6)Гипогликемия («гипо» — мало; «глик» — сахар) развивается при резком снижении уровня сахара крови ниже 3,9 ммоль/л и требует принятия быстрых мер, чтобы предупредить наступление гипогликемической комы — опасного для жизни состояния. Чем продолжительнее гипогликемия, тем сильнее страдают жизненно важные органы, особенно головной мозг.
Основные причины пониженного сахара крови — это:
передозировка инсулина или сахароснижающих препаратов;
общий дефицит углеводов в рационе питания;
опоздание или пропущенный приём пищи;
физическая нагрузка;
употребление алкоголя.
Гипогликемия чаще развивается у пациентов, находящихся на инсулинотерапии, однако она возможна и у тех, кто получает сахароснижающие таблетки, если принять их больше назначенной дозы. Поэтому при пропущенном приёме лекарства никогда не принимайте в следующий раз двойное количество для восполнения общего числа таблеток, всегда используйте обычную ежедневную дозу.
Что происходит при гипогликемии?
Во-первых, информация о падении уровня глюкозы крови сразу поступает в головной мозг, который посылает сигналы о необходимости принимать экстренные меры. В это время происходит выброс гормонов (глюкагона, адреналина, кортизола), способствующих повышению уровня глюкозы крови, а также вырабатывается глюкоза из гликогена печени и мышц, что также содействует восстановлению уровня глюкозы.
Во-вторых, при гипогликемии, как мы уже отмечали, больше всего страдает головной мозг. Чем чаще и продолжительнее гипогликемии, тем серьёзнее могут быть последствия со стороны центральной нервной системы: нарушение памяти, ослабление внимания, снижение интеллекта и логического мышления.
В-третьих, в отличие от здоровых людей, у которых уровень глюкозы крови только в экстремальных условиях опускается ниже 3,9 ммоль/л и никогда не поднимается выше 7,8 ммоль/л, у пациентов с диабетом уровень глюкозы может резко снизиться и привести к развитию гипогликемической комы.
По степени тяжести гипогликемию можно разделить на лёгкую и тяжёлую.
Лёгкая гипогликемия — это состояние, при котором пациент может помочь себе самостоятельно. Среди её симптомов — появившееся неожиданно чувство голода; внезапная потливость, особенно волосистой части головы; дрожь, озноб; бледность; слабость, головокружение, нарушение зрения, «путаница» мыслей; покалывание, онемение губ и кончика языка.
Что делать при появлении симптомов лёгкой гипогликемии?
1. Измерьте уровень сахара крови.
2. Примите быстроусвояемые углеводы в количестве 1-2 ХЕ (15-30 г чистых углеводов); это могут быть 3-4 куска сахара или 5 таблеток глюкозы (по 3 г).
3. Через 15-20 минут повторите измерение сахара крови: если глюкоза крови остаётся менее 3,9 ммоль/л или сохраняются признаки гипогликемии, вновь примите 1 ХЕ (15 г) углеводов.
4. Если следующий приём пищи более чем через 1 час, перекусите дополнительно лёгкой пищей, содержащей углеводы и белки (например, крекер с сыром или кусочком мяса).
Тяжёлая гипогликемия — это состояние, при котором пациенту требуется посторонняя помощь. Её основные симптомы — нарушение координации движений; двоение в глазах; затруднение речи; заторможенное состояние; судороги; потеря сознания (кома).
Если гипогликемия тяжёлая, следует применить глюкагон.
Использование во время гипогликемии одноразового набора с глюкагоном может заменить необходимость приезда «Скорой помощи» и внутривенного введения 40%-ной глюкозы.
Повышение уровня сахара крови после введения глюкагона наступает через 10-15 минут, но также быстро и заканчивается, поэтому затем обязательно нужно съесть углеводсодержащие продукты: бутерброд или фрукт. Если через 15 минут после введения глюкагона сознание к пациенту не вернулось, то обязательно вызывайте «Скорую помощь».
Сведения о гипергликемии
Повышение уровня глюкозы крови более 10 ммоль/л относят к гипергликемии («гипер» — много, избыток; «глик» — сахар).
Гипергликемия может приводить к развитию кетоацидоза (отравлению организма вредными токсическими веществами — кетоновыми телами). Такое состояние требует принятия срочных лечебных мероприятий. Сахар крови может повыситься на фоне следующих ситуаций:
недостаток или отсутствие инсулина или сахароснижающих таблеток;
переедание пищи, богатой углеводами;
перенесенная гипогликемия;
снижение физической активности;
малоподвижный образ жизни, стресс.
Что происходит при гипергликемии?
Во-первых, при постоянно повышенном уровне сахара крови, он не поступает в клетки органов и тканей и не обеспечивает их необходимой энергией, а в неизмененном виде выводится с мочой. В результате в организме нарушается привычный механизм поступления энергии к клеткам. Ведь глюкоза, как Вы уже знаете, — это основной источник «питания» для организма. В такой ситуации клетки всё время недополучают необходимого «топлива» и голодают, человек испытывает слабость, появляются другие признаки некомпенсированного СД.
Во-вторых, чтобы выполнять свои функции, наши органы и ткани начинают «добывать» энергию альтернативным путем, извлекая её из жиров — долговременных «энергетических депо». Поэтому при длительной декомпенсации диабета Вы можете похудеть. Но, в отличие от глюкозы, жир перерабатывается в энергию с образованием остаточных токсических продуктов — кетоновых тел. При этом в анализе мочи будет положительная реакция на ацетон, а в выдыхаемом воздухе появится специфический запах «печёных фруктов» — это признаки кетоацидоза, требующего немедленного обращения к врачу.
В-третьих, если вовремя не начать лечение, то накопление в кетоновых тел приведёт к отравлению организма, что может вызвать потерю сознания и развитие диабетической комы.
При СД 2 типа очень часто яркие симптомы гипергликемии отсутствуют, и Вы не испытываете резкого ухудшения самочувствия, как это бывает при СД 1 типа. Симптомы гипергликемии — это жажда, учащённое мочеиспускание, сухость во рту, общая слабость, кожный зуд. Признаками кетоацидоза служат «фруктовый» запах изо рта; тошнота, рвота, жидкий стул; боли в животе, учащённые дыхание и сердцебиение, судороги, потеря сознания — кома!!!
Что делать, если анализ мочи на кетоновые тела положительный?
Проанализировать причины и постараться их устранить;
увеличить потребление быстродействующих углеводов и объём потребляемой жидкости;
если Вы получаете инсулин, то лучше начать вводить инсулин дробно;
увеличить частоту анализов на определение уровней глюкозы и кетоновых тел в крови и моче.
Вам необходимо связаться с врачом, если в двух последних тестах показатели сахара крови равны или превышают 13,8 ммоль/л, при соблюдении всех рекомендаций врача; если в 3-х последних анализах содержание сахара в моче превышает 2%; если в двух последних тестах реакция мочи на ацетон — положительная.
Профилактика гипергликемии возможна при соблюдении следующих правил: контролируйте уровень глюкозы крови, а при необходимости — и кетоновых тел в крови и моче; соблюдайте свой план питания и дозируйте физическую активность; корректируйте дозы инсулина при изменении своего режима и присоединении инфекции.
В зависимости от этиологических факторов различают следующие виды гипергликемий: 1. Алиментарная гипергликемия. Развивается при приеме больших количеств сахара. Этот вид гипергликемии используют для оценки состояния углеводного обмена (так называемая сахарная нагрузка). У здорового человека после одномоментного приема 100—150 г сахара содержание глюкозы в крови нарастает, достигая максимума — 1,5—1,7 г/л (150—170 мг%) через 30—45 мин. Затем уровень сахара крови начинает падать и через 2 ч снижается до нормы (0,8—1,2 г/л), а через 3 ч оказывается даже несколько сниженным (рис. 34). 2. Эмоциональная гипергликемия. При резком преобладании в коре головного мозга раздражительного процесса над тормозным возбуждение иррадиирует на нижележащие отделы центральной нервной системы. Поток импульсов по симпатическим путям, направляясь к печени, усиливает в ней распад гликогена и тормозит переход углеводов в жир. Одновременно возбуждение воздействует через гипоталамические центры и симпатическую нервную систему на надпочечники. Происходит выброс в кровь больших количеств адреналина, стимулирующего гликогенолиз.
Гипогликемия развивается, если при рождении в организме ребенка снижены запасы глюкозы (в виде гликогена). К другим часто встречающимся причинам относятсянедоношенность, переношенность и патологическая функция плаценты во время беременности. У детей с низкими запасами гликогена гипогликемия возможна в первые несколько дней жизни, особенно если интервалы между кормлениями слишком велики или питание недостаточное. Гипогликемия может возникать у новорожденных с высоким содержанием инсулина в крови. Это характерно для детей, чьи матери больны сахарным диабетом, поскольку при этом заболевании повышено содержание глюкозы в крови, и во время беременности большое количество глюкозы проходит через плаценту. В ответ в организме плода вырабатывается большое количество инсулина. Тяжелая гемолитическая болезнь новорожденного тоже может сопровождаться повышенным содержанием инсулина в крови. Высокое содержание инсулина, как правило, вызывает быстрое падение уровня глюкозы в крови в первый час после рождения, когда непрерывное поступление глюкозы через плаценту внезапно заканчивается.
Патологическая гипергликемия очень часто представляется показателем недостаточности инсулярного аппарата и болезни сахарным диабетом. При этом в результате недостаточного создания инсулина повышается выработка глюкозы из аминокислот, жиров.
Заболевание способно появляться вследствие повышенного истечения в кровь гормонов надпочечников - глюкокортикоидов, гипофиза - АКТГ, щитовидной железы - тироксина, которые усиливают распад гликогена в печени; порой гипергликемию отмечают при беременности сельскохозяйственных животных.
При патологической гипергликемии (сахарный диабет) клинически отмечается сухость кожных покровов, слизистых оболочек, жажду, повышенный аппетит, полиурию, сахар в моче, истощение, увеличенную утомляемость.
Лечение. Алиментарная и иные физиологические гипергликемии проходят без вмешательства через 1-2 часа, патологические требуют нейтрализации главных причин и лечения пораженных заболеванием органов (поджелудочной железы, надпочечников, гипофиза), диетотерапии, моциона.
7) Глюкозурия - выделение глюкозы (сахара) с мочой. Глюкоза свободно фильтруется в клубочке, но затем почти полностью реабсорбируется клетками проксимального канальца с помощью натрийзависимого мембранно-транспортного механизма, при участии специальных белков-переносчиков. С мочой здорового человека за сутки выделяется не более 130 мг глюкозы, что обычными методами не определяется.
В исследованиях с постепенным увеличением концентрации глюкозы в плазме крови показано, что вначале гипергликемия не вызывает глюкозурию, но затем наступает момент (обычно при концентрации глюкозы 200-240 мг на 100 мл крови), когда канальцевый эпителий не способен обеспечить перенос всей профильтровавшейся глюкозы из просвета проксимального канальца в кровь (так называемый почечный порог для глюкозы) и определенное ее количество появляется в моче. При дальнейшем повышении концентрации глюкозы наступает предел реабсорбционной возможности канальца, после которого увеличение реабсорбции уже невозможно. Это так называемый транспортный максимум глюкозы, который в среднем равен 325+36 мг/мин в расчете на 1,73 м поверхности тела.
Глюкозурия, связанная с гипергликемией, может быть преходящей (употребление избыточного количества сахара, волнение, испуг, введение адреналина, больших доз глюкокортикоидных препаратов) и постоянной (сахарный диабет, гиперпродукция АКТГ, глюкокортикоидов, адреналина).
Глюкозурия может быть и при нормальном уровне глюкозы в сыворотке крови, если нарушается транспорт глюкозы канальцем (недостаточное число переносчиков, снижение их сродства к глюкозе), - ренальная глюкозурия. Различают два типа ренальной глюкозурии: тип А и тип В. Ренальная глюкозурия наблюдается при наследственных (синдром де Тони-Дебре - Фанкони) и приобретенных дисфункциях проксимального канальца.
Глюкозурия может уменьшиться или исчезнуть (несмотря на гипергликемию) у больных сахарным диабетом при развитии интеркапиллярного гломерулосклероза и сморщивании почек вследствие уменьшения клубочковой фильтрации глюкозы.
Качественные пробы на глюкозу (сахар) основаны на редукционных свойствах глюкозы (например, проба Гайнеса, в основе которой лежит способность глюкозы восстанавливать гидрат окиси меди в гидрат закиси меди желтого цвета и закись меди красного цвета), а также на ферментативном окислении глюкозы высокоспецифичным ферментом глюкозооксидазой ("глюкотест"). Из количественных методов определения глюкозы в моче распространены поляриметрический и колориметрические методы.
Почечный порог для глюкозы представляет собой уровень сахара крови, при котором глюкоза начинает выделяться с мочой. Этот уровень сахара крови составляет 9-10 ммоль/л (162-180 мг%)
У многих взрослых больных диабетом, особенно при длительном его течении, почечных порог для глюкозы может существенно повышаться. В этом случае значительное повышение сахара крови не будет сопровождаться выделением сахара с мочой. С другй стороны, у некоторых больных диабетом, чаще у детей и беременных женщин, почечных порог для глюкозы понижается. В результате, у таких больных сахар в моче появляется даже тогда, когда его уровень в крови нормален.
В матмодели AIDA on-line используются нижеследующие почечные пороги для глюкозы:
Низкий порог = 7 ммоль/л (126 мг%) Нормальный = 9 ммоль/л (162 мг%) Высокий = 11 ммоль/л (198 мг%)
8)Качественное определение глюкозы в моче можно проводить с помощью давно используемых методов Ниландера, Троммера, Феллинга, Альтхаузена, основанных на редуцирующих свойствах глюкозы. В настоящее время с этой целью используют индикаторные полосы, определяющие глюкозу ферментным глюкозооксидным методом. В Риге «Реагент» выпускают индикаторные полоски «Глюкотест», позволяющие определить минимальные (от 0,1%) количества глюкозы в моче. В присутствии аскорбиновой кислоты в моче индикаторные полосы дают ложноположительные результаты. В большинстве лабораторий количественное определение содержания сахара в моче проводится поляриметрическим методом, результаты которого во многом зависят от содержания в моче различных веществ. Глюкоза, характеризуется правовращающими свойствами. Пенициллин, также обладающий правовращающими свойствами (плюсзначения), повышает результаты определения сахара в моче, напротив, левовращающий тетрациклин (минусзначения) снижает их. При содержании сахара в моче более 1% целесообразно использовать ферментные методы определения. Определение содержания глюкозы в моче имеет большое значение не столько для диагностики, сколько для контроля за состоянием больных сахарным диабетом. Иногда диагностике диабета помогает определение кетоновых тел в моче. Их определяют с помощью набора для определения ацетона в моче, выпускаемого отечественной промышленностью, а также индикаторных полос (ацетотест, кетостикс). Для диагностики сахарного диабета можно использовать и другие пробы с нагрузкой глюкозой, в частности внутривенную пробу с нагрузкой глюкозой, не зависящую от всасывания глюкозы в кишечнике. Методика пробы: определяют глюкозу крови натощак, после чего обследуемому вводят в вену 150 мл раствора, состоящего из 50 мл 50% раствора глюкозы и 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия в течение 5 мин. Затем каждые 10 мин в течение часа определяют содержание глюкозы в крови. Диагностические критерии внутривенного теста на толерантность к глюкозе:
К < 1,0 диабетический;
К — 1,0—1,2 — сомнительный;
К — 1,2—2,2 нормальный;
К > 2,2 — повышенная толерантность к глюкозе;
К — процентная константа элиминации.
Коэффициент К рассчитывается графически с помощью определения времени полувыведения по следующей формуле: К= In 2 • 100 /T = 0,693 • 100 /T.
Количественные методы микроскопического исследования осадка мочи по сравнению с ориентировочным методом обладают следующими преимуществами:
строго стандартизованы,
подсчет элементов производится в счетной камере,
подсчет лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров производится в определенном объеме (1 мл) или за определенное время (сутки, час, минута).
К методам количественного определения форменных элементов в моче относятся:
метод Каковского-Аддиса,
метод Нечипоренко,
метод Амбурже.
В практике отечественных лечебных учреждений большую распространенность получил метод Нечипоренко, как наиболее простой и удобный.
Независимо от избранного метода определения количества форменных элементов в моче, необходимо строгое соблюдение стандартных условий, что обеспечивает воспроизводимость и точность результатов.