- •Мак-Вильямс Нэнси Психоаналитическая диагностика: Понимание структуры личности в клиническом процессе
- •От хаоса - к структуре, от симптома -к личности
- •Замечания относительно терминологии
- •Замечания относительно общего тона книги
- •Часть I
- •Сублимация
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Часть II типы организации характеров
- •Основания для построения глав
- •Характер, патология характера и ситуационные факторы
- •Ограниченность выбора типов личностей
- •7.Психопатические (антисоциальные) личности
- •Перенос и контрперенос с нарциссическимипациентами
- •Терапевтическое применение диагноза нарциссизма
- •Дифференциальный диагноз
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •9. Шизоидные личности
- •10. Параноидные личности
- •11. Депрессивные и маниакальные личности
- •Перенос и контрперенос с маниакальными пациентами
- •Гипоманиакальная личность в сравнении с истерической
- •12. Мазохистические (пораженческие, саморазрушительные [self-defeating]) личности*
- •Мазохистическая личность в сравнении с депрессивной
- •13. Обсессивные и компульсивные личности
- •Когнитивные защиты против драйвов, аффектов и желаний
- •Поведенческие защиты против драйвов, аффектов и желаний
- •Драйвы, аффекты и темперамент при истерии
- •Защитные и адаптивные процессы при истерии
- •Объектные отношения при истерии
- •Терапевтические следствия диагноза "истерия"
- •Истерическая личность в сравнении с нарциссической
- •Истерическая личность в сравнении и диссоциативной
- •Истерия в сравнении с физиологически обусловленными состояниями
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Защитные и адаптационные процессы при диссоциативных состояниях
- •Объектные отношения при диссоциативныхсостояниях
- •Диссоциативноесобственное "я"
- •Перенос и контрперенос с диссоциативнымипациентами
- •Терапевтические рекомендации при диагнозе диссоциативногосостояния
- •Дифференциальный диагноз
- •Диссоциативные состояния в сравнении с функциональными психозами
- •Диссоциативнноесостояние в сравнении с пограничным
- •Диссоциативные состояния в сравнении с истерическими
- •Диссоциативные состояния в сравнении с психопатиями
- •Дополнительная литература
- •Приложение
- •Личная история
- •В заключение
Дифференциальный диагноз
В настоящей главе раздел дифференциального диагноза будет более основательным, чем обычно, потому что неправильное понимание и лечение диссоциативных пациентов проистепкает из ошибок в диагнозе. Меня никогда не учили "исключать" диссоциацию, и, по моему впечатлению, программы психотерапевтического обучения только начинают обучать людей, как отличать диссоциативную патологию от проблем иного рода. Когда я училась, мне говорили: если клиент сообщает о том, что слышит голоса, он предположительно является психотиком, органическим или функциональным пациентом одной из разновидностей шизофрении. Меня не инструктировали, следует ли спрашивать, слышатся ли голоса внутри или снаружи головы. В 1970-х еще не был известен этот рудиментарный способ различения посттравматиче-
438
ского галлюцинаторного состояния и психотической декомпенсации, и, несмотря на впечатляющие исследования, которые с тех пор подтвердили его ценность (Ross,1989, Kluft, 1991), ему учат редко. К счастью, в королевстве диссоциации все изменяется очень быстро. Недавние исследования (Coons, Dowman & Milstein, 1988) ментального фона пациентов со множественной личностью обнаружили, что проходит примерно 7 лет с момента первого обращения пациента на терапию до постановки правильного диагноза. Но, кажется, это опаздывание уже сокращается. Все еще верно, что одним из факторов, затрудняющих диагностику возможного существования проблем диссоциативной идентичности, является наличие нескольких предшествующих серьезных или взаимоисключающих диагностических ярлыков в истории терапии этих пациентов. Не могу не подчеркнуть, что многие диссоциативные люди не заявляют, придя в терапию, что их проблема заключается в диссоциации. Это состояние нужно предполагать. Данными, позволяющими предполагать диссоциативный процесс, является знание об истории травмы; семейная предрасположенность к тяжелому алкоголизму и лекарственной зависимости; амнезия о ранних школьных годах; паттерны самодеструктивного поведения, для которого пациент не может предложить рационального объяснения; жалобы на "потерю времени", белые пятна или искажения во времени; головные боли (чаще всего, при "переключениях" состояний); упоминания о себе в третьем лице или во множественном числе первого лица; закатывание глаз или трансоподобное поведение; голоса или шумы в голове; а также неуспешное предшествующее лечение. Диссоциативные проблемы варьируют от легкой деперсонализации до нарушения в виде полифрагментированной множественной личности. Хотя эта глава и посвящена характерологической диссоциации, многие из нас имеют случайные диссоциативные симптомы. Но ни они, ни достаточно очерченные паттерны дис-социативнь1х личностей не доходят до терапевта, который не открыт тому, чтобы их видеть. Сейчас существуют два прекрасных изобретения для первичного выявления диссоциации: Шкала дис-социативного опыта (Bernstein & Putnam, 1986) и Структурированное клиническое интервью для диссоциативных нарушений по DSM-IV (SCID-D, Steinberg, 1993), которые хорошо подходят как для диагноза, так и для будущих исследований.
439