиболее плотные лимфоузлы, а не руководствоваться их размерами. Показания к биопсии должен ставить врач, курирующий больного, подозревающий у него конкретное заболевание. Недопустима замена резекции лимфоузла его пункцией и исследованием пунктата, хотя обязательным является цитологическое исследование "отпечатка" биопсированного лимфоузла.

5. При всем значении и важности совместных обсуждений больных со специалистами консультантами (фтизиатр, уролог и т.д.) последние нередко, основываясь на отсутствие органного поражения, отвергают "свое" подозреваемое заболевание. Между тем, объективные трудности диагностики у больных с ЛНГ одинаковы как для врача-терапевта, так и для консультанта и обусловлены, прежде всего, необычной реакцией организма в виде лихорадки на патологический процесс. Поэтому решающую роль в трактовке имеющихся данных играет общеклиническая подготовка врача, а не его узкая специализация.

6. Выраженность и стойкость лихорадки не всегда соответствуют степени органного поражения, например при туберкулезе, абсцессе. Высота температуры зависит не столько от массивности самой инфекции, сколько от реакции на нее лимфоцитов и продукции ими лимфокинов, индуцирующих выработку эндогенного пирогена. При тяжелых инфекциях врач сталкивается с подавлением иммунного ответа, и, зачастую, со снижением лихорадочного синдрома при ухудшающемся состоянии больного и генерализации инфекции. Поэтому нельзя строить свои предположения на таких высказываниях, как: "высота лихорадки", "выраженность интоксикации" и т.д. Здесь уместно перефразировать известное выражение "диагностируй не болезнь, а болезнь у больного".