Классификация:

I. По возбудителю:

1) стрептококковый;

2) стафилококковый;

3) колибациллярный;

4) протеусный;

5) кандидозный и т.д.

II. По источнику:

1) первичный (криптогенный);

2) вторичный.

III. По клинической картине:

1) молниеносный;

2) острый;

3) подострый;

4) рецидивирующий;

5) хронический.

IV. По локализации первичного очага:

1) хирургический;

2) урологический;

3) гинекологический;

4) одонтогенный;

5) отогенный и т.д.

V. По клинико-анатомическим признакам:

1) гнойно-резорбтивная лихорадка;

2) септицемия;

3) септикопиемия;

4) хронический сепсис.

VI. По клиническим фазам течения:

1) фаза напряжения;

2) катаболическая фаза;

3) анаболическая фаза.

Теории сепсиса:

1. Бактериологическая теория (И.В. Давыдовский, 1928 г)

2. Токсическая теория (В.С.Савельев, 1976 г)

3. Аллергическая теория (I.C. Royx, 1983)

4. Нейротрофическая теория

5. Цитокиновая теория (W. Ertel, 1991)

Синдром системной воспалительной реакции (ССВР) – системная воспалительная реакция на различные тяжелые повреждения тканей проявляющиеся двумя и более из указанных признаков:

• Температура тела > 38° С или < 36° С

• Тахикардия > 90 ударов в минуту,

• ЧД > 20 /мин, или рСО2<32 мм. рт. ст.

• Лейкоцитоз > 12·10³/л, < 4.0·10³/л, или наличие больше 10% палочкоядерных нейтрофилов

Терминология согласительной конференции (Атланта 1991 г):

Сепсис – ССВР при наличии соответствующего очага инфекции,

Тяжелый сепсис – сепсис сочетающейся с органной дисфункцией, гипоперфузией или гипотензией (снижение АД<90 мм рт. ст. или на 40 мм рт. ст. от рабочего давления).

Септический шок – сепсис с гипотензией (несмотря на проводимое лечение).

Синдром полиорганной дисфункции – нарушение функции органов у больного в тяжелом состоянии.

Клиническая картина.

Клиническая картина многообразна и зависит от типа и фазы клинического течения. Нет ни одного признака, который сам по себе в отдельности мог считаться специфическим именно для сепсиса. Однако основная картина клинического течения и главные признаки однотипны при различных возбудителях.

Характерен внешний вид больных. В начальной стадии, особенно при высокой температуре, лицо гиперемировано, а в дальнейшем в связи с развитием анемии оно все больше бледнеет, черты заостряются. Становятся желтушными склеры, а иногда и кожа. Нередко наблюдаются пузырьковая сыпь на губах (герпес), мельчайшие кровоизлияния (петехии) или геморрагическая сыпь на коже и гнойнички (пиодермия). Весьма характерно для сепсиса раннее появление пролежней, особенно при остром течении заболевания. Нарастает истощение и обезвоживание.

Одним из главных и постоянных признаков сепсиса - повышение температуры. Непрерывно высокая температура (39-40⁰С) отражает тяжелое, быстро прогрессирующее течение сепсиса и характерна для молниеносного сепсиса, септического шока или крайне тяжелого острого сепсиса с гиперергической реакцией. Ремитирующая лихорадка (суточные колебания температуры 1-2⁰С) характерна для острого сепсиса. При подостром течении его или в тех случаях, когда не удается радикально излечить гнойные очаги, температурная кривая приобретает волнообразный характер.

Параллельно с лихорадкой отмечаются нарушения центральной нервной системы: головная боль, бессонница или сонливость, раздражительность, возбуждение или, наоборот, подавленное состояние. Иногда наблюдаются нарушения сознания и психики.

Нарушения функций сердечно-сосудистой системы проявляются в понижении артериального давления, ослаблении и учащении пульса. Причем, расхождение между частотой пульса и температурой является очень плохим признаком. Тоны сердца становятся глухими, иногда прослушиваются шумы. В легких часто возникают очаги пневмонии. Характерна выраженная одышка.

Об изменениях органов пищеварения свидетельствуют ухудшение или полная потеря аппетита, отрыжка, тошнота, появление запора и особенно поноса, который часто бывает профузным (“септический понос”). Язык сухой, обложен. Нарушения функции печени выражаются в желтушной окраске склер. Селезенка увеличена и болезненна, но вследствие дряблости не всегда пальпируется.

Нарушение функции почек выражается в уменьшении относительной плотности мочи, появлении в ней белка, цилиндров, лейкоцитов.

Помимо всех перечисленных признаков, для септикопиемии характерно появление гнойников в различных органах и тканях с соответствующей клинической картиной. При гнойных метастазах в легкие наблюдаются пневмонии или абсцессы легких, при метастазах в кости - остеомиелит и т.д.

Если источником инфекции была гнойная рана, то по мере развития сепсиса в ней также происходит характерный процесс. Заживление раны прекращается и оно как бы “останавливается” на определенном этапе заживления. Грануляции из сочных и розовых превращаются в темные и вялые, иногда бледные и легко кровоточащие. Рана покрывается беловато-серым или грязным налетом с обилием некротических тканей. Отделяемое раны становится скудным и мутным, иногда серовато-коричневого цвета и зловонным.

При сепсисе нет четкой зависимости между объемом и степенью поражения тканей в первичном очаге и выраженностью клинических признаков сепсиса. Но в то же время адекватное хирургическое вмешательство может привести к быстрому исчезновению клинических симптомов заболевания.

При сепсисе характерны изменения в крови. В начальной стадии обычно выявляется лейкоцитоз до 15-30х10⁹, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и ускорение СОЭ до 60 и более мм/час. Лейкопения часто является признаком тяжести заболевания и слабой реактивности организма. Одновременно развивается нарастающее малокровие: снижаются количество эритроцитов и гемоглобин. Местный гнойный очаг вызывает гиперкоагуляцию, которая усиливается по мере прогрессирования инфекции. В ответ на это постепенно активизируется противосвертывающая система. Нередко можно наблюдать активацию как системы гиперкоагуляции, так и системы гипокоагуляции.

Иногда отсутствие первичного гнойного очага ставит под сомнение диагноз сепсиса. В таких случаях необходимо прежде всего исключить острые инфекционные (тифы, туляремию, бруцеллез, туберкулез) или системные (коллагенозы, болезни крови) заболевания перед тем, как остановиться на диагнозе сепсиса.

Маркеры сепсиса:

• Нарастающая анемия,

• Лейкоцитарный сдвиг,

• Увеличение ЛИИ, ГПИ,

• Т-лимфоцитопения,

• Тромбоцитопения,

• Рост СОЭ,

• Снижение уровня неорганического фосфата более чем на 30%/ сут,

• Повышение уровня лактата крови,

• Нарушение протеолитической активности,

• Увеличение средних молекул,

• Увеличение цитокинов,

Лечение.

1) активное хирургическое лечение первичных и метастатических гнойных очагов – ведущий компонент профилактики и лечения сепсиса; в дальнейшем лечение раны в соответствии с фазами раневого процесса;

2) антибактериальная терапия – бактерицидные антибиотики широкого спектра действия, с дооперационным введением препарата; различные способы введения антибиотиков: внутримышечный

внутривенный

внутриартериальный

эндолимфатический – прямая,

- непрямая,

комбинирование препаратов первой очереди в максимальной суточной дозировке, путь введения –внутривенный (преимущественно), при неэффективности смена на препараты второй очереди, резервные.

3) иммунотерапия – сыворотки, иммунизированная к возбудителю плазма, γ-глобулины, препараты тимуса, ронколейкин;

4) дезинтоксикационная терапия – инфузионная терапия, форсированный диурез, методы экстракорпоральной детоксикации (гемосорбция, плазмоферез, УФО крови, электрохимическое окисление крови и др.);

5) коррекция нарушений сердечно-сосудистой и почечно-печеночной деятельности;

6) коррекция нарушений системы гемокоагуляции;

7)оксибаротерапия;

8) сбалансированное высококалорийное энтеральное или парентеральное питание.