2. Протеиногенные (тирозиногенные) пигменты

К протеиногенным пигментам относят меланин, пигмент гранул энтерохромаффинных клеток, адренохром.

Меланин. Пигмент буровато-черного цвета, синтезируется в специализированных структурах — меланосомах в клетках, называемых меланоцитами, из тирозина под действием фер­мента тирозиназы.

• Меланоциты — клетки нейроэктодермального проис­хождения, обнаруживаемые в базальном слое эпидер­миса, сетчатке и радужной оболочке глаз, мягких моз­говых оболочках.

• Пигмент может поглощаться макрофагами — меланофагами.

• Основным гистохимическим методом, применяемым для идентификации меланина, является аргентаффинная реакция.

• Для выявления неокрашенных предшественников мела­нина используется ДОФА-реакция. Нарушения обмена меланина. Выражают­ся в развитии распространенных и местных гиперпигментаций и гипопигментаций.

Могут быть врожденными и приобретенными.

I. Гиперпигментации (гипермеланозы).

а. Распространенные:

1. Приобретенный распространенный гипермеланоз развивается при аддисоновой болезни:

• заболевание связано с поражением надпочечни­ков: при туберкулезе, двусторонних опухолях или метастазах, амилоидозе, аутоиммунном по­ражении, гемохроматозе и др.;

• при снижении функции надпочечников проис­ходит усиление синтеза АКТГ, который облада­ет меланинстиму пирующим действием;

• в коже усиливается синтез меланина, она при­обретает коричневую окраску (меланодермия), становится сухой, шелушащейся;

• в базальных слоях эпидермиса повышается со­держание меланина в меланоцитах и кератиноцитах (эпидермальные клетки, в которые мела­нин передается по отросткам меланоцитов), в дерме меланин определяется в меланофагах; от­мечаются атрофия эпидермиса, гиперкератоз.

2. Врожденный распространенный гипермеланоз на­блюдается при пигментной ксеродерме:

• наследственное заболевание, при котором повы­шается чувствительность кожи к ультрафиолетовым лучам;

• проявляется пятнистой пигментацией кожи с возникновением гиперкератоза и отека;

• может приводить к развитию злокачественных опухолей кожи (рак, меланома).

б. Местные гиперпигментации проявляются в виде веснушек, темно-коричневых пятен — лентиго, доброкачественных меланоцитарных образований — невусов и злокачественных опухолей — меланом.

II. Гипопигментации.

а. Распространенный гипомеланоз, или альбинизм:

• связан с наследственной недостаточностью тирозиназы;

• проявляется белой кожей, бесцветными волосами, красными глазами.

б. Местные гипопигментации (чаще приобретенные, реже врожденные) носят название витилиго, или лейкодермы.

3. Липидогенные пигменты

Липофусцин. Нерастворимый пигмент, известный также как пигмент старения, изнашивания.

• Образует в клетке гранулы золотисто-коричневого цвета.

• Состоит из полимеров липидов и фосфолипидов, свя­занных с протеином, что позволяет предположить, что он возникает при свободнорадикальном повреждении и пероксидации полиненасыщенных липидов субклеточных мембран с последующей аутофагией поврежден­ных структур клетки лизосомами.

• Аутофагия — общий механизм устранения внутрикле­точных структур при повреждении и при перестройке клетки, что особенно характерно для атрофии; фермен­ты лизосом переваривают протеины и углеводы, но не­которые липиды остаются непереваренными, образуя гранулы пигмента липофусцина.

• Лизосомы с непереваренным материалом — липофус­цином носят название резидуальных (остаточных) телец.

• Накопление липофусцина в клетках носит название липофусциноза.

• Липофусцин чаще всего накапливается в клетках мио­карда, печени, скелетных мышцах при старении или истощении, что сопровождается развитием бурой атро­фии органов:

а) сердце становится маленьким, количество жировой клетчатки под эпикардом значительно уменьшается, сосуды приобретают извитой ход, миокард плотный, бурого цвета; при микроскопическом исследовании: кардиомиоциты уменьшены в размерах, в цитоплаз­ме видны гранулы бурого пигмента липофусцина;

б) печень значительно уменьшается, край ее острый, ткань печени плотная, бурого цвета; при микроскопическом исследовании: печеночные балки резко ис­тончены, в цитоплазме гепатоцитов многочисленные бурые гранулы липофусцина.

Некоторые наследственные заболевания сопровождаются избирательным липофусцинозом отдельных органов (первич­ный липофусциноз). В частности, для доброкачественных гипербилирубинемий (синдром Дабина — Джонсона) характер­но развитие липофусциноза печени.

ВОПРОСЫ

1. Для каждой из групп (1, 2, 3) выберите соответ­ствующие пигменты (а, б, в, г, д).

1. Пигменты, образующиеся в норме.

2. Пигменты, содержащие железо.

3. Пигменты, выявляемые в тканях с помощью реакции Перлса.

а. Билирубин.

б. Ферритин.

в. Гемосидерин.

г. Гематоидин.

д. Порфирины.

2. Для каждого из процессе (1, 2) выберите харак­терные признаки (а, б, в, г, д).

1. Общий гемосидероз.

2. Местный гемосидероз.

а. Развивается при внутрисосудистом гемолизе.

6. Связан с накоплением гемосидерина.

в. Развивается при внесосудистом гемолизе.

г. Часто сопровождается желтухой.

д. Чаще всего поражаются печень, селезенка, костный мозг.

е. Часто поражаются легкие.

3. Какие из перечисленных проявлений наиболее характерны для первичного гемохроматоза.

а. Избирательное накопление меди в звездчатых ретикулоэндотелиоцитах, приводящее к циррозу.

б. Избирательное накопление меди в гепатоцитах, приво­дящее к циррозу.

в. Кольца Кайзера—Флейшера.

г. Уменьшение процента насыщения плазменного трансферрина.

д. Увеличение риска развития цирроза печени и гепатоцеллюлярного рака.

4. Выберите признаки, характерные для общего гемосидероза.

а. Гемосидерин накапливается преимущественно в пече­ни, селезенке, костном мозге.

б. Гемосидерин накапливается преимущественно в пече­ни, поджелудочной железе, миокарде.

в. Часто сопровождается сахарным диабетом.

г. Наиболее частая причина смерти — печеночная недо­статочность.

д. Часто возникает при пороках сердца.

5. Больной 65 лет обратился к врачу с жалобами на абдоминальные боли, иррадиирующие в спину, желтушность кожных покровов, отсут­ствие аппетита, значительную потерю массы тела. Какие еще изменения характерны для данного заболевания?

а. В крови увеличено содержание конъюгированного билирубина.

б. Увеличение содержания альфа-фетопротеина в крови.

в. В печени картина холестаза.

г. Кальцинаты и псевдокисты в поджелудочной железе.

д. Моча цвета пива.

6. Конъюгированная гипербилирубинемия, положи­тельные тесты на билирубин в моче и полное отсутствие уробилиногена в моче и каловых массах характерны для следующих заболева­ний.

а. Рак головки поджелудочной железы.

б. Абсцесс печени.

в. Тромбофлебит печеночных вен.

г. Вирусный гепатит А.

д. Наследственный сфероцитоз.

7. Укажите морфологические признаки, которые могут быть обнаружены в биоптате печени при обструкции желчных путей.

а. Расширение желчных капилляров, переполнение их желчью.

б. Коричнево-зеленый пигмент в гепатоцитах, в звездча­тых ретикулоэндотелиоцитах.

в. Отсутствие желчи в гепатоцитах и желчных капилля­рах.

г. Отек и рыхлая, преимущественно лейкоцитарная, ин­фильтрация портальной стромы, постепенно нарастающий перидуктальный склероз.

д. Очаговые некрозы гепатоцитов.

8. У больного раком легкого с множественными гематогенными метастазами появились тем­но-коричневое окрашивание кожи, адинамия, ги­потония. Смерть наступила от кахексии. Вы­берите положения, наиболее вероятные в дан­ной ситуации.

а. Появившиеся симптомы можно объяснить метастазами в печень.

б. Темно-коричневая окраска кожи связана с меланином.

в. В сердце обнаружена бурая атрофия.

г. Бурая окраска сердца обусловлена меланином.

д. В легких обнаружена бурая индурация.

9. Все положения верны в отношении бурой атро­фии сердца, за исключением:

а. Процесс развивается в старческом возрасте.

б. Процесс связан с накоплением липофусцина.

в. Содружественно поражается печень.

г. Содружественно поражаются легкие.

д. Процесс часто развивается при злокачественных опу­холях.

10. На вскрытии в веществе головного мозга обна­ружена киста со ржавыми стенками. С каким пигментом связан цвет кисты?

а. Билирубин.

б. Порфирин.

в. Меланин.

г. Гемосидерин.

д. Солянокислый гематин.

11. Вольной, страдавший малярией, умер при явле­ниях малярийной комы. На вскрытии обнару­жены желтушность кожных покровов, серо-ас­пидный цвет головного мозга, бурый оттенок ткани печени, селезенки. Все положения верны в отношении данной ситуации, за исключением:

а. Желтушность кожных покровов связана с билирубином.

б. Желтуху можно отнести к неконъюгированной.

в. Цвет головного мозга обусловлен пигментом гемомеланином.

г. Цвет селезенки, печени обусловлен накоплением липо­фусцина.

д. Все образующиеся при малярии пигменты можно от­нести к гемоглобиногенным.

12. Больная 38 лет длительно страдала ревмати­ческим пороком сердца (преобладание стеноза левого атриовентрикулярного отверстия). В течение последних месяцев — нарастающая одышка, кашель с ржавой мокротой. Смерть наступила внезапно от массивного желудочно­го кровотечения. На вскрытии в желудке — множественные эрозии и язвы. Выберите поло­жения, верные в данной ситуации.

а. В легких обнаружена бурая индурация.

б. Цвет легких можно объяснить развитием местного гемосидероза.

в. Идентифицировать пигмент в легких можно с помо­щью гистохимической реакции Перлса.

г. Дно эрозий и язв окрашено в зеленоватый цвет.

д . Цвет эрозий и язв связан с накоплением гемосидерина.

13. Выберите положения, верные в отношении про­цесса, представленного на рис.

а. Часто развивается при повторных гемотрансфузиях.

б. Часто развивается при врожденных пороках сердца.

в. При реакции Перлса пигмент окрашивается в сине-зе­леный цвет.

г. Связан с накоплением ферритина и гемосидерина.

д. Сопровождается уплотнением органа.

14. Для каждого из двух процессов (1, 2) выбери­те соответствующие им признаки (а - д).

1. Общий гемосидероз.

2. Первичный гемохроматоз

а. Наследственное заболевание.

б. Общее содержание железа может в 10 раз превы­шать нормальное.

в. Признаки заболевания могут возникать в любом возрасте.

г. В тканях накапливается гемосидерин.

д. Всегда поражается печень.

е. В поджелудочной железе развивается диффузный склероз с гемосидерозом островковых и ацинарных клеток и атрофией островков.

15. Дайте характеристику гемосидероза легких.

а. Название по макроскопическому виду — бурая индурация.

б. Легкое повышенной воздушности.

в. Клетки, содержащие пигмент, обнаруживаются в про­светах альвеол и бронхов, в межальвеолярных перего­родках.

г. Межальвеолярные перегородки истончены.

д. Гранулы гемосидерина при реакции Перлса окрашены в цвет берлинской лазури.

16. Выберите правильные заключения.

а. При аддисоновой болезни развивается приобретенный распространенный гипермеланоз.

б. При пигментной ксеродерме развивается врожденный распространенный гипермеланоз.

в. Альбинизм — врожденный распространенный гипомеланоз.

г. Пигментация кожи при гемохроматозе связана с пора­жением надпочечников.

д. Витилиго — это приобретенная очаговая гиперпигмен­тация.

17. Для каждого процесса (1—7) выберите харак­терные для них пигменты (а, б, в, г, д, е).

1. Гемолитическая анемия.

2. Кровоизлияние (в центре и на периферии).

3. Малярийная кома.

4. Бурая атрофия печени.

5. Пигментация кожи при гемохроматозе.

6. Пигментация кожи при Аддисоновой болезни.

7. Острые эрозии и язвы желудка.

а. Гемосидерин.

б. Билирубин.

в. Гемомеланин.

г. Липофусцин.

д. Солянокислый гематин.

е. Гематоидин.

ж. Меланин.

18. У больного, страдавшего анемией, после по­вторных переливаний крови появилось жел­тушное окрашивание кожи и склер. В биоптате печени обнаружены изменения, характер­ные для гемосидероза. Выберите положения, верные для данной ситуации.

а. Гемосидероз печени — проявление общего сидероза.

б. Гемосидерин выявляется в гепатоцитах и звездчатых ретикулоэндотелиоцитах.

в. Частое проявление подпеченочной желтухи.

г. Для идентификации пигмента используется ДОФА-реакция.

д. Содружественно поражаются поджелудочная железа, миокард.

19. Каждый из указанных процессов правильно со­четается с накоплением определенных пигмен­тов, за исключением:

а. Гемолитическая анемия — гемосидерин.

6. Гемолитическая анемия — билирубин.

в. Идиопатический гемохроматоз — гемосидерин.

г. Лейкодерма — меланин.

д. Бурая атрофия миокарда, печени — липофусцин.

20. Свяжите каждое из заболеваний (1, 2, 3, 4, 5) с пигментами, накопление которых для них ха­рактерно.

1. Гемохроматоз.

2. Общий гемосидероз.

3. Аддисонова болезнь.

4. Синдром Ротора.

5. Синдром Жильбера.

а. Гемосидерин.

б. Меланин.

в. Билирубин.

г. Порфирины.

д. Гемомеланин.

ОТВЕТЫ

1.1а,б,в,д; 2б,в; 3в. Все представленные пигменты относятся к гемоглобиногенным пигментам. В норме в орга­низме возникают (при образовании и распаде гема) билиру­бин, ферритин, гемосидерин и порфирины (последние содер­жатся в норме в очень небольшом количестве). Гематоидин — это аналог билирубина, который образуется в фокусах кровоизлияний (в центральных отделах). Железо содержат ферритин и гемосидерин (резервные железопротеиды). Од­нако с помощью реакции Перлса (ферроцианид калия и соляная кислота) можно выявить только гемосидерин. Железо, связанное с ферритином при этой реакции не выявляется.

2. 1 а, б, г, д; 2 б, в, е. Гемосидероз (и общий, и мест­ный) — это процесс, сопровождающийся накоплением гемосидерина в тканях. Общий гемосидероз связан с внутрисосудистым гемолизом; гемосидерин в основном образуется в клетках моноцитарно-макрофагальной системы (в меньшей степени в других клетках) печени, селезенки, костного мозга и лимфатических узлов. Внутрисосудистый гемолиз сопро­вождается развитием надпеченочной (гемолитической) жел­тухи, связанной с образованием больших количеств билирубина (билирубин — конечный продукт распада гемоглобина, который в отличие от гемосидерина не депонируется клеткой, а выходит в кровь, попадает в печень и в дальнейшем элими­нируется с желчью). Местный гемосидероз связан с внесосудистым гемолизом, т.е. возникает в очагах кровоизлияний.

3. д. Первичный гемохроматоз — наследственное заболе­вание, связанное с нарушением метаболизма железа. Насле­дуется по аутосомно-рециссивному типу. Связан с определен­ными гаплотипами HLA, часто с HLA A3, расположенным в коротком плече Ch6. При этом заболевании в сыворотке резко повышается уровень железа и происходит пересыщение (а не уменьшение насыщения!) плазменного трансферрина — белка, переносящего ионы железа, в связи с чем в крови по­являются свободные ионы железа, с которыми связывают по­вреждения паренхиматозных органов при гемохроматозе (ионы железа стимулируют реакции перикисного окисления липидов, стимулируют коллагеногенез и, непосредственно взаимодействуя с ДНК, приводят к повреждению генома). В печени накапливаются значительные количества гемосидери­на, — в гепатоцитах и звездчатых ретикулоэндотелиоцитах (в последних меньше, чем в гепатоцитах). Обычно к 40—60 годам у больных развивается цирроз печени. В 10—15 % слу­чаев возникает гепатоцеллюлярный рак. Кольца Кайзера— Флейшера — зеленоватые кольца в роговице, связанные с от­ложениями меди при болезни Вильсона—Коновалова — на­следственной патологии метаболизма меди.

4. а. Общий гемосидероз возникает при внесосудистом гемолизе, поэтому в основном гемосидерин будет появляться там, где и в норме утилизируется гемоглобин и образуются гемоглобиногенные пигменты (ферритин, гемосидерин и би­лирубин) — в моноцитарных фагоцитах костного мозга, пе­чени, селезенки, лимфатических узлов. При общем гемосидерозе, как правило, гемосидерин может образовываться и в гепатоцитах. Однако поражение паренхиматозных органов с развитием в них гемосидероза, атрофии и склероза характер­но для гемохроматоза (заболевание, связанное с перегрузкой организма железом, вследствие нарушения его метаболизма). Поражение органов с развитием их дисфункции — печеноч­ной недостаточности, сахарного диабета, сердечной недоста­точности — при гемохроматозе связывают с действием сво­бодных ионов железа. Гемосидероз сам по себе не сопровож­дается функциональной недостаточностью органов. При по­роках сердца часто возникает хроническое венозное полно­кровие с развитием гемосидероза (бурой индурации) легких, однако гемосидерин в легких возникает вследствие многочис­ленных диапедезных кровоизлияний (внесосудистого гемолиза), т.е. является местным.

5. а, в, д. В задаче представлена классическая картина рака головки поджелудочной железы со сдавлением общего желчного протока и развитием подпеченочной желтухи, со­провождающейся повышением уровня конъюгированного билирубина. При этом моча у больных обычно темнеет вследст­вие содержания билирубина, а кал обесцвечивается. В печени развивается картина холестаза. Определение альфа-фетопротеина (эмбриональный белок) характерно для рака печени, а не поджелудочной железы. Кальцинаты и псевдокисты в под­желудочной железе характерны для хронического панкреати­та (особенно алкогольного).

6. а. Конъюгированная гипербилирубинемия (конъюгированный билирубин, связанный в печени с глюкуроновой кис­лотой), положительный тест на билирубин в моче указывают на подпеченочную (обструктивную, или механическую) жел­туху. Полное отсутствие уробилиногена (пигмент образуется в кишечнике, небольшое количество его всасывается и в норме определяется в крови и моче) в моче и кале — еще один признак обструкции общего желчного протока, позво­ляющий предположить рак головки поджелудочной железы.

7. а, б, г, д. Обструктивная желтуха всегда сопровождает­ся признаками холестаза, к которым относят расширение желчных протоков и переполнение их желчью с образовани­ем так называемых желчных тромбов, скоплением пигмента в гепатоцитах и звездчатых ретикулоэндотелиоцитах; возмож­ны очаговые некрозы гепатоцитов в участках массивных скоплений пигмента (так называемые желчные инфаркты). Характерным признаком является отек портальной стромы с рыхлой перидуктальной лейкоцитарной инфильтрацией и постепенно нарастающий перидуктальный склероз с пролиферацией желчных протоков в портальных трактах вблизи по­граничной пластинки.

8. б, в. Гиперпигментация кожи (приобретенный распро­страненный меланоз) у больного раком легкого, вероятнее всего, связана с метастазами в надпочечники (одна из наибо­лее характерных локализаций метастазов рака легкого!) и развитием аддисоновой болезни. При этом значительно воз­растает количество меланина в коже (в меланоцитах, кератиноцитах, меланофагах). При кахексии обычно возникает бу­рая атрофия миокарда, при которой бурый цвет связан с на­коплением в клетках липофусцина. В сердце нет меланоцитов, и, следовательно, пигментация сердца никогда не может быть связана с меланином (очень редко могут обнаруживаться метастазы меланомы в сердце). Бурая индурация легких — это проявление хронического венозного полнокровия, чаще всего связанного с хронической сердечной недостаточностью, о наличии которой в условии задачи не сказано.

9. г. Бурая атрофия миокарда, для которой характерны небольшие размеры сердца, отсутствие жировой клетчатки под эпикардом, извитой ход сосудов, темная окраска миокар­да, обычно возникает при атрофии в старческом возрасте и при кахексии, развивающейся, в частности, при злокачест­венных опухолях. Бурая атрофия обычно, кроме сердца, воз­никает в печени и скелетных мышцах (а не в легких), сопро­вождается накоплением липофусцина в клетках.

10. г. Ржавые кисты образуются в головном мозге после перенесенных кровоизлияний (чаще при гипертонической бо­лезни). Цвет кист обусловлен гемосидерином — пигментом, об­разующимся в глиальных элементах (выполняющих в ЦНС роль макрофагов), по периферии кровоизлияния и персистирующим в стенке кисты, после того как некротический детрит и другие гемоглобиногенные пигменты резорбируются.

11. г. Образующиеся при малярии пигменты связаны с внутрисосудистым гемолизом, т.е. являются гемоглобиногенными. Наряду с избыточным образованием пигментов, обра­зующихся обычно при гемолизе, — билирубина и гемосидерина — характерно появление малярийного пигмента-гемомеланина, придающего тканям, в частности головному мозгу, аспидно-серый цвет. Желтуха, возникающая при гемолизе, яв­ляется

надпеченочной, неконъюгированной, т.е. сопровожда­ется в основном повышением билирубина, не связанного в пе­чени с глюкуроновой кислотой (гепатоциты не в состоянии конъюгировать весь в избытке образующийся билирубин). Для внутрисосудистого гемолиза характерно развитие общего гемосидероза с поражением печени, селезенки, костного мозга и лимфатических узлов (именно гемосидерин, а не ли­пофусцин, окрашивает печень и селезенку в бурый цвет).

12. а, б, в. При стенозе митрального клапана сердца, при­водящего к хроническому венозному застою, в легких разви­вается бурая индурация. Бурая окраска обусловлена накоп­лением железосодержащего пигмента гемосидерина. Гемосидероз легких - это местный гемосидероз, поскольку связан с многочисленными мелкими кровоизлияниями, возникающи­ми при венозном полнокровии вследствие повышения сосуди­стой проницаемости (экстраваскулярный гемолиз). Гемосиде­рин — это железосодержащий пигмент, поэтому он в тканях может выявляться с помощью реакции Перлса (гистохимический вариант качественной реакции на железо — реакции образования берлинской лазури). В дне эрозий и язв (по­верхностных и более глубоких дефектах, возникающих при некрозе) желудка образуется солянокислый гематин (при взаимодействии гемоглобина с соляной кислотой), окраши­вающий их в темно-коричневый цвет.

13. б, в, г, д. На рис. 2 представлена гистологическая кар­тина хронического венозного полнокровия легких — бурой индурации, для которой характерно утолщение и склероз межальвеолярных перегородок и появление многочисленных клеток, содержащих бурый пигмент — гемосидерин. Гемоси­дерин содержит большое количество железа, которое при ре­акции Перлса приобретает сине-зеленое окрашивание. Поми­мо гемосидерина, всегда будет присутствовать ферритин, аг­регация которого в гранулы при избытке железа (из разру­шающегося гемоглобина в очагах кровоизлияний) приводит к образованию гемосидерина. Бурая индурация — это проявле­ние местного гемосидероза, возникающего на фоне венозного полнокровия, сопровождающегося многочисленными диапедезными кровоизлияниями (экстраваску лярным гемолизом). Слово «индурация» означает уплотнение, которое обусловле­но развитием склероза в легочной ткани. На фоне повторных гемотрансфузий в связи с внутрисосудистым гемолизом может возникнуть общий гемосидероз, при котором гемосиде­роз легкого (бурая индурации) не возникает.

14. 1 в, г, д; 2 а, б, г, д, е. Общий гемосидероз связан с внутрисосудистым гемолизом, сопровождается накоплением гемосидерина в печени (а также в моноцитарно-макрофагальных клетках костного мозга, селезенки, лимфатических узлов). Заболевание является следствием гемолиза, который может возникнуть в любом возрасте. Первичный гемохроматоз — наследственное заболевание, при котором увеличивает­ся всасывание железа в тонкой кишке. Общее содержание железа может превышать 50 г (при норме у взрослых 2—6 г). Первые клинические проявления возникают в 40—60 лет, когда содержание железа достигает 20 г. Печень при гемохроматозе поражается почти у всех больных — возникает пиг­ментный цирроз. Поджелудочная железа поражается у эа больных: в ней развивается диффузный склероз с гемосидерозом и атрофией островков, что сопровождается развитием сахарного диабета («бронзовый диабет»).

15. а, в, е. При гемосидерозе легкие по макроскопическо­му виду получили название бурой индурации: бурая окраска обусловлена накоплением гемосидерина, индурация (уплот­нение) связана со склерозом легочной ткани. Клетки, содер­жащие пигмент (макрофаги, альвеолярный эпителий), можно обнаружить в просветах альвеол и бронхов, в межальвеоляр­ных перегородках. Последние всегда резко утолщены за счет разрастания соединительной ткани. Поэтому воздушность ле­гочной ткани уменьшается. Гемосидерин при окраске гематоксилином и эозином окрашен в бурый цвет. Для идентифика­ции пигмента используется гистохимическая реакция Перлса, основанная на выявлении ионов железа (гемосидерин — же­лезосодержащий пигмент) с помощью железосинеродистого калия и хлористоводородной кислоты: гранулы гемосидерина приобретают сине-зеленый цвет (берлинская лазурь).

16. а, б, в. Аддисонова болезнь — это приобретенный рас­пространенный гипермеланоз, связанный с поражением над­почечников (при туберкулезе, опухолях, метастазах злокаче­ственных опухолей, аутоиммунном поражении и пр.). Пиг­ментная ксеродерма — наследственный распространенный гипермеланоз. При этом заболевании повышается чувстви­тельность кожи к ультрафиолетовым лучам и появляется пят­нистая пигментация кожи с гиперкератозом и отеком. Альби­низм — распространенный гипомеланоз, связан с наследст­венной недостаточностью тирозиназы — проявляется белой кожей, бесцветными волосами, красными глазами. Пигмента­ция кожи при гемохроматозе связана не только с меланином (поражение надпочечников при гемохроматозе встречается часто), но и с накоплением гемосидерина. Витилиго, или лей­кодерма,— это очаговые гипомеланозы (депигментации), ко­торые чаще бывают приобретенными (после ожогов, воспале­ния и пр.), реже наследственными.

17. 1 а, б; 2 а, е; 3 а, б, в; 4 г; 5 а, ж; 6 ж; 7 д. При гемолитической анемии вследствие внутрисосудистого гемолиза появляются гемосидерин (а также ферритин, из которого об­разуются гранулы гемосидерина) и билирубин. В очагах кро­воизлияний на периферии образуется гемосидерин (местный гемосидероз при внесосудистом гемолизе), в центре — гематоидин — железонесодержащий пигмент, химический аналог билирубина, имеющий вид ромбовидных кристаллов, окра­шенных в оранжевый цвет. При малярийной коме образуется малярийный пигмент гемомеланин (образуется при действии малярийного плазмодия на гемоглобин), а также вследствие внутрисосудистого гемолиза обычно развиваются общий ге­мосидероз и желтуха (гипербилирубинемия).

Аддисонова болезнь — приобретенный общий гипермела­ноз, при котором в меланоцитах кожи синтезируется избы­точное количество меланина, который, помимо меланоцитов, появляется также в кератиноцитах (в базальных слоях эпи­дермиса), а также в меланофагах. Развитие меланодермии (темная

пигментация кожи) при аддисоновой болезни связы­вают с двусторонним поражением надпочечников (различно­го генеза) и усилением секреции при этом АКТГ, обладающе­го меланинстимулирующим действием. При гемохроматозе бурая пигментация кожи обусловлена двумя пигментами — гемосидерином, который обнаруживается преимущественно вокруг придатков кожи, и меланином, накапливающимся в базальных слоях эпидермиса (в меланоцитах и кератиноци­тах), а также в меланофагах в дерме.

Гипермеланоз при гемохроматозе также связывают с пора­жением при этом заболевании надпочечников (гемосидероз, атрофия, склероз) с развитием аддисоновой болезни. При бурой атрофии органов в цитоплазме накапливается липидогенный пигмент липофусцин. В дне эрозий и язв желудка по­является солянокислый гематин, который окрашивает их дно в темно-коричневый цвет.

18. а, б. Гемосидероз печени — проявление общего гемосидероза, развивающегося при внутрисосудистом гемолизе, в данном случае гемолиз может быть обусловлен повторными переливаниями крови (возможно, была индивидуальная не­совместимость). При общем гемосидерозе характерно отло­жение гемосидерина как в звездчатых ретикулоэндотелиоцитах, так и в гепатоцитах. При общем гемосидерозе поражают­ся также селезенка, костный мозг, лимфатические узлы (пре­имущественное образование гемосидерина при общем гемоси­дерозе в моноцитарно-макрофагальных клетках). Отложения гемосидерина в поджелудочной железе, в миокарде с разви­тием атрофии и склероза этих органов характерно для гемохроматоза. Для идентификации гемосидерина используется гистохимическая реакция Перлса, при которой железосодер­жащий пигмент гемосидерин окрашивается в сине-зеленый цвет (берлинская лазурь). ДОФА-реакция используется для выявления неокрашенных предшественников меланина.

19. г. Лейкодерма (витилиго) — очаговая депигментация кожи, связанная с уменьшением количества меланина. Гемолитическая анемия приводит к развитию надпеченочной жел­тухи с увеличением содержания билирубина в крови и тка­нях; при этом развивается также общий гемосидероз. Идиопатический (первичный) гемохроматоз характеризуется мас­сивным накоплением гемосидерина и повреждением органов, особенно печени и поджелудочной железы («пигментный цирроз печени», «бронзовый диабет»). При бурой атрофии в клетках накапливается липофусцин.

20. 1 а, б; 2 а, в; 3 б; 4 в; 5 в, д. При гемохроматозе раз­вивается распространенный гемосидероз с характерным пора­жением паренхиматозных органов (пигментный цирроз пече­ни, «бронзовый диабет»), часто вовлекаются надпочечники, что сопровождается повышенным образованием меланина и гиперпигментацией кожи. При гемосидерозе происходит из­быточное образование гемосидерина и билирубина (в центре крупных кровоизлияний вместо билирубина образуется его аналог — гематоидин). Аддисонова болезнь — распространенный приобретенный гипермеланоз. Синдромы Ротора и Жильбера относятся к доброкачественным гипербилирубинемиям — наследственным заболеваниям с нарушением конъ­югации (синдром Жильбера) или транспорта конъюгированного билирубина (синдром Ротора) печеночной клеткой. Заболевания обычно протекают доброкачественно, проявляясь эпизодическими желтухами.