2. Обманы восприятия

При обманах восприятия окружающее преображается причудливым образом, так что наряду с реальными больные начинают воспринимать несуществующие объекты, созданные их воображением из представлений, хранящихся в памяти. Этот процесс, в отличие от фантазий здорового человека, не подвластен воле и желаниям пациента. Типичные обманы восприятия-иллюзии и галлюцинации. Все обманы восприятия относят к продуктивным (позитивным) симптомам.

Иллюзии

Иллюзии - расстройства, при которых вместо реально существующих объектов больной воспринимает совершенно другие предметы и явления.

От патологических иллюзий следует отличать ошибки восприятия у психически здоровых людей при затруднениях в получении объективной информации о внешнем мире. Так, ошибки вполне естественны в затемненном помещении или при значительном шуме, особенно у людей со сниженным слухом и зрением. Пользующемуся слуховым аппаратом может казаться, что люди, разговаривая между собой, называют его имя, обсуждают или осуждают его действия. Возникновение ошибок у здорового человека часто связано с наличием у него установки на восприятие определенного объекта (то есть человек видит или слышит то, что ожидает). К примеру, грибник в лесу легко принимает яркий осенний листок за шляпку гриба.

Иллюзии при психических заболеваниях отличаются фантастическим, неожиданным характером, возникают, когда нет препятствий к получению достоверной информации. Нередко основой формирования таких иллюзий бывает помраченное или аффективно-суженное сознание.

Аффектогенные иллюзии появляются под влиянием чрезвычайной тревоги и чувства страха, например, у больных с острым приступом бреда, когда им кажется, что преследователи окружают их со всех сторон. В разговоре случайной группы людей пациенты слышат свое имя, оскорбления, угрозы. В безобидных восклицаниях окружающих им мерещатся слова «война», «расстрел», «шпион». Больной спасается от погони бегством, но в разных районах города улавливает в речи прохожих все новые фразы, соответствующие его страху.

Парейдолические иллюзии (парейдолии) - сложные фантастические образы, насильственно возникающие при рассматривании реальных предметов. При этом, помимо воли больного, нечеткий, неопределенный рисунок обоев превращается в «сплетение червей», пятна на скатерти принимаются за «скопище тараканов», пустой листок бумаги воспринимается как «телефонная квитанция». Такие обманы восприятия возникают, несмотря на достаточное количество света и отсутствие каких-либо помех. В отличие от естественного желания здоровых людей пофантазировать, рассматривая облака или морозный рисунок на стекле, болезненные иллюзии не могут быть прекращены по желанию самого человека. Парейдолические иллюзии - довольно грубое расстройство психики, указывающее на развивающееся помрачение сознания (например, при алкогольном или инфекционном делирии). При делирии такие иллюзии предшествуют появлению истинных галлюцинаций и сосуществуют с ними в неразрывном сочетании в течение всего психоза.

Больной 36лет поступил в отделение в связи с возбуждением и бессонницей. При обследовании была выявлена положительная реакция Вассермана. Со слов жены, длительное время злоупотреблял алкоголем.

При поступлении отмечены эйфория и болтливость. В вечернее время стал тревожен, ходил по отделению, дергал все закрытые двери, открывал чужие тумбочки, брал продукты. Обратил внимание на тарелку, на которой были изображены фрукты, пытался взять их в руки, безуспешно царапал ногтями по поверхности рисунка. Показал пальцем на чашку, на которой были нарисованы крупные ромашки, заявил, что видит «злую сову». Потом искал что-то под кроватью, достал комок пыли и ниток, утверждал, что это паук. Видел других пауков, ползающих по одеялу, пытался ловить их.

Галлюцинации

Галлюцинации - расстройства восприятия, при которых объекты или явления обнаруживаются там, где в действительности ничего нет.

Галлюцинации указывают на грубое расстройство психики (психоз). В отличие от иллюзий, они не присутствуют у здоровых людей в их естественном состоянии, хотя при измененном сознании (под воздействием гипноза, наркотических средств) кратковременно возникают и у человека без хронического душевного заболевания. В целом галлюцинации не являются специфическим диагностическим

признаком какого-либо заболевания. Они крайне редко встречаются как изолированное расстройство (см. раздел 8.5) и обычно сопровождаются другой психотической симптоматикой (помрачением сознания, бредом, психомоторным возбуждением). Для установления диагноза и формирования соответствующей терапевтической тактики важно не только выявить галлюцинации у больного, но и определить их характер. Фактически к галлюцинациям относят множество феноменов, подчас имеющих разное происхождение.

Общепринято разделение галлюцинаций по органам чувств. Таким образом, выделяют зрительные, слуховые, тактильные, обонятельные и вкусовые галлюцинации. Также описывают обманы восприятия, проистекающие из внутренних органов, - галлюцинации общего чувства (висцеральные). Они могут сочетаться с ипохондрическими идеями и иногда напоминают сенестопатии, от которых отличаются отчетливой предметностью, четкостью. Так, одна больная шизофренией чувствовала, что у нее внутри находится дракон, голова которого проходила сквозь ее шею, а хвост вылезал через задний проход. Различение галлюцинаций по органам чувств не имеет существенного значения для диагностики. Следует лишь отметить, что зрительные галлюцинации значительно чаще встречаются при острых психозах и обычно нестойки; слуховые, напротив, нередко указывают на хронический, стойкий психоз (например, при шизофрении).

Выделяют несколько особых вариантов галлюцинаций, для формирования которых необходимы определенные условия, например, сонное состояние больного. Галлюцинации, возникающие при засыпании, называют гипнагогическими, при пробуждении - гипнопомпическими. Хотя эти симптомы не относятся к чрезвычайно грубым нарушениям психики и при утомлении изредка возникают у здоровых людей, однако при тяжелопротекающих соматических заболеваниях и алкогольном АС они служат ранним признаком начинающегося делирия и указывают на необходимость специфического лечения. Особенно яркие и обильные гипнагогические и гипнопомпические галлюцинации отмечают при нарколепсии (см. раздел 16.2).

Функциональные (рефлекторные) галлюцинации возникают только при наличии какого-то определенного раздражителя. К ним относят речь, которую человек слышит под стук колес, голоса в голове при включении телевизора, слуховые галлюцинации, возникающие под душем. С прекращением действия раздражителя обманы восприятия могут исчезнуть. От иллюзий эти состояния отличаются тем, что воображаемые явления воспринимаются одновременно с раздражителем, а не заменяют его.

Психогенные и внушенные галлюцинации чаще наблюдают у людей внушаемых, с демонстративными чертами характера, особенно ярко они проявляются при истерических реактивных психозах. В этом случае они возникают непосредственно вслед за психотравмирующей ситуацией, отражают важнейшие переживания человека (женщина, потерявшая мужа, разговаривает с его фотографией, слышит, как муж ходит, поет ей колыбельную песню).

Швейцарский натуралист Шарль Бонне (1720-1793) описал зрительные галлюцинаций в виде людей, птиц, клеток, гобеленов и зданий у своего пожилого отца, страдавшего старческой катарактой. Подобные состояния позднее были замечены и при поражении слуха. Возможно, что в генезе подобных галлюцинаций играет роль механизм сенсорной депривации. Известно, что при длительном отсутствии информации (например, в темной пещере без света) в сознании человека легко оживают внутренние образы и возникают обманы восприятия.

По степени сложности галлюцинации можно разделить на элементарные, простые, сложные и сценоподобные.

Примером элементарных галлюцинаций служат акоазмы (стук, щелчки, шорох, свист, треск) и фотопсии (молнии, вспышки, мелькание мушек, точки перед глазами). Элементарные галлюцинации чаще указывают на неврологическое заболевание, поражение первичных зон коры мозга (при опухолях мозга, сосудистом поражении, фокальной эпилепсии).

Простые галлюцинации связаны лишь с одним анализатором, но отличаются оформленной структурой, предметностью. Примером могут служить вербальные (речевые) галлюцинации, то есть голоса. Выделяют следующие варианты вербальных галлюцинаций: комментирующие (замечания по поводу совершаемых человеком поступков, мыслей, возникающих у него в голове), угрожающие (оскорбляющие, намеревающиеся убить, изнасиловать, ограбить), антагонистические (пациент как бы становится свидетелем спора своих врагов и своих защитников), императивные (команды, распоряжения, требования в адрес больного).

Вербальные галлюцинации воспринимаются человеком как вмешательство в его личную жизнь. Даже при благожелательном характере они нередко вызывают у больного раздражение. Пациенты внутренне сопротивляются наблюдению за собой, отказываются выполнять команды голосов, однако при резком обострении заболевания бывают не в силах преодолеть настойчивые требования, могут под воздействием императивных галлюцинаций совершить убийство, выпрыгнуть в окно, нанести себе ожоги сигаретой, пытаться проткнуть себе глаз. Все это позволяет рассматривать императивные галлюцинации как показание к недобровольной госпитализации.

Сложные галлюцинации включают обманы со стороны сразу нескольких анализаторов. При помрачении сознания (например, при делирии) вся окружающая обстановка может полностью преобразовываться галлюцинаторными образами, так что больному кажется, будто он находится не дома, а в лесу (на даче, в морге); он нападает на зрительные образы, слышит их речь, чувствует прикосновение. В этом случае следует говорить о сценоподобных галлюцинациях.

Особое внимание необходимо обращать на следующие расстройства восприятия в связи с возможностью опасного поведения:

• обильные парейдолические иллюзии, гипнагогические и гипно-помпические галлюцинации - указывают на начало острого психоза;

• императивные галлюцинации - часто приводят к агрессивным и аутоагрессивным действиям;

• сценоподобные галлюцинации - указывают на помрачение сознания.

При диагностическом поиске очень важно отличить истинные галлюцинации от псевдогаллюцинаций.

Истинными галлюцинациями называют обманы восприятия, наделенные чувственной живостью (они объемны, телесны, непрозрачны), воспринимаемые как бы естественным путем через анализаторы («слышу собственными ушами», «вижу собственными глазами»). В этом случае больной убежден, что все окружающие люди могут видеть и воспринимать происходящее так же, как он. Галлюцинаторные образы включены в окружающую обстановку, неотличимы от реальных предметов, находятся вовне (экстрапроекция). Больной действует с галлюцинаторными явлениями, как с обычными предметами: пытается взять в руки, нападает на обидчика, убегает, уворачивается от ударов. Истинные галлюцинации чаще всего возникают при самых различных экзогенных, соматогенных и органических психозах (интоксикациях, инфекциях, гипоксии, травме и др.). Они часто сосуществуют с иллюзиями. Парейдолические иллюзии и сценоподобные истинные галлюцинации - наиболее характерное проявление делириозного помрачения сознания (см. в разделе 14.2 «Делирий и аменция»). У больных шизофренией такие галлюцинации возникают исключительно редко, только при острейших приступах болезни (особенно при дополнительном воздействии интоксикационных факторов или сопутствующем соматическом заболевании).

Псевдогаллюцинации описал В.Х. Кандинский (1849-1889), который заметил, что у большинства больных обманы восприятия не похожи на описанные выше. Будучи уверенным в реальности воспринимаемых образов, пациенты все же замечают, что навязываемые им образы лишены телесности и объема. Они отличаются от материальных объектов, возникают внутри их сознания (интрапроекция). По этой причине псевдогаллюцинации расцениваются больными не как настоящие предметы и физические явления, а как их образы. Это означает, что в случае псевдогаллюцинаций человек видит не предметы, а образы предметов, улавливает не звуки, а образы звуков. Псевдогаллюцинаторные зрительные образы находятся не среди существующих предметов, а в эфире, в другом воображаемом пространстве, в голове больного. У звуковых образов отсутствуют обычные характеристики звука - тембр, высота, направление. Псевдогаллюцинации нередко воспринимаются, по утверждениям пациентов, не органами чувств, а «внутренним взором», «внутренним слухом». Необычный, неестественный характер переживаемого вынуждает больных полагать, что на них оказывают воздействие, что образы специально вкладывают им в голову с помощью технических устройств (лазеров, магнитофонов, магнитных полей, радаров, радиоприемников) или посредством телепатии, гипноза, колдовства, экстрасенсорного воздействия. Пациенты с вербальными псевдогаллюцинациями не всегда могут определить, кому принадлежит голос: ребенку или взрослому, мужчине или женщине. Иногда образы приходят из областей, недоступных нашим органам чувств (проекция вне границ чувственного горизонта), например с Марса, из другого города, подвала дома. Поведение пациентов с псевдогаллюцинациями также отличается: они не спасаются бегством, не нападают на воображаемых преследователей, поскольку понимают, что они не находятся рядом с ним. Иногда больные пытаются экранировать себя от воздействия шлемами, металлической сеткой, фольгой. Больные убеждены, что окружающие не могут воспринимать эти образы, поскольку они якобы передаются специаль-

но для них. Можно перечислить множество признаков, отличающих псевдогаллюцинации от истинных (табл. 8.1), однако следует учитывать, что для их диагностики не требуется присутствия всех без исключения перечисленных признаков.

Таблица 8.1. Основные признаки истинных галлюцинаций и псевдогаллюцинаций

К псевдогаллюцинациям следует относить любую галлюцинацию, по одному или по ряду признаков существенно отличающуюся от обычного, естественного восприятия окружающего мира.

В основных своих проявлениях псевдогаллюцинации вполне соответствуют определению галлюцинаций, они являются признаком психоза, больные обычно не могут относиться к ним критически, поскольку воспринимают их как вполне объективное явление.Это означает, что было бы неверным называть их ложными галлюцинациями. Вместе тем истинные и псевдогаллюцинации - фактически разные феномены, они практически никогда не переходят друг в друга, их крайне редко можно наблюдать одновременно у одного пациента.

Псевдогаллюцинации считают типичным проявлением параноидной шизофрении (см. в разделе 22.1 «Типичные синдромальные формы»). В подавляющем большинстве случаев они возникают на фоне ясного сознания, никак не связаны с иллюзиями. Псевдогаллюцинации - важная составная часть синдрома психического автоматизма Кандинского-Клерамбо (см. раздел 9.3). В виде исключения псевдогаллюцинации возможны при некоторых органических заболеваниях (чаще в форме пароксизмов).

Больной 28лет с диагнозом «параноидная шизофрения» убежден, что на него оказывает воздействие группа сотрудников спецслужб с помощью радиоэлектронного устройства, состоящего из «регистра и излучателя». Данный прибор, по мнению больного, создает в мозгу «импульс, бегущий по тканям головного мозга», и это позволяет ему слышать голоса своих преследователей. Он точно знает, что с ним общаются таким образом три человека: психолог Марина Васильева, врач Александр Мартынов и инспектор КГБ Александр Калинин. Однако он узнает каждого из них лишь по содержанию беседы, так как все голоса слышатся неестественно, «тихо и жестко», по тембру отличить их друг от друга не удается. С помощью того же прибора у него вызывают также неоформленные зрительные явления («серо-буро-коричневое пятно перед глазами») и запахи (например, запах тины), которые никто, кроме него, не чувствует. Больной предполагает, что стал объектом преследования, так как у него отмечается редкий вид патологии - «половая органическая импотенция».

Выявление галлюцинаций обычно не представляет большого труда, поскольку в психотическом состоянии больные сами охотно рассказывают о своих переживаниях. После лечения, а также у больных в под-остром состоянии постепенно формируется критическое отношение к галлюцинациям. Сознавая необычность своих переживаний, пациенты могут скрывать, что галлюцинации продолжают беспокоить их. В этом случае на наличие галлюцинаций врачу укажут особенности поведения. Так, человек со слуховыми галлюцинациями часто отвлекается от разговора, замолкает, углубляется в себя; иногда, прохаживаясь по отделению, он прикрывает уши руками, чтобы звуки в отделении не заглушали внутренние голоса.

Симулировать наличие галлюцинаций не так легко, поскольку человеку, не имеющему собственного галлюцинаторного опыта, довольно трудно представить их себе во всем богатстве проявлений. В сомнительных случаях обычно достаточно попросить пациента самостоятельно, без наводящих вопросов, подробно рассказать о его переживаниях.

Врач, уверенный в наличии у больного обманов восприятия (например, при очередном обострении хронического психоза), может преодолеть нежелание собеседника рассказывать о галлюцинациях категоричными вопросами: «Что вам говорят голоса?», «О чем говорили голоса вчера вечером?», «Что вы видите?» В дебюте алкогольного делирия можно обнаружить готовность человека к возникновению галлюцинаций, если слегка надавить на глазные яблоки поверх закрытых век и попросить рассказать, что видит больной (симптом Липманна). Другие возможные приемы - предложить пациенту поговорить по телефону, отключенному от сети, при этом больной беседует с воображаемым собеседником (симптом Ашаффенбурга), также можно попросить больного «прочитать», что «написано» на чистом листе бумаги (симптом Рейхардта).