окр

Лекция №1: Введение в хирургию

Хирургия - это область клинической медицины, изучающая болезни и травмы, для лечения которых применяются оперативные методы и регламентирующая условия их безопасного и эффективного применения.

Основные виды хирургической патологии:

1. Воспалительные заболевания (аппендицит);

2. Травмы (переломы, вывихи, ушибы, раны);

3. Новообразования (опухоли);

4. Омертвление (пролежни, гангрены, свищи);

5. Пороки развития органов (заячья губа);

6. Паразитарные заболевания (эхинококковые кисты в печени);

7. Заболевания, подвергающиеся хирургическому лечению, при не эффективности консервативного лечения.

Патологические процессы, лежащие в основе хирургических болезней:

1. Хирургическая инфекция – это внедрение в организм человека различных микробов, в результате чего возникают воспалительные явления.

2. Травма – это разнообразные открытые и закрытые повреждения.

3. Опухолевый рост тканей.

4. Нарушение кровообращения (язвы, гангрены, свищи и т.д.).

5. Аномалии развития.

Хирургическая операция - это механическое воздействие на органы и ткани, производимое для излечения болезни, облегчения страданий или с диагностической целью.

Классификации

Операции делятся на кровавые, при которых повреждается целостность кожных покровов и бескровные (вывих) – целостность кожных покровов не нарушена.

Различаю лечебные и диагностические операции.

Различают радикальные операции, с помощью которых удаляют патологический очаг или орган (холицистэктомия), и паллиативные операции – проводятся для облегчения страданий больного, если полное выздоровление не возможно.

По временной необходимости различают:

• Экстренные операции – необходимо произвести немедленно, а задержка такой операции угрожает жизни больного или резко ухудшает прогноз (асфиксия).

• Срочные операции – это операции, которые нельзя отложить на длительный срок в связи с неуклонным развитием болезни.

• Плановые операции – могут быть произведены в любое время (косметические операции).

Основы травматологии

Травма - это одномоментное воздействие внешнего фактора, вызывающее в тканях местные анатомические и функциональные нарушения, сопровождающиеся общими реакциями организма.

Травматология - наука о травмах.

Травматизм – совокупность травм на определенной территории.

Лекция №2: Профилактика хирургической инфекций. Асептика. Антисептика.

Инфекция - это взаимодействие макро- и микроорганизмов, сопровождающееся определенной ответной реакцией со стороны макроорганизма.

Хирургическая инфекция - это внедрение и размножение в организме человека болезнетворных микробов, вызывающее гнойно-воспалительные процессы, требующие хирургического лечения.

Первичная инфекция - это, когда процесс развивается при первичном загрязнении раны.

Реинфекция – это повторное заражение на фоне ликвидации первичной инфекции.

Суперинфекция – повторное заражение, на фоне незавершенного инфекционного процесса.

Дремлющая инфекция - это инфекция, сохранившаяся в организме после стихания процесса и активизирующаяся на фоне снижения иммунных сил.

Полиинфекция - одновременное проникновение в организм нескольких микробов.

Оппортунистическая инфекция – это инфекция, активизирующаяся условно патогенной флорой.

Для хирургической инфекции необходим источник микрофлоры, пути ее передачи и восприимчивость макроорганизма.

Источники:

• Больной гнойно-воспалительным заболеванием;

• Бактерионосители;

• Одежда;

• кожа;

• волосяной покров;

• инструменты;

• предметы ухода;

• воздух;

• перевязочный материал и т.д.

Пути передачи:

• экзогенный путь – занос инфекции из внешней среды:

• воздушная инфекция;

• капельная;

• контактная;

• имплантационная;

• алиментарная;

• Эндогенный путь – занос инфекции из внутреннего очага инфекции в организме (кариес, бронхит и т.д.).

Инфекция может распространяться: гематогенно, лимфогенно, имплантационно – по протяженности тканей и органов (например, по брюшине).

Внутрибольничная инфекция (ВБИ) Внутрибольничная инфекция (госпитальная, нозокомиальная инфекция) – это заболевание, осложнения обусловлены инфицированием больного во время его пребывания в стационаре.

Возбудителя ВБИ:

• Бактерии ( стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, синегнойная палочка и др.);

• Вирусы (вирус гепатита, гриппа, герпеса, ВИЧ и др);

• Грибы;

• Микоплазмы;

• Простейшие;

• Паразиты.

В настоящее время наиболее частыми возбудителями ВБИ являются стафилококки, кишечная и синегнойная палочки, клепсиеллы.

Асептика – это комплекс мероприятий, обеспечивающий профилактику попадания микроорганизмов, их спор и токсинов в макроорганизм.

Для достижения асептики используются:

1. Организационные мероприятия:

• Сортировка больных на «чистых» и «гнойных»;

• Отделка помещений;

• Регулярный контроль качества стерилизации и т.д.

2. Соблюдение СЭР во всех структурных подразделениях хирургического стационара.

3. Использование физических факторов (высокая температура, ионизирующее излучение, ультразвук, УФО и т.д).

4. Использование химических препаратов.

Асептика достигается путем дезинфекции и стерилизации.

Дезинфекция - это уничтожение в окружающей среде вегетативных форм патогенной и условно-патогенной флоры.

Виды дезинфекции:

1. Профилактическая – проводится с целью предупреждение ВБИ.

2. Очаговая - проводится непосредственно в месте выявления инфекционного очага (дома, в школе, в ЛПУ).

• Текущая – проводится многократно в очаге инфекции ( у постели инфекционного больного).

• Заключительная - проводится однократно после изоляции, госпитализации, выздоровления или смерти больного.

Методы дезинфекции:

1. Механические методы

• Влажная уборка помещений;

• Стирка постельного и нательного белья;

• Побелка и окраска помещений;

• Мытье рук;

• Проветривание;

2. Физические методы:

• УФО для обеззараживания воздуха;

• Проглаживание белья горячим утюгом;

• Обжиг;

• Прокаливание;

• Сжигание мусора и предметов не имеющих ценности;

• Кипячение в дистиллированной воде;

• Воздушный метод дезинфекции;

• Паровой метод (если изделия не требуют предварительной очистки).

3. Химические методы - предусматривают использование химических веществ:

• Орошение;

• Протирание;

• Полное погружение;

• Распыление.

К современным дез. средствам относятся:

• БИ-2;

• Гексадекон;

• Полидез и др.

4. Комбинированные методы осуществляются в специальных дезинфекционных камерах.

• Паровоздушной, где обработка осуществляется увлажненным воздухом при температуре 110^o и давлением 0.5 атмосфер. Экспозиция 20 минут.

• Пароформалиновой – обработка осуществляется при давлении 0.5 атмосфер, при температуре 90^o, экспозиция 30 минут.

Стерилизация - это уничтожение микроорганизмов и их спор путем воздействия как физических факторов так и химических препаратов. В настоящее время регламентирующим документом является приказ МЗ РБ №165. Этот документ является обязательным и определяющим для всех ЛПУ и дает возможность широкого выбора средств и методов, наиболее подходящих для данного учреждения.

Методы стерилизации:

1. Паровой – стерилизация осуществляется водяным под давлением в автоклавах. Таким образом стерилизуют общий хирургический и специальный инструментарий, детали приборов и аппаратов из коррозивно-усточивых металлов (хирургическое белье, шовный материал, перевязочный материал, изделия из резины (перчатки, катетеры, зонды), и латекса), отдельных видов пластмасс.

2. Воздушный – стерилизация осуществляется горячим воздухом (160 и 180^о) в сухожаровой шкафу. Таким образом стерилизуют хирургические, гинекологические и стоматологические инструменты, детали приборов, в том числе и из коррозивно не устойчивых металлов, изделия из силиконовой резины.

3. Химический – стерилизация химическими средствами. Этот метод является вспомогательным.

4. Газовый – используется окись этилена, пары растворов формальдегида в этиловом спирте.

Контроль качества стерилизации:

1. Бактериологический (самый точный);

2. Технические методы – периодическая оценка температуры, путем размещения в камере максимальных термометров.

3. Термические - проводится повседневно. Они основаны на свойствах ряда порошкообразных веществ менять свой цвет и плавиться при определенной температуре:

• Мочевина – 132 ^о,

• Тиомочевина – 180 ^о,

• Янтарная кислота - 180-192 ^о и др.

Антисептика – это комплекс мероприятий, направленных на уничтожение или уменьшение количества микробов в ране и в организме в целом, на борьбу с интоксикацией, на повышение защитных сил организма.

Методы антисептики:

1. Механические методы

1. туалет раны при всех перевязках, оказание первичной доврачебной помощи;

2. ПХО раны (первичная хирургическая обработка), иссечение неровностей краев дна раны, удаление инородных тел, сгустков крови.

3. Вскрытие гнойников

4. Пункция гнойников

5. Иссечение некротизированных тканей (некрэктомия).

2. Физические методы направлены на создание в ране неблагоприятных условий для м/о.

1. Использование гигроскопических перевязочных материалов, дренажей;

2. Высушивание ран;

3. УФО;

4. Ультразвук;

5. Лечение ран открытым способом.

3. Химические методы – уничтожение м/о в ране и в организме в целом при помощи химических веществ.

4. Биологические методы – применение антибиотиков, сывороток, бактериофагов, переливание крови и ее компонентов, использование протеолитических ферментов.

Лекция №3: методы обезболивания.

Боль – это своеобразная психофизиологическое состояние человека, возникающее на сверхсильное или разрушительное воздействие каких-либо травмирующих факторов, вызывающих органические или функциональные нарушения в организме.

Обезболивание – это обратимое устранение боли.

Обезболивание (анестезию) делят на общее и местное. Между ними имеются принципиальные различия:

Признак	Наркоз (общая анестезия)	Местная анестезия
Сознание	утрачено	сохранено
Контакт с больным	Отсутствует	Словесный контакт
Объем выключенной чувствительности	Весь организм	Определенный участок тела
Движение	Отсутствуют	Имеются
Рефлексы	отсутствуют	сохранено

Общая анестезия (наркоз) – это искусственно вызванное состояние глубокого торможения ЦНС, которое характеризуется обратимой утратой сознания, чувствительности, расслабление скелетной мускулатуры, подавлением условных или безусловных рефлексов.

Наркоз достигается с помощью:

• Введения лекарственных веществ;

• Гипноза (гипнонаркоз);

• Электротоков (электронаркоз).

В зависимости от путей введения различают:

• Ингаляционный – наркотические вещества вводятся через дыхательные пути.

• Неингаляционный – наркотические вещества вводятся минуя дыхательные пути (внутривенный, ректальный, подкожный, пероральный, внутрибрюшинный и т.д.).

В зависимости от кол-ва применяемых веществ наркоз делят:

• Чистый (одно вещество);

• Смешанный (два и более веществ);

• Комбинированный (комбинируется не только вещества, но и способы из введения).

По продолжительности и глубине различают:

• Полный наркоз;

• Неполный наркоз (рауш-наркоз) – проводится при кратковременных операциях.

Для ингаляционного наркоза широко применяются вещества:

• Жидкие наркотические вещества (эфир, хлороформ, фторэтан, хлорэтил, трихлорэтилен и др.);

• Газообразные наркотические вещества (циклопропан, закись азота).

В клинике течения наркоза различают 4 стадии:

1. Стадия анальгезии - в эту стадию можно проводить только мелкие, поверхностные операции (вскрытие фурункула и т.д.).

2. Стадия возбуждения - пациент может начать срываться с операционного стола, начать бегать, кричать и т.д.

3. Хирургическая стадия. В ней выделяют три уровня, операции проводят на втором уровне с применением миорелаксантов.

4. Стадия пробуждения - все признаки наркоза исчезают в обратной последовательности.

Способы наркоза:

• Открытый наркоз, когда наркотическое вещество вдыхается из атмосферы и выдыхается в атмосферу;

• Полуоткрытый наркоз, когда наркотическое вещество вдыхается вместе с кислородом из аппарата, а выдыхается в атмосферу;

• Полузакрытый наркоз, когда наркотическое вещество вдыхается из аппарата, а выдыхается частично в атмосферу, частично в аппарат;

• Закрытый наркоз, когда наркотическое вещество вдыхается из аппарата и выдыхается в аппарат.

Ингаляционный наркоз может быть:

• Масочный;

• Аппаратно-масочный;

• Интубационный (эндотрахиальный);

• Эндобронхиальный;

Местное обезболивание – это обратимая и намеренно вызванная потеря болевой чувствительности в определенной части тела.

Местное обезболивание может быть использовано при проведении хирургических операций, лечении болевого синдрома.

Преимущества:

1. Сохраняется сознание, что делает возможным контакт с пациентом.

2. Отсутствие специальной предоперационной подготовки пациента.

3. Относительно высокая доступность выполнения.

4. Отсутствие дорогостоящей аппаратуры для выполнения.

Недостатки:

1. Возможность аллергических реакций.

2. Психоэмоциональное напряжение пациента при длительных операциях (эффект присутствия на собственной операции).

3. Невозможность использования при обширных и травматических операциях на органах брюшной и грудной полостей, на головном мозге и других областях, когда требуется мышечная релаксация.

4. Невозможность использования у пациентов с нарушением функций жизненноважных органов

Этапы течения местного обезболивания:

1. Введение анестетика.

2. Период воздействия анестетика на рецепторы и проводящие пути.

3. Стадия полной анестезии.

4. Стадия восстановления болевой чувствительности.

Для проведения местного обезболивания специальной подготовки больного не требуется.

Виды местной анестезии:

1. Анестезия охлаждением (чаще в спортивной практике, при условии неповрежденных кожных покровов);

2. Анестезия смазыванием/орошением (в урологии, офтальмологии, оториноларингологии);

3. Инфильтрационная анестезия (послойное пропитывание тканей анестезирующим в-вом (анестезия по Вишневскому));

4. Футлярная анестезия (применяется на конечностях, когда выше уровня разреза накидывается жгут, а ниже, из 2ух – 3ех точек проводят подапоневротические инъекции 0,25% р-ра новокаина в объеме 500-600 мл)

5. Проводниковая анестезия (по ходу нерва);

• эндоневральная (в нерв);

• переневральная (в клетчатку вокруг нерва (вводится в РВСТ));

6. Внутривенная, внутриартериальная анестезия (проводится на конечностях);

7. Внутрикостная антсезия (разновидность внутривенной, вводится в губчатое вещество кости);

8. Перидуральная анестезия;

9. Спинномозговая анестезия.

Вещества для местной анестезии:

• 0,25%-0,5% новокаин (поверхностная (смазывание/орошение) и инфильтрационная);

• 1-2% новокаин (проводниковая);

• 5% новокаин (перидуральная, спинномозговая);

• 0,25%-0,5% лидокаин (поверхностная, инфильтрационная);

• 1-2% лидокаин (проводниковая);

• 2% лидокаин (перидуральная);

• 1% совкаин (спинномозговая);

• 0,5%-2% дикаин (поверхностная);

• 0,3% дикаин (перидуральная);

• 0,25%-0,5% тримикаин (инфильтрационная);

• 1-2% тримикаин (проводниковая).

Осложнения местной анестезии:

1. Местные

• Ранение кровеносного сосуда;

• Повреждение нервов и сплетений, а так же расположенных рядом органов;

• Воздушная эмболия;

• Инфицирование (при нарушении правил асептики и антисептики);

2. Общие

• Беспокойство/возбуждение;

• Слабость;

• Головокружение;

• Потливость;

• Тремор пальцев рук  судороги;

• Потеря сознания;

• Развитие комы с нарушением дыхательной и сердечнососудистой деятельности.

Профилактика осложнений

1. Тщательно собранный аллергологический анамнез.

2. Кожные пробы с 1% новокаином.

3. Применение в качестве премедикации десенсибилизирующие вещества: димедрол, супрастин, пипольфен, тавегил.

4. Внимательно следить за состоянием пациента во время анестезии и в раннем послеоперационном периоде.

5. Не превышать максимально-допустимых доз анестетиков.

6. Перед введением анестетика проверять положение иглы (внутривенное введение).

Наиболее частые осложнения при общей анестезии:

• Со стороны дыхания: бронхоспазм, отек легкого и др.:

• Срочно ввести лекарственные вещества по назначению врача, контроль АД, частоты дыхания, пульса, об изменениях сообщать врачу, психологическая беседа с больным;

• Со стороны ССС: остановка сердечной деятельности, аритмии:

• См. выше + сердечно-легочная реанимация

• Рвота:

• Уложить больного пациента, повернув голову на бок, застелить клеенкой постель и обеспечить лотком для рвотных масс, после рвоты марлевым шариком очистить полость рта и наблюдать за пациентом в течение 1,5-2 часов.

Новокаиновая блокада (НБ) – это введение низкоконцентрированного раствора новокаина в различные клетчаточные пространства для блокады проходящих здесь нервных стволов с целью обеспечения обезболивающего или лечебного эффекта.

Общие правила для выполнения НБ:

1. Уточнить аллергологический анамнез.

2. Обычно используют 0,25% раствор новокаина.

3. Вначале проводят внутрикожную анестезию в области точки вкола иглы.

4. Применяются специальные иглы длиной 10 - 20 см и шприц на 10-20 мл.

5. При выполнении блокады иглу продвигают постепенно, предпосылая ей новокаин.

6. При проведении блокады периодически потягивают поршень шприца на себя.

7. После блокады больной транспортируется в кресле или на каталке в палату.