- •Оглавление
- •Глава 5. Анатомо-физиологические особенности ребенка 60
- •Глава 14. Интенсивная терапия судорожного синдрома. 193
- •Глава 15. Инфузионная терапия при нарушениях водно-электролитного баланса. 204
- •32.1. Премедикация 423
- •3.1. Ингаляционные анестетики. 438
- •3.2. Неингаляционные анестетики 438
- •Предисловие к 1 изданию
- •Часть первая. Общие вопросы детской анестезиологии и реаниматологии
- •Глава 1. Анестезиология и реаниматология в педиатрии
- •Глава 2. Краткий исторический очерк развития анестезиологии и реаниматологии
- •2.1. История развития анестезиологии.
- •2.2. История развития реаниматологии
- •Глава 3. Организация и структура анестезиологической и реаниматологической службы в педиатрии
- •Глава 4. Аппаратура и оснащение для анестезии, реанимации и интенсивной терапии детей
- •4.1. Аппаратура для ингаляционного наркоза.
- •4.1.1. Узлы и основные части наркозного аппарата
- •4.1.2. Дыхательные контуры
- •4.1.2.1. Классификация дыхательных контуров в зависимости от их конструкции.
- •4.1.2.2. Классификация дыхательных контуров в зависимости от их функциональных особенностей.
- •4.1.3. Наркозные аппараты.
- •4.2. Приспосабления и инструменты для проведения анестезии.
- •4.3. Аппараты ивл (респираторы)
- •4.4. Очистка и обеззараживание наркозно-дыхательной аппаратуры.
- •4.5. Инкубаторы и открытые реанимационные системы (орс).
- •4.7. Аппаратура для ингаляционной терапии.
- •4.8. Аппаратура для мониторинга.
- •4.9. Устройства для дозированного введения лекарственных веществ.
- •4.10. Аппаратура для гипербарической оксигенации.
- •Глава 5. Анатомо-физиологические особенности ребенка
- •5.1. Нервная система
- •5.1.1. Восприятие боли
- •5.1.2. Мозговой кровоток
- •5.1.3. Ликворные пути
- •5.2. Система дыхания
- •5.2.1. Анатомо-физиологические особенности.
- •5.2.2. Вентиляция.
- •5.2.3. Механика дыхания.
- •5.2.4. Диффузия газов.
- •5.2.5. Вентиляционно-перфузионные отношения.
- •5.2.5. Легочный сурфактант.
- •5.2.6. Негазообменные функции легких.
- •5.2.7. Регуляция дыхания.
- •5.3. Система кровообращения
- •5.3.1. Формирование
- •5.3.2. Кровообращение плода и новорожденного
- •5.3.3 Регуляция кровообращения
- •5.4. Система мочевыделения
- •5.5. Желудочно-кишечный тракт
- •Глава 6. Мониторинг в анестезиологии и интенсивной терапии
- •6.1. Мониторинг дыхания.
- •6.2. Мониторинг кровообращения.
- •6.3. Мониторинг нервной системы
- •6.4. Инвазивные методы мониторинга.
- •6.5. Другие методы мониторинга.
- •Глава 7. Интенсивная терапия дыхательной недостаточности
- •7.1. Методы интенсивной терапии дыхательной недостаточности.
- •Глава 8. Интенсивная терапия острых нарушений гемодинамики
- •8.1. Острая сердечная недостаточность (осн)
- •8.2. Интенсивная терапия нарушений сердечного ритма
- •Глава 9. Острая сосудистая недостаточность
- •9.1.Обморок.
- •9.2. Интенсивная терапия шока.
- •Глава 10. Токсические синдромы при инфекционных заболеваниях
- •10.1. Кишечный эксикоз.
- •10.2. Инфекционный токсикоз.
- •10.3. Токсико-дистрофический синдром.
- •10.4. Синдром Рейе.
- •10.5. Гемолитико-уремический синдром Гассера.
- •Глава 11. Коматозные состояния
- •11.1. Коматозные состояния при сахарном диабете у детей.
- •11.2. Коматозные состояния при черепно-мозговой травме
- •11.3. Уремическая кома
- •11.4. Печеночная кома
- •Глава 12. Отек головного мозга
- •Глава 13. Интенсивная терапия лихорадки и гипертермии
- •13.1. Лихорадка.
- •13.1.1. Терморегуляция.
- •13.1.2. Патогенез лихорадки.
- •13.1.3. Клиника.
- •13.1.4. Лечение лихорадочных состояний.
- •13.2. Тепловой удар.
- •13.2.1. Этиопатогенез.
- •13.2.2. Клиника.
- •13.2.3. Лечение.
- •13.3. Злокачественная гипертермия.
- •13.3.1.Этиология.
- •13.3.2. Патогенез.
- •13.3.3. Клиника.
- •13.3.4. Лечение.
- •Глава 14. Интенсивная терапия судорожного синдрома.
- •14.1.Клинические особенности судорожного синдрома у новорожденных.
- •Глава 15. Инфузионная терапия при нарушениях водно-электролитного баланса.
- •15.1. Пути введения инфузионных сред.
- •15.2. Физиология водно-электролитного баланса
- •15.3. Патология водно-электролитного баланса.
- •15.3.1. Нарушения обмена воды
- •15.3.2. Нарушения ионного (электролитного) обмена
- •15.4. Инфузионные среды.
- •15.5. Составление программы инфузионной терапии.
- •15.5.1. Обеспечение физиологических потребностей (фп).
- •15.5.2. Устранение дефицита воды и ионов.
- •15.5.3. Возмещение текущих патологических потерь.
- •15.5.4. Устранение нарушений кос.
- •Глава 16. Интенсивная терапия нарушений кислотно-основного состояния
- •Глава 17. Интенсивная терапия острой почечной недостаточности
- •Глава 18. Интенсивная терапия при острых отравлениях
- •18.1. Пути поступления яда в организм:
- •18.2. Методы усиления естественной детоксикации.
- •18.3. Искусственная детоксикация.
- •18.5. Укусы ядовитых змей.
- •Глава 19. Интенсивная терапия в послеоперационном периоде у детей
- •Глава 20. Парентеральное питание
- •20.1. Показания к парентеральному питанию.
- •20.2. Системы парентерального питания.
- •20.3. Компоненты парентарального питания.
- •20.4. Составление программы полного парентерального питания.
- •Глава 21. Болевой синдром
- •21.1. Методы и способы послеоперационного обезболивания.
- •Глава 22. Интенсивная терапия при некоторых заболеваниях у новорожденных
- •22.1. Респираторный дистресс-синдром (рдс)
- •22.2. Аспирация мекония.
- •22.3. Синдромы утечки воздуха из легких.
- •22.4. Ретинопатия новорожденных
- •22.5. Хроническое заболевание легких (бронхолегочная дисплазия)
- •22.6. Шок у новорожденных.
- •Глава 23. Сердечно-легочная реанимация
- •23.1. Реанимация
- •23.2. Реанимация новорожденных в родильном доме
- •Глава 24. Подготовка ребенка к операции и анестезии
- •24.1. Влияние госпитализации и медицинского вмешательства на ребенка и роль анестезиолога
- •24.2. Подготовка к проведению общей анестезии.
- •24.2.1. Нервная система.
- •24.2.2. Органы дыхания.
- •24.2.3. Сердечно-сосудистая система.
- •24.2.4. Желудочно-кишечный тракт.
- •25.2.5. Печень и почки.
- •25.2.6. Водно-солевой обмен и метаболизм.
- •24.3. Предоперационное голодание.
- •24.4. Премедикация
- •24.4.1. Пути введения препаратов для премедикации.
- •24.4.2. Лекарственные препараты, применяемые для премедикации.
- •Глава 25. Анестетики и другие лекарственные средства, применяемые в анестезиологии и интенсивной терапии
- •25.1. Ингаляционные анестетики.
- •25.2. Неингаляционные анестетики.
- •25.3. Местные анестетики.
- •26.3. Анальгетики.
- •26.4. Нейролептики и атарактики.
- •25.5. Мышечные релаксанты.
- •25.5.1. Деполяризующие миорелаксанты
- •25.5.2. Недеполяризующие миорелаксанты
- •25.5. Холинолитические средства
- •25.6. Антихолинэстеразные средства.
- •Глава 26. Компоненты анестезии. Классификация видов обезболивания.
- •Глава 27. Простой (однокомпонентный) наркоз.
- •27.1. Ингаляционный наркоз.
- •27.2. Неингаляционный наркоз.
- •Глава 28. Комбинированный (многокомпонентный) наркоз.
- •28.4. Наркоз с применением нейролептаналгезии.
- •28.5. Наркоз с применением атаралгезии.
- •Глава 29. Методы ингаляционной анестезии с низким газотоком у детей
- •Глава 30. Местная анестезия
- •30.1. Механизм действия.
- •30.2. Способы местной анестезии.
- •Глава 31. Опасности и осложнения анестезии у детей
- •Глава 32. Анестезия новорожденных
- •32.1. Премедикация
- •32.2. Транспортировка новорожденного и подготовка к операции.
- •32.3. Аппаратно-масочная анестезия.
- •32.4. Анестезии с использованием ларингеальной маски.
- •32.5. Эндотрахеальная анестезия.
- •32.5.6. Стадия пробуждения.
- •32.6. Инфузионная терапия у хирургических новорожденных
- •32.6.1. Предоперационная инфузионная терапия.
- •Приложение
- •1. Препараты для премедикации
- •3. Препараты для поддержания анестезии
- •3.1. Ингаляционные анестетики. Максимальная альвеолярная концентрация (мак) ингаляционных анестетиков, об. %.
- •3.2. Неингаляционные анестетики
- •4. Миорелаксанты
- •5. Препараты, используемые при проведении эпидуральной анестезии
- •6. Антибиотики
- •Максимальная альвеолярная концентрация (мак) ингаляционных анестетиков, об. %.
- •Антигипертензивные препараты и вазодилятаторы
- •2. Справочник некоторых препаратов
- •Диуретики
- •Лечение острой боли Аналгетики для использования в послеоперационном периоде
27.2. Неингаляционный наркоз.
Наркоз барбитуратами.
Обязательным компонентом медикаментозной подготовки является атропин. Внутривенный барбитуровый наркоз проводится 1% раствором гексенала или тиопентал-натрия. Раствор барбитуратов готовят непосредственно перед наркозом, С этой целью 1 г сухого вещества растворяют в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия, Препарат вводится болюсно медленно (1 мл за 5-10 с). Первоначальная доза (для индукции в анестезию) определяется из расчета. 6-8 мг/кг. Наличие болей в месте инъекции может быть связано с попаданием раствора барбитуратов под кожу или в артерию. По мере введения барбитуратов у детей отмечаются потеря сознания, заметное угнетение дыхания и снижение реакции зрачков на свет. Роговичный рефлекс остается живым, движение глазных яблок сохраняется. С момента потерн сознания необходимо проводить ингаляцию кислорода через маску наркозного аппарата. Достижение хирургической стадии наркоза (III1-III2) характеризуется еще большим угнетением спонтанного дыхания, наличием вялых роговичных рефлексов, исчезновением движений глазных яблок. В данной стадии можно начинать операцию.
Поддержание наркоза осуществляют фракционным медленным, либо инфузионным введением раствора барбитуратов, причем, о глубине наркоза необходимо судить не по количеству введенного препарата, а по клиническим признакам наркоза. Появление двигательной реакции, тахипноэ, кашля в ответ на оперативное вмешательство свидетельствует о недостаточной глубине наркоза. Резкое угнетение дыхания, цианоз, расширение зрачков, расслабление мускулатуры и западение корня языка указы налет на чрезмерное углубление наркоза до III3 стадии. В этих случаях целесообразно прекратить введение барбитуратов и проводить вспомогательное или управляемое дыхание. При отсутствии наркозной аппаратуры необходимо, удерживая рукой нижнюю челюсть, проводить ИВЛ дыхательным мешком. При установлении стабильной, необходимой для операции, стадии анестезии дополнительно вводить барбитураты не следует, пока не появятся первые признаки уменьшения глубины наркоза. Обычно через 2-3 мин., а при многократных введениях барбитуратов через 5-6 мин. наступает стадия пробуждения, которая длится 3-10 мин. Она характеризуется постепенным восстановлением рефлексов, двигательной активности и сознания. Внутривенный барбитуровый наркоз следует применять лишь для вводного наркоза или кратковременной анестезии продолжительностью до 20 мин.
Наркоз кетамином.
Медикаментозная подготовка обязательно должна включать атропин и атарактик, по показаниям - наркотические анальгетики, антигистаминные и другие препараты.
Внутримышечный наркоз кетамином. Для внутримышечного введения используется 5% раствор кетамина. Дозы анестетика зависят от массы тела и возраста ребенка: новорожденным и грудным детям - 10-12 мг/кг, в возрасте 1-2 лет - 8-10 мг/кг, З-6 лет - 7-9 мг/кг, 7-14лет - 5-7 мг/кг. Чем меньше масса тела и возраст ребенка, тем больше доза анестетика при расчете на 1 кг массы тела. Быстрота поглощения кетамина после внутримышечной инъекции зависит от дозы препарата и от местных условий состояния тканей (быстрое поглощение из мускулатуры ребенка с хорошим кровообращением, менее благоприятные условия при плохой циркуляции крови или из жировой ткани). На месте внутримышечной инъекции препарата возможно появление локальной реакции в виде гиперемии и пятнистой сыпи.
Основная доза анестетика вводится за 8-10 мин. до начала оперативного вмешательства. Однократной внутримышечной инъекцией кетамина достигают умеренный аналъгетический эффект н выключение сознания, т. е. обеспечивается и вводный и основной наркоз. Максимальное действие основной дозы наступает на 8-10-й минуте, и в это же время отмечаются выраженная тахикардия и гипертензия. Продолжительность анальгетического действия однократно введенной дозы составляет 25-30 мин. При более длительных оперативных вмешательствах хирургический уровень поддерживается повторными внутримышечными инъекциями кетамина. Через 25-30 мин после первого введения препарата, при появлении клинических признаков недостаточной глубины наркоза, вводится повторно либо первоначальная доза (основная), либо половина от основной дозы, в зависимости от предполагаемой продолжительности операции. Затем поддержание наркоза осуществляется каждые 20-25 мин внутримышечными инъекциями 1/3 или 1/4 от основной дозы.
Клиническими показаниями к введению поддерживающих доз кетамина являются: а) увеличение частоты дыхания и уменьшение дыхательного объема; б) появление двигательной реакции конечностей; в) подергивание мимической мускулатуры; г) смещение глазных яблок, появление нистагма. Последняя доза анестетика вводится за 30-40 мин до окончания операции,
Время выхода из наркоза варьирует в довольно широких пределах (от 30 мин. до 1 часа) и зависит от времени введения последней дозы анестетика, длительности общего обезболивания, препаратов премедикации и индивидуальных особенностей пациентов. В связи с тем, что кетамин обладает хорошим обезболивающим эффектом, в послеоперационном периоде в течение 2-3 ч не требуется дополнительного введения анальгетиков.
Внутривенный наркоз кетамином.
При внутривенном введении используется 1% раствор кетамина (5% раствор анестетика разводится 5% глюкозой до 1% раствора). Основная доза анестетика составляет 2-3 мг/кг независимо от возраста пациентов. Максимальное действие наступает через 40-60 с. и продолжается 10-15 мин. Отмечаются более резкое повышение артериального давления и выраженная тахикардия. Поддержание анестезия проводят каждые 10-15 мин повторными внутривенными введениями препарата (1/2 или 1/4 от основной дозы). При быстром внутривенном введении анестетика (менее чем за 60 с.) у детей отмечается угнетение спонтанного дыхания вплоть до возникновения апноэ, что требует проведения вспомогательной вентиляции легких. В связи с этим в современных методиках для поддержания анестезии достаточно часто используют инфузионное введение препарата. Выход из наркоза колеблется в пределах 15-30 мин.
Наркоз оксибутиратом натрия.
В медикаментозную подготовку включают атропин, снотворные, анальгетики, антигистаминные препараты, часто нейролептики. Оксибутират натрия детям вводят внутривенно, внутримышечно или дают per os. Наиболее эффективно внутривенное применение препарата по нижеописанной методике. Индукционная доза определяется из расчета 80-120 мг/кг, треть рассчитанного объема вводится внутривенно болюсно медленно с параллельной инфузией (на растворах глюкозы) оставшегося препарата. При такой методике выключение сознания у детей наступает через 12-15 мин, а хирургическая стадия наркоза - через 30-40 мин. После этого наркоз длится в течение 2-3 ч. Если и процессе операции наступает снижение глубины анестезии, то дополнительно вводит 1/3 от индукционной дозы оксибутирата натрия.
В тех случаях, когда, в схеме премедикации нейроплегики не применяют, пробуждение наступает быстро, сознание сразу восстанавливается. Иногда при пробуждении бывает легкое возбуждение. После восстановления сознания часто вновь наступает сон.
Наркоз пропофолом (диприваном).
В медикаментозную подготовку включают холинолитики, анальгетики, при необходимости седативные и антигистаминные средства. Вводную анестезию осуществляют внутривенным болюсным медленным введением пропофола в дозе 2-2,5 мг/кг (предварительно препарат разводят 5% раствором глюкозы до 0,1-0,2% концентрации). Выключение сознания происходит через 30-35 секунд. Хирургическая стадия наступает через 40-б0 секунд. Длительность действия однократно введенной дозы пропофола не превышает 5-10 минут. Поддержание анестезии можно обеспечивать либо постоянной инфузией анестетика со скоростью 9-12 мг/кг/час, либо посредством его повторных болюсных введений в дозах 0,25-0,5мг/кг при появлении признаков уменьшения глубины анестезии. Постнаркозное пробуждение характеризуется быстрым (в среднем через 5-6 минут) восстановлением сознания и активизацией моторных функций, а, соответственно и дыхания. Данное свойство выгодно отличает пропофол от остальных известных анестетиков, делая его применение, выигрышным особенно в амбулаторной хирургии и при кратковременных вмешательствах.