Лекция №17.
Тема: Эмфизема легких. Пневмосклероз. Пневмокониозы.
Эмфизема легких.
Эмфизема легких — это патологическое состояние, характеризующееся расширением воздушных пространств, расположенных дистальнее терминальных бронхов и сопровождающееся деструктивными изменениями альвеолярных стенок.
Классификация
По патогенезу:
первичная — формируется в непораженных легких;
вторичная — развивается на фоне уже имеющихся заболеваний легких (чаще всего ХОБЛ, бронхиальная астма).
По распространенности:
1)диффузная;
2)локализованная.
Этиология.
В развитии первичной эмфиземы имеют значение врожденная недостаточность фермента альфа-антитрипсина, нарушение продукции и активности сурфактанта, генетический дефект эластина и коллагена в легких.
Вариантами вторичной эмфиземы в зависимости от причины возникновения могут быть:
околорубцовая эмфизема — возникает вокруг очагов перенесенной пневмонии, туберкулеза, при профессиональных болезнях легких;
буллезная — обусловлена образованием воздушных полостей (булл) в легочной ткани;
викарная, или компенсаторная, эмфизема — характеризуется увеличением объема легкого после односторонней пульмонэктомии (удаления одного легкого) или при значительном поражении части легкого туберкулезом;
острое вздутие легких — возникает при тяжелом приступе бронхиальной астмы, аспирации инородного тела, физических перегрузках;
инволютивная, или старческая, эмфизема.
Патогенез. Первичная или вторичная деструкция межальвеолярных перегородок приводит к прогрессирующему уменьшению функциональной поверхности легких, затем — к снижению их диффузионной способности и развитию дыхательной недостаточности.
Клиническая картина.
Основным проявлением первичной эмфиземы является одышка, возникающая в молодом возрасте без существенного кашля. Одышка резко усиливается при физической нагрузке.
При вторичной эмфиземе на фоне основного заболевания появляется постоянная одышка. Одышка резко усиливается во время кашля. Вначале одышка возникает только после физических и психоэмоциональных нагрузок, а позже и в состоянии покоя. Характерен кашель: он приступообразный, надсадный, малопродуктивный. Во время кашля больной напрягается, краснеет, у него усиливается цианоз, набухают шейные вены.
Физикальные данные: при осмотре отмечается бочкообразная форма грудной клетки, расширение и выбухание межреберных промежутков, выбухание надключичных ямок. Цианоз сначала наблюдается в дистальных отделах конечностей, а при нарастании гипоксии распространяется на лицо и слизистые оболочки. При пальпации голосовое дрожание ослаблено. При перкуссии – опущение нижней границы легких, уменьшение дыхательной экскурсии легких, определяется коробочный звук. При аускультации — ослабление везикулярного дыхания («ватное дыхание»).
Диагностика.
Рентгенологическое исследование легких выявляет повышенную прозрачность легочных полей, обеднение легочного рисунка; низкое расположение диафрагмы и ее уплощение, вертикальное положение сердца.
При спирографии отмечаются стойкое уменьшение ЖЕЛ, увеличение функциональной остаточной емкости легких, снижение показателей ОФВ1, мощности вдоха и выдоха.
На ЭКГ определяются признаки перегрузки правых отделов сердца.
Лечение.
Возможности лечения эмфиземы легких очень ограничены, поскольку в легких наблюдаются необратимые морфологические и функциональные изменения.
Основные принципы лечения включают: 1) раннее выявление и непрерывное лечение основного заболевания; 2) применение средств и методов, которые улучшают бронхиальную проводимость; 3) лечение дыхательной недостаточности.
Необходимо проведение комплекса мероприятий: отказ от курения, ограничение физической активности, обучение рациональному дыханию с участием диафрагмы, запрещение употребления спиртных напитков, оксигенотерапия. Рекомендуется работа в чистом, теплом помещении с чистым воздухом и хорошей вентиляцией.
Немалая роль в комплексном лечении принадлежит лечебной гимнастике, которая должна быть освоена больным в самом начале заболевания и систематически выполняться. Кроме общеукрепляющих и увеличивающих реактивность предусматриваются упражнения, направленные на увеличение движений ребер, диафрагмы, позвоночника, мышц грудной клетки, на развитие полного дыхания, с преимущественной тренировкой продолжительности выдоха. Также применяются массаж грудной клетки, аэротерапия.
В случаях тяжелой дыхательной недостаточности применяется вспомогательная искусственная вентиляция легких.
Лечение сердечной недостаточности у больных на фоне эмфиземы проводят по общим правилам ее терапии.
При локализованных формах эмфиземы легких (в пределах доли), крупных буллах применяется хирургическое лечение.
Прогноз. Развитие эмфиземы легких в исходе ведет к легочной недостаточности, легочной гипертензии, развитию легочного сердца. Прогноз определяется скоростью развития легочной, а затем легочно-сердечной недостаточности, которая приводит к утрате трудоспособности и при прогрессировании к летальному исходу.
Профилактика. Первичная профилактика должна быть направлена на предупреждение хронической бронхиальной обструкции. К вторичной профилактике относятся своевременная противорецидивная терапия обструктивного бронхита, исключение воздействия вредных привычек (курение, прием алкоголя), воздушных токсических веществ, физической нагрузки, рациональное трудоустройство, постоянное диспансерное наблюдение, проведение систематической поддерживающей терапии, направленной на коррекцию нарушений гемодинамики. Эффективность профилактики также определяется ранним обнаружением носителей дефицита альфа-антитрипсина путем обследования родственников больного или обследования на альфа-антитрипсин всех детей, склонных к рецидивирующим бронхиальным заболеваниям.