МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
УО «ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ, ОРТОПЕДИИ И ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ
РЕФЕРАТ
НА ТЕМУ:
«ПОЛИТРАВМА»
Подготовила: студентка 6 курса 7 гр.
лечебного факультета
Баранова О.Г.
ВИТЕБСК, 2012
СОДЕРЖАНИЕ
1. Определение.
2. Классификация. Этиология. Патогенез. Клиника.
3. План обследования пострадавшего и его обоснование.
4. Доврачебная помощь.
5. Первая врачебная и квалифицированная медпомощь.
6. Прогноз.
7. Заключение.
Список литературы.
1. Определение.
СИНОНИМЫ
Политравма в англоязычной литературе — multiple trauma: polytrauma.
Сочетанная травма — собирательное понятие, которое включает следующие
виды повреждений:
• множественные — повреждения более двух внутренних органов в одной полости или более двух анатомо-функциональных образований (сегментов) опорно-двигательного аппарата (например, повреждение печени и кишки, перелом бедренной кости и костей предплечья);
• сочетанные — одновременное повреждение двух и более анатомических областей двух полостях или повреждение внутренних органов и опорно- двигательного аппарата (например, селезёнки и мочевого пузыря, органов грудной полости и перелом костей конечностей, черепно-мозговая травма и повреждение костей таза);
• комбинированные — повреждения травмирующими факторами различной природы (механическими, термическими, радиационными), причём их число неограниченно (например, перелом бедренной кости и ожог любой области тела).
2. Классификация
По распространению травматических повреждений (Рожинский М.М.,
1982; Брюсов П.Г., Нечаев Э.А., 1996):
• изолированная травма — возникновение изолированного травматического очага в одной анатомической области (сегменте);
• множественная — более двух травматических очагов в одной анатомической области (сегменте) или в пределах одной системы;
• сочетанная — возникновение более двух травматических очагов
(изолированных или множественных) в разных анатомических областях (сегментах) или повреждения более двух систем или полостей, или полостей и системы;
• комбинированная — результат воздействия более двух физических факторов.
По тяжести травматических повреждений (Рожинский М.М., 1982):
• травма не жизнеопасная — все варианты механических повреждений без выраженных нарушений деятельности организма и непосредственной опасности для жизни пострадавшего:
• жизнеопасная — анатомическое поражение жизненно важных органов и регуляторных систем, устранимое хирургическим путём при своевременном оказании квалифицированной или специализированной помощи;
• смертельная — разрушение жизненно важных органов и регуляторных систем, не устранимое хирургическим путём даже при своевременной квалифицированной помощи.
По локализации травматических повреждений: голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, верхние и нижние конечности, забрюшинное пространство.
ЭТИОЛОГИЯ
Самая частая причина сочетанной травмы — авто- и железнодорожные аварии, падение с высоты, насильственные повреждения (в том числе огнестрельные и минно-взрывные ранения и т.п.). По данным немецких исследователей, в 55% случаев политравма — результат ДТП, в 24% — производственных травм и активного отдыха, в 14% — падения с высоты. Наиболее сложные комбинации повреждений отмечают после ДТП (57%), причём повреждения грудной клетки встречают в 45% случаев, ЧМТ — в 39%, а ранения конечностей — в 69%. Важными для прогноза считают ЧМТ, травму грудной клетки и брюшной полости (в особенности с неостановленным на догоспитальном этапе кровотечением). Повреждения органов живота и костей таза как компонент политравмы встречают в 25-35% всех случаев (причём в 97% они закрытые). В связи с высокой частотой повреждений мягких тканей и кровотечений летальность при травмах таза составляет 55% случаев. Повреждения позвоночника как компонент политравмы встречают в 15-30% всех случаев, в связи с чем у каждого пациента в бессознательном состоянии подозревают травму позвоночника.
Значительное влияние на прогноз лечения оказывает механизм травмы. При столкновении с автомобилем:
• у пешеходов в 47% случаев встречают ЧМТ, в 48% — повреждения нижних
конечностей, в 44% — травму грудной клетки;
• у велосипедистов в 50-90% случаев — повреждения конечностей и в 45% —
ЧМТ (причём использование защитных шлемов значительно снижает количество тяжёлых повреждений), травма грудной клетки — редкость.
При авариях легковых автомобилей использование ремней и других элементов безопасности определяет типы ранений.
У лиц, не пристёгнутых ремнями безопасности, доминируют тяжёлые ЧМТ (75% случаев), в то время как у использующих их чаще встречают травмы живота (83%) и позвоночника.
• При боковых ударах часто возникают травмы грудной клетки (80%), живота
(60%), костей таза (50%).
• При ударах сзади чаще страдает шейный отдел позвоночника.
Использование современных систем безопасности значительно сокращает количество случаев тяжёлых травм органов брюшной полости, грудной клетки и позвоночника.
Падения с высоты могут быть как следствием случайности, так и попыткой самоубийства. При неожиданных падениях чаще отмечают тяжёлые ЧМТ, а при суицидах — травмы нижних конечностей.
ПАТОГЕНЕЗ
Механизм развития сочетанной травмы зависит от характера и типа полученных повреждений. Основные компоненты патогенеза — острая кровопотеря, шок, травматическая болезнь:
• одновременное возникновение нескольких очагов ноцицептивной патологической импульсации ведёт к дезинтеграции компенсаторных механизмов и срыву адаптационных реакций;
• одномоментное существование нескольких источников наружного и внутреннего кровотечения затрудняет адекватную оценку объёма кровопотери и его коррекцию;
• ранний посттравматический эндотоксикоз, наблюдаемый при обширном повреждении мягких тканей.
Одна из важнейших особенностей развития политравмы — взаимное отягощение, обусловленный множественностью механических повреждений и многофакторностью воздействия. При этом каждое повреждение:
• усугубляет тяжесть общей патологической ситуации;
• протекает тяжелее и с большим риском развития осложнений, в том числе инфекционных, чем при изолированной травме.
Повреждение ЦНС влечёт за собой нарушение регуляции и координации ней-
рогуморальных процессов, резко снижает эффективность компенсаторных механизмов и значительно увеличивает вероятность гнойно-септических осложнений. Травма груди неизбежно приводит к усугублению проявлений вентиляционной и циркуляторной гипоксии. Повреждение органов брюшной полости и забрюшинного пространства сопровождается выраженным эндотоксикозом и значительным увеличением риска инфекционных осложнений, что обусловлено структурно-функциональными особенностями органов данной анатомической области, их участием в метаболизме, функциональной сопряжённостью с жизнедеятельностью кишечной микрофлоры. Травма опорно-двигательного аппарата увеличивает опасность вторичного повреждения мягких тканей (возникновение кровотечения, некрозов), усиливает патологическую импульсацию из каждой поражённой области. Иммобилизация повреждённых сегментов тела сопряжена с длительной гиподинамией больного, усугубляющей проявления гипоксии, что, в свою очередь, увеличивает риск инфекционных, тромбэмболических, трофических и неврологических осложнений.
Таким образом, патогенез взаимного отягощения представлен множеством разноплановых механизмов, однако для большинства из них универсальное и
важнейшее звено — гипоксия.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина сочетанной травмы зависит от характера, сочетания и тяжести её компонентов, важный элемент — взаимное отягощение. В начальном (остром) периоде возможно несоответствие между видимыми повреждениями и тяжестью состояния (степенью гемодинамических расстройств, устойчивостью к терапии), что требует от врача повышенного внимания для своевременного распознания всех компонентов политравмы. В раннем послешоковом периоде (после остановки кровотечения и стабилизации системной гемодинамики) у пострадавших довольно высока вероятность возникновения ОРДС, острых нарушений системного метаболизма, коагулопатических осложнений, жировой эмболии, печёночной и почечной недостаточности. Таким образом, отличительная черта первой недели — развитие ПОН. Для следующего этапа травматической болезни характерен повышенный риск возникновения инфекционных осложнений. Возможна различная локализация процесса: раневая инфекция, пневмония, абсцессы в брюшной полости и забрюшинном пространстве. В роли возбудителей могут выступать как эндогенные, так и нозокомиальные микроорганизмы. Существует высокая вероятность генерализации инфекционного процесса — развития сепсиса. Высокий риск инфекционных осложнений при политравме обусловлен вторичным иммунодефицитом. В периоде реконвалесценции (обычно затяжном) преобладают явления астении, происходит постепенная коррекция системных расстройств и функциональных нарушений в работе внутренних органов.
Выделяют следующие особенности сочетанной травмы:
• объективные трудности диагностики повреждений;
• взаимное отягощение;
• сочетание повреждений, исключающих или затрудняющих проведение определённых диагностических и лечебных мероприятий;
• высокая частота тяжёлых осложнений (шок, ОДН, ОПН, кома, коагулопатии, жировая и тромбоэмболия и т.д.).
Различают ранние и поздние осложнения травмы.
• Осложнения раннего периода (первые 48 ч):
кровопотеря, гемодинамические расстройства, шок;
жировая эмболия;
коагулопатии;
нарушение сознания;
ОПН;
расстройства дыхания;
тромбоз глубоких вен и ТЭЛА;
гипотермия.
• Осложнения позднего периода:
инфекционные (в том числе внутрибольничные) и сепсис;
неврологические и трофические расстройства;
ПОН.
Отечественные исследователи объединяют ранние и поздние проявления политравмы понятием «травматическая болезнь». Травматическая болезнь - патологический процесс, вызванный тяжёлой механической травмой, причём смена ведущих факторов патогенеза обусловливает закономерную последовательность периодов клинического течения.
Периоды травматической болезни (Брюсов П.Г., Нечаев Э.А., 1996):
• шока и других острых расстройств — 12-48 ч;
• ПОН - 3-7 сут;
• инфекционных осложнений или особого риска их возникновения - 2 нед - 1 мес и более;
• замедленной реконвалесценции (неврологических и трофических нарушений) — от нескольких недель до нескольких месяцев.