14

Лекция№37 Критические нарушения жизнедеятельности у хирургических больных

Критические нарушения жизнедеятельности у хирургических больных

Системы объективной оценки тяжести состояния больных

Объективная оценка степени тяжести состояния больных позволяет прогнозировать вероятность летального исхода, сроки общей госпитализации и пребывания в отделении интенсивной терапии (ОИТ), оценивать эффективность проводимой терапии. Для этих целей разработаны и наиболее часто применяемые системы APACHE, SAPS и MPM.

Система APACHE (the Acute Physiology, Age, Chronic Health Evaluation) предложена W. Knaus и соавт. в 1981 г. Она была разработана путем экспертной оценки вероятных параметров специалистами по интенсивной терапии, терапевтами, хирургами и состояла из двух частей:

1. физиологические параметры, отражающие степень патологических изменений и ранжированные от 0 до 4 баллов;

2. оценка преморбидного состояния здоровья.

В 1985 г. авторы упростили оригинальную систему и предложили для использования систему APACHE II.

Система APACHE II (физиологические параметры) (Табл. 1)

Критерии	балл
	4	3	2	1	0	1	2	3	4
tº, C	≥41	39-40,9		38,5-38,9	36-38,4	34-35,9	32-33,9	30-31,9	≤29,9
АДср, мм рт. ст.	≥160	130-159	110-129		70-109		50-69		≤49
ЧСС в мин.	≥180	140-179	110-139		70-109		55-69	40-54	≤39
ЧД в минуту	≥50	35-49		25-34	12-24	10-11	6-9		≤5
Градиент А-а р О2, мм рт. ст.*	≥500	350-499	200-349		<200
ра О2, мм. рт. ст. **					>70	61-70		55-60	<55
рН артериальной крови	≥7,7	7,6-7,69		7,5-7,59	7,33-7,49		7,25-7,32	7,15-7,24	<7,15
НСО3-, мэкв/л***	≥52	41-51,9		32-40,9	23-31,9		18-21,9		<15
Na+, ммоль/л	≥180	160-179	155-159	150-154	130-149		120-129	111-119	≤110
К+, ммоль/л	≥7	6-6,9		5,5-5,9	3,5-5,4	3-3,4	2,5-2,9		<2,5
Креатинин, мг/%	≥3,5	2-3,4	1,5-1,9		0,6-1,4		<0,6
Гематокрит, %	≥60		50-59,9	46-49,9	30-45,9		20-29,9		<20
Общее число лейкоцитов, 109/л	≥40		20-39,9	15-19,9	3-14,9		1-2,9		<1
Шкала Глазго^

Примечание: * - если FiО₂>50%, ** - если FiО₂<50%, *** - учитывается только при данных газового состава артериальной крови, ^ - сумма равна 15 – баллы по шкале Глазго.

АД_ср=ДД + 1/3 (СД-ДД). В норме (при массе тела 70 кг) = 100-80

А-а р О₂ – альверолярно-артериальная разница парц. давления О₂ мм рт. ст. N<10.

FiО₂ – сатурация О₂ (по данным оксигемометрии). В норме 98-100%.

***

оценка возраста (Табл. 2)

Возраст, годы	Балл
<44	0
45-54	2
55-64	3
65-74	5
>75	6

***

Система основана на многоцентровом (13 клиник) исследовании, в которое были включены 5815 больных реанимационных отделений. Эта модификация состоит из 12 критериев, входивших в оригинальную версию, возраста, сопутствующих хронических заболеваний.

Оценка по системе APACHE II состоит из 3-х частей:

1. Экстренную оценку физиологических функций осуществляют с помощью 12 показателей, полученных в первые 24 ч. нахождения больного в ОИТ. Наибольшие отклонения от нормы каждого показателя, выраженные в баллах, суммируют для получения балльной оценки тяжести состояния пациента. Единственным субъективным показателем этой системы является шкала Глазго (для исследования ЦНС).

2. Значение возраста оценивают по 6-балльной шкале.

3. Значение сопутствующих заболеваний оценивают по 5 дополнительным критериям в зависимости от вовлечения основных систем организма.

Окончательный результат тестирования по системе APACHE II определяется суммой баллов 3-х составных ее частей.

***

В 1991 г. авторы представили очередную версию - APACHE III. Система состоит из 16 клинико-лабораторных показателей, оценки кислотно-основного состояния, неврологического статуса, возраста, сопутствующих хронических заболеваний, а также коэффициента, соответствующего категории заболевания у оперированных и неоперированных больных. Система разработана на 17400 реанимационных больных 40 клиник. Несмотря на то, что APACHE III обладает большей специфичностью, чем APACHE II, она более громоздка и трудна в применении.

Система SAPS (Simplified Acute Physiology Score) была предложена в 1984 г. В задачу авторов входило создание простой, легко применимой системы, сопоставимой по прогностической значимости с APACHE. SAPS состоит из 14 легкоизмеряемых клинико-лабораторных критериев, ранжированных от 0 до 4 баллов (Табл. 3).

Критерии оценки по системе SAPS (Табл. 3)

Баллы	Критерий
	4	3	2	1	0	1	2	3	4
Возраст, годы					<45	46-55	56-65	66-75	>75
ЧСС в мин.	≥180	140-179	110-139		70-109		55-69	40-54	<40
Систолическое артериальное давление, мм рт. ст.	≥190		150-189		80-149		55-79		<55
Температура тела, ºC	≥41	39,0-40,9		38,5-38,9	36,0-38,4	34,0-35,9	32,0-33,9	30,0-31,9	<30
ЧД в минуту	≥50	35-49		25-34	12-24	10-11	6-9		<6
Искусственная вентиляция легких								+
Количество мочи, л/сут.			>5,00	3,50-4,99	0,70-3,49		0,50-0,69	0,20-0,49	<0,2
Мочевина крови, моль/л	≥55,0	36,0-54,9	29,0-35,9	7,5-28,9	3,5-7,4	<3,5
Гематокрит, %	≥60,0		50,0-59,9	46,0-49,9	30,0-45,9		20,0-29,9		<20
Количество лейкоцитов, 109/л	≥40		20,0-39,9	15,0-19,9	3,0-14,9		1,0-2,9		<1
Глюкоза крови, моль/л	≥44,5	27,8-44,4		14,0-27,7	3,9-13,9		2,8-3,8	1,6-2,7	<1,6
Калий крови, мэкв/л	≥7,0	6,0-6,9		5,5-5,9	3,5-5,4	3,0-3,4	2,5-2,9		<2,5
Натрий крови, мэкв/л	≥180	161-179	156-160	151-155	130-150		120-129	110-119	<110
НСО3, мэкв/л		>40		30,0-39,9	20,0-29,9	10,0-19,9		5,0-9,9	<5,0
Шкала Глазго, баллы					13-15	10-12	7-9	4-6	3

***

Авторы выявили хорошую корреляцию между уровнем летальности в ОИТ и ее прогнозом по системе SAPS. Летальность увеличивалась от 0 до 80% с увеличением количества баллов SAPS (Табл. 4).

зависимость между балльной оценкой SAPS и летальностью (Табл. 4)

SAPS	Количество пациентов	Летальность, %
4	64	-
5-6	56	10,7±4,1
7-8	75	13,3±3,9
9-10	103	19,4±7,8
11-12	106	24,5±4,1
13-14	70	30,0±5,5
15-16	81	32,1±5,1
17-18	43	44,2±7,6
19-20	28	50,0±9,4
≥21	53	81,1±5,4

***

В 1993 г. на основании результатов многоцентрового международного исследования (137 терапевтических, хирургических, смешанных отделений интенсивной терапии в 12 странах) авторы модифицировали оригинальную систему и предложили SAPS II, которая состоит из 17 критериев: 12 физиологических параметров, возраста, типа поступления (плановое хирургическое, экстренное хирургическое, терапевтическое), трех предшествующих поступлению заболеваний (СПИД, метастатический рак, злокачественное заболевание крови). При сравнительном анализе SAPS и SAPS II авторы делают вывод о преимуществе последней версии.

Система МРМ (Mortality Prediction Model) разработана S. Lemeshow и соавт. в 1985 г. Путем статистического анализа было выбрано несколько критериев из сотен, которые с наибольшей вероятностью могут предсказать летальный исход. Критерий «количество пораженных систем» довольно субъективен, поэтому могут возникать трудности при его оценки, т.к. данные должны быть собраны по каждой из 8 систем (сердечной, сосудистой, дыхательной, пищеварительной, выделительной, нервной, кроветворной, метаболической).

В 1988 г. авторы предложили модификацию системы, оценивающую вероятность летального исхода спустя 24 ч., 48 ч. после поступления в ОИТ. Завершающей модификацией явилась предложенная в 1994 г. МРМ с возможностью расширения времени применения МРМ от 4 до 7 дней после поступления в ОИТ.

В 1995 г. были опубликованы результаты многоцентрового международного исследования, направленного на определение эффективности модификаций 3-х наиболее используемых систем (APACHE II, III, SAPS I, II, MPM I, II). Новые версии указанных систем показали лучшие прогностические результаты.

Исследования показали, что все системы, несмотря на количество входящих в них параметров, по таким критериям, как чувствительность, специфичность, общая корректность находятся приблизительно на одном уровне и могут быть использованы в клинических условиях с одинаковой эффективностью.

Виды нарушений жизнедеятельности организма у хирургических больных: острая дыхательная недостаточность, острая сердечно-сосудистая недостаточность, острая почечная и печеночная недостаточность. Синдром полиорганной недостаточности. Шок и терминальные состояния.