Определение гестационного возраста

Сумма баллов (см. табл. 1)	Гестационный возраст. нед.	Сумма баллов (см. табл. 2)	Гестационный возраст, нед
8	27 и менее	19-20	36
9-10	28-30	21-22	37
11-12	31	23-24	38
13-14	32	25	39
15-16	33-34	26	40
17-18	35	27-28	41 и более

Характеристика периода новорожденности.

Период новорожденности — наиболее критический воз­растной период у детей. Его патология сложна и разнообраз­на. Неправильное ведение родов, недостаточный уход, не­соблюдение санитарно-противоэпидемического режима способствуют повышению заболеваемости и смертности среди новорожденных. Наибольшая смертность наблюдает­ся на 1-й неделе жизни и особенно в первые 3 дня после родов. Ребенок переходит от внутриутробного развития к внеутробным условиям жизни, происходит приспособление но­ворожденного к факторам внешней среды. Его организм впервые принимает на себя такие жизненно важные функ­ции, как дыхание, терморегуляцию, кровообращение, пище­варение и др. Поэтому знание особенностей течения раннего неонатального периода, правильный уход за новорожден­ным исключительно важны для его дальнейшего развития и здоровья.

Анатомо-физиологические особенности новорожденного ребенка

При первичном осмотре новорожденного ребенка необ­ходимо оценить:

• гестационный возраст;

• физическое развитие;

• степень морфологической и функциональной зрелости;

• общее состояние в целом;

• наличие возможной патологии.

Первичный осмотр новорожденного проводят непо­средственно после его рождения в детской палате родильно­го блока. Температура в помещении должна быть 24-26 °С; пеленальный стол с подогревом, ребенок должен быть су­хим. Осмотр в палате новорожденных в отделении или в па­лате совместного пребывания матери и ребенка проводят при температуре не менее 22 °С на пеленальном столе или ви кувезе, если ребенок нуждается в дополнительном источни-' ке тепла. Обследование новорожденного требует терпения, осторожности и мягкости в обращении.

Внешний вид.

Для здорового доношенного новорожден­ного характерно спокойное выражение лица. Начало осмот нередко сопровождается громким эмоциональным кри-ом Длительность крика здорового ребенка адекватна дей­ствию раздражителя (голод, тактильные или болевые раз-ражения), вскоре после его устранения крик прекращается. Крик больного ребенка оценивается как по силе, так и по длительности. Слабый крик или его отсутствие у глубоко не­поношенного ребенка не должен вызывать беспокойства у неонатолога. Афоничный крик возможен вследствие прове­дения реанимационных мероприятий (травматизация тра­хеи) или поражения ЦНС. Особенности крика новорожден­ного могут способствовать диагностике обменных наруше­ний и некоторых наследственных заболеваний (болезнь Да­уна, синдром «кошачьего крика»).

Движения новорожденного избыточны, некоординиро-ванны. Характерно физиологическое усиление тонуса мышц сгибателей, которое обусловливает позу ребенка (поза флек­сии, эмбриональная поза): голова слегка приведена к груди, руки согнуты в локтевых суставах и прижаты к боковой по­верхности грудной клетки, кисти сжаты в кулачки. Нижние конечности согнуты в коленных и тазобедренных суставах, при положении ребенка на боку голова иногда запрокинута. Тремор в области голеностопных и челюстных суставов обычны для здорового ребенка. Выражение лица и поза здо­рового новорожденного зависят от положения плода в ро­дах. При разгибательных вставлениях (лобное, лицевое) лицо отечное, возможны обильные петехии, голова обычно запрокинута. При тазовом предлежании ноги могут быть резко согнуты в тазобедренных суставах и разогнуты в ко­ленных.

В норме у здоровых новорожденных вызываются следую­щие основные рефлексы периода новорожденности.

1. Сосательный - на раздражение губ путем прикоснове­ния ребенок отвечает сосательными движениями.

2. Ладонно-ротовой рефлекс Бабкина - при надавливании на ладони ребенка большими пальцами он открывает рот и слегка сгибает голову.

3. Ладонный хватательный рефлекс Робинсона- при вкла­дывании в руку ребенка пальца происходит сжатие кисти и малыш плотно охватывает палец.

4. Рефлекс Моро - при ударе по поверхности, на которой лежит ребенок, или дуновении в лицо руки ребенка разгиба­ются в локтях и отводятся в стороны (I фаза) с последующим «обниманием» туловища (II фаза).

5. Рефлекс опоры и автоматической ходьбы - ребенка бе­рут под мышки и ставят вертикально, поддерживая пальца­ми заднюю часть головы. При этом его ножки поначалу сги­баются, а затем происходит выпрямление ножек и туловища. При небольшом наклоне вперед ребенок делает шаговые движения (автоматическая ходьба).

6. Рефлекс ползания Бауэра — в положении ребенка на жи­воте к его согнутым ножкам приставляют ладонь, и ребенок начинает ползти, выпрямляя ноги и отталкиваясь.

7. Защитный рефлекс новорожденного - в положении на животе ребенок поворачивает голову в сторону (защита).

8. Рефлекс Таланта - штриховыми движениями пальца раздражается кожа вдоль позвоночника сверху вниз. В ответ ребенок изгибает туловище в сторону раздражения.

Выражение лица.

Недовольное «болезненное» выраже­ние лица характерно для многих заболеваний новорожден­ных. Беспокойное выражение лица, «испуганный» взгляд или гипомимическое, иногда маскообразное лицо нередко сопровождает субарахноидальные кровоизлияния, гипок­сию головного мозга, билирубиновую энцефалопатию. Ли­цо новорожденного может быть асимметричным в связи с особенностями положения плода в родах, параличом 7-й па­ры черепных нервов.

Голова у новорожденных отличается преобладанием моз­гового черепа над лицевым. У недоношенных новорожден­ных форма черепа сходна с гидроцефалией, так как для них характерен интенсивный рост головного мозга. Кости черепа у подавляющего большинства не сращены, открыт большой родничок (его размеры 1-2 см), швы могут быть сомкнуты, слегка расходиться или находить друг на друга (дискомплек-тация), что обусловлено процессом родов и характерно для затяжного течения. В зависимости от особенностей протека­ния родов форма головы может быть различной: долихоце-фалической (вытянутой спереди назад), брахицефалической (вытянутой вверх) или неправильной (асимметричной). Нормальная форма головы, как правило, восстанавливается в течение 1-й недели жизни. Выбухание родничка может! быть обусловлено повышением внутричерепного давления, менингитом или гидроцефалией. При обезвоживании род­нички западают. У здорового доношенного ребенка окруж­ность головы составляет 33(32)-37(38) см.

Глаза в первые дни жизни почти все время закрыты. Они самопроизвольно открываются и закрываются при покачивании, что служит проявлением лабиринтных рефлексов. Зрачки приобретают симметричность через несколько не­дель после рождения. Диаметр зрачков не превышает 3 мм. Склеры обычно белого цвета. У недоношенных детей склеры могут быть голубыми, из-за того, что они у них тонкие. Если склеры темно-голубые, необходимо исключить несовершен­ный остеогенез. При синдроме Дауна часто наблюдаются пятна Брашфилда на радужке, радужная оболочка как бы об­сыпана солью с перцем. Субконъюнктивальное кровоизлия­ние - разрыв мелких капилляров конъюнктивы - может от­мечаться и у здоровых новорожденных, но чаще является ре­зультатом травматических родов. В первые дни жизни мо­жет отмечаться самопроизвольный горизонтальный нис­тагм (мелкоамплитудные непроизвольные подергивания глазных яблок), симптом «заходящего солнца».

Для исключения атрезии хоан с помощью назогастраль-ного зонда необходимо проверить проходимость носовых хо­дов. Раздувание крыльев носа свидетельствует о респиратор­ном дистресс-синдроме.

Ротовая полость.

Для исключения расщелины прово­дится осмотр твердого и мягкого нёба. На дне полости рта можно обнаружить кистозную опухоль (ранулу), которая в большинстве случаев исчезает самостоятельно, не тре­буя лечения. На твердом и мягком нёбе могут находиться кисты (жемчужины Эпштейна), не являющиеся отклоне­нием от нормы, они исчезают спонтанно. Дополнитель­ные зубы (натальные) встречаются у 1:4000 новорожден­ных; как правило, требуется их удаление. Пенистое отде­ляемое из носа или полости рта обычно свидетельствует об атрезии пищевода.

Цвет кожи.

Плетора (темно-красный, эритематозный) встречается при перегревании ребенка. Желтуха появляется при уровне билирубина в крови выше 85,5 мкмоль/л, это является патологией для детей в воз­расте до 24 ч и может свидетельствовать о гемолитической болезни новорожденных, сепсисе или внутриутробной инфекции, у детей старше 24 ч жизни желтуха может быть обусловлена этими же заболеваниями или физиологиче­скими состояниями. Бледность кожных покровов - след­ствие анемии, асфиксии в родах, шока или функциониро­вания артериального протока.

Цианоз:

• центральный (цианотичный цвет кожи, языка, губ) -может быть связан с врожденным пороком сердца или забо­леванием легких;

• периферический (цианотичная кожа, а язык и губы ро­зовые) - симптом метгемоглобинемии;

• акроцианоз (цианотичный цвет кожи только в области кистей и стоп) - в норме встречается у только что родивше­гося ребенка или при переохлаждении; если акроцианоз со­храняется в более поздние сроки, следует подумать о нару­шении периферического кровообращения вследствие гипо-волемии, большого количество экхимозов, что чаще являет­ся результатом травматических родов;

• «цианоз на розовом фоне» или «розовый цвет на циано-тичном фоне» - неадекватная оксигенация, вентиляция или! полицитемия;

• симптом Арлекина (четкая разграничивающая линия между областью красноты и областью нормального цвета кожи, которая может проходить от головы до живота) - ре­зультат персистирующего фетального кровотока, коарктации аорты или транзиторного состояния;

• «мраморный рисунок» (кружевная красная окраска ко­жи) - нарушение периферического кровообращения вслед­ствие переохлаждения, гиповолемии, инфекции.

С максимальной тщательностью следует изучать функ­цию легких. Грудная клетка новорожденного - бочкообразной формы. Дыхание поверхностное, с частотой 40-60 уд/мин, почти полностью диафрагмальное, сопровождается втяжением податливых участков грудной клетки на вдохе и выпя­чиванием живота. При крике, кормлении, беспокойстве ребенка легко возникает одышка из-за узких носовых ходов, возможного отека слизистой оболочки носа. Обычно у ново­рожденных дыхание бронховезикулярное. У недоношенноребенка дыхание более частое и лабильное с нерегулярны­ми движениями.

Сердце.

Определение границ сердца у новорожденных де­тей затруднено из-за индивидуальных различий размеров и формы грудной клетки. Следует определять местоположе­ние сердца с целью выявления декстрокардии (правосторон­него расположения сердца). Тоны сердца громкие, чистые. В норме частота сердечных сокращений у новорожденных составляет 140-160 уд/мин. Необходимо пальпировать пульс на бедренной, радиальной, плечевой артериях и артериях тыла стопы.

Живот.

У здорового новорожденного округлой формы, активно участвует в акте дыхания. При перекорме, заболева­ниях инфекционного характера и хирургической патологии возникает его вздутие. У здорового ребенка живот мягкий, доступен глубокой пальпации в спокойном состоянии.

Печень у большинства новорожденных выступает из-под края реберной дуги не более чем на 2 см (до 5 лет).

Селезенку у здорового новорожденного ребенка можно пальпировать у края реберной дуги.

Пальпация почек у здоровых новорожденных свидетель­ствует об аномалиях развития мочевыделительной системы.

Осмотр половых органов.

У здоровых доношенных маль­чиков яички опущены в мошонку, головка полового члена скрыта под крайней плотью. Размеры полового члена и мо­шонки сугубо индивидуальны. У некоторых новорожден­ных головка полового члена не прикрыта крайней плотью -вариант нормы, при этом необходимо убедиться об отсут­ствии гипоспадии. Увеличение полового члена и мошонки может свидетельствовать о проявлении адреногенитального синдрома (сольтеряющая форма). Пигментацию мошонки следует расценивать как этническую.

У доношенных девочек большие половые губы прикры­вают малые. Для недоношенных характерно зияние половой щели и преобладание малых половых губ над большими или они равновелики. Значительное увеличение клитора вызы­вает необходимость определения пола ребенка.

Таким образом, скрупулезно проведенный клинический осмотр наряду с тщательно собранным анамнезом способ­ствует своевременной диагностике заболевания и правиль­ному лечению.

Пограничные состояния периода новорожденности

Реакции или состояния, отражающие процессы приспо­собления организма новорожденного ребенка к внеутробно-му существованию, называют переходными (транзиторными, физиологическими или пограничными) состояниями новорожденных. Они возникают на границе внутриутроб­ного и внеутробного периодов и являются гранью между нормой и патологией, т.е. они являются физиологичными для новорожденных, но при определенных условиях (дефек­ты ухода, вскармливания, различные заболевания) могут становиться патологическими, т.е. пограничные состояния способны предрасполагать к заболеваниям.

К пограничным состояниям периода новорожденности относятся:

1) родовой катарсис - в первые секунды жизни младенец находится в состоянии летаргии;

2) синдром «только что родившегося ребенка» - в после­дующие 5-10 мин происходит синтез огромного количества катехоламинов, действие внешних и внутренних раздражи­телей, в результате чего ребенок становится активным;

3) транзиторная гипервентиляция, во время которой происходит:

• активация дыхательного центра под воздействием ги­поксии, гиперкапнии и ацидоза, транзиторно возникающих во время родов. Ребенок делает первое дыхательное движе­ние с глубоким вдохом и затрудненным выдохом, что при­водит к расправлению легких;

• заполнение легких воздухом и создание функциональ­ной остаточной емкости;

• освобождение легких от жидкости и прекращение ее секреции;

• расширение легочных артериальных сосудов и сниже­ние сосудистого сопротивления в легких, увеличение легоч­ного кровотока и закрытие фетальных шунтов;

4) транзиторное кровообращение - в течение первых 2 дней жизни возможно шунтирование крови справа налево и наоборот, обусловленное состоянием легких и особенно­стями гемодинамики в большом круге кровообращения;

5) транзиторная потеря первоначальной массы тела -отмечается почти у всех новорожденных. Обусловлена поте­рей жидкости вследствие дефицита грудного молока, позд­ним прикладыванием к груди, потерей жидкости с меконием и мочой. Максимальная убыль первоначальной массы тела у здоровых новорожденных составляет не более 4-6% к 3-4-му дню жизни. Восстановление массы тела после ее физиологи­ческой убыли у большинства детей (60-70%) происходит к 6-7-му дню;

6) транзиторное нарушение терморегуляции:

• транзиторная гипотермия - в первые 30 мин темпера­тура тела ребенка снижается на 0,1—0,3 °С/мин и достигает около 35,5-35,8 °С, нормальная температура восстанавлива­ется к 5-6 ч жизни. Это обусловлено особенностями компен­саторно-приспособительных реакций ребенка;

• транзиторная гипертермия - возникает на 3-5-й день жизни, температура тела может подниматься до 38,5-39,5 °С и выше. Основные причины - обезвоживание, перегревание, недопаивание, катаболическая направленность обменных процессов.

Нормальной температурой те­ла новорожденного ребенка является 36,5-37 °С. Температу­ра в помещении, где находятся новорожденные, должна быть 24-26 °С;

7) простая эритема - реактивная краснота кожи, возни­кающая после удаления первородной смазки или первой ванны. На 2-е сутки эритема более яркая, к концу 1-й недели она исчезает, у недоношенных детей может сохраняться до 2-3 недель;

8) токсическая эритема (ТЭ) - появление эритематозных пятен с серовато-желтоватыми папулами или пузырька­ми в центре на 2-5-й день жизни, вследствие аллергоидной

(80-85%), неиммунной (дегрануляция тучных клеток и вы­деление медиаторов аллергических реакций немедленного типа) или аллергической (15-20%) реакций. По клиниче­ским формам выделяют локализованную (ограниченную), распространенную и генерализованную ТЭ. Она может но­сить острое или затяжное течение. Для острого течения ха­рактерно появление сыпи на 2-3-и сутки жизни и исчезнове­ние ТЭ к 5-7-му дню. При затяжном течении время начала высыпаний вариабельно, от 1 суток до 3-4 дней жизни. Сыпь может сохраняться до 14 и более дней;

9) транзиторная гипербилирубинемия (физиологиче­ская желтуха) - данное пограничное состояние среди доно­шенных новорожденных встречается в 60-70%, у недоно­шенных - в 90-95%.

В основе генеза физиологической желтухи лежат особенности билирубинового обмена у новорожденных, которые проявляются повышенным образованием непрямого билирубина (НБ) в результате снижения функции печени. Клинически транзиторная гипербилирубинемия проявляется иктеричностью(желтушностью) кожных покровов на 2-3-и сутки жизни и исчезает к 7-10-му дню. Характерно отсутствие волнообразного течения желтухи. Общее состояние у мла­денцев не нарушено, отсутствует гепатолиенальный синд­ром. Максимальный уровень билирубина в перифериче­ской крови на 3-й сутки не превышает 205 мкмоль/л, в пуповинной крови при рождении он составляет не более 50-60 мкмоль/л, почасовой прирост - до 5-6 мкмоль/л-ч, суточный прирост билирубина 86 мкмоль/л, уровень пря­мого билирубина не более 25 мкмрль/л (10-15% от общего билирубина).

Визуально желтушность кожных покровов у доношен­ных новорожденных появляется при уровне билирубина 60-80 мкмоль/л, у недоношенных - 100—110 мкмоль/л. Желтуха характеризуется по интенсивности (субиктеричность, икте-ричность, с лимонным или шафрановым оттенком) и рас­пространенности (шкала Крамера - 5 степеней);

10) половой (гормональный) криз - проявляется нагруба-нием грудных желез (65-70%), милией, десквамативным вульвовагинитом, метроррагиями (5-10%) у девочек. В основе этого состояния лежат гиперэстрогенный фон пло­да вследствие перехода гормонов от матери к плоду и быст­рое их выведение на 1-й неделе жизни. У недоношенных и незрелых новорожденных проявления гормонального криза наблюдаются реже;

11) мочекислый инфаркт - обусловлен повышенными процессами катаболизма, что приводит к усилению пуринового обмена с образованием мочевой кислоты, которая в ви­де кристаллов откладывается в почечных канальцах. Моча имеет желто-коричневый цвет. Время проявления -1-я неде­ля жизни.

Организация медицинской помощи новорожденному в родильном доме

Структура отделений новорожденных родильного дома

Каждое родовспомогательное учреждение имеет фи­зиологическое и обсервационное отделения или палаты для новорожденных в зависимости от числа коек. В родиль­ных стационарах на 50 и более коек выделяется отделение для новорожденных, изолированное от послеродового от­деления.

Физиологическое отделение для новорожденных состоит палат для здоровых доношенных, недоношенных, а также и травмированных в родах новорожденных, родившихся путём операции кесарева сечения. В отделении имеется палата интенсивной терапии, процедурный кабинет, кабинет для проведения вакцинации, молочная комната и подсобные по­мещения. Число детских палат должно соответствовать чис­лу послеродовых для обеспечения цикличности их заполне­ния. Для здоровых новорожденных в палате предусматрива­ется площадь не менее 2,5 м- на 1 койку, в палате интенсив­ной терапии и выхаживания недоношенных младенцев -4 5 м2. Палаты должны быть боксированными с сестринским постом. Детские палаты (боксы) с коридором сообщаются через шлюз. Каждая палата имеет свою разгрузочную пала­ту, в которую помещаются дети, задерживающиеся на 1-3 дня после выписки основного числа детей и родильниц, что связано со здоровьем матерей или самих младенцев.

Кроме того, в отделениях новорожденных организуются отделения совместного пребывания матери и ребенка, что способствует тесному психологическому контакту, сниже­нию инфицированности, быстрому формированию нор­мального биоценоза кишечника ребенка, приобретению ма­терью навыков по уходу за новорожденными. Противопока­заниями для совместного пребывания матери и ребенка яв­ляются акушерско-гинекологические и соматические забо­левания матери, а также патологические состояния со сторо­ны новорожденных.

Молочная комната является неотъемлемой структурной единицей отделения новорожденных. Она должна быть обо­рудована электрической плитой, столами для чистой и ис­пользованной посуды, холодильником, сухожаровыми шкафами для стерилизации посуды и бутылочек и медицин­скими шкафами. В ней должны находиться 30-50-граммо­вые бутылочки для разлива молочных смесей и глюкозы, биксы для стерильного материала (халаты, колпаки, укладки с бумажными колпачками и пр.).

В подсобных комнатах отделения хранят дезинфирующие растворы, отдельные ванночки для замачивания клее­нок, клеенчатых чехлов с детских матрацев, педальные баки, инвентарь для уборки. Уборочный инвентарь для мытья па­лат, коридоров и подсобных комнат должен быть раздель­ным, для этого проводят обязательную маркировку ведер, швабр, тряпок и др.

Помимо физиологического отделения для новорожден­ных в родовспомогательных стационарах обязательно нали­чие обсервационного отделения, которое включает не менее 2 боксированных палат: для здоровых детей, родившихся от больных матерей, и для больных детей. Площадь на 1 койку в обсервационном отделении составляет 4,5 м . Если палаты велики, их целесообразно разделить на отсеки по 2 койки с помощью застекленных перегородок. Пеленание новорож­денных необходимо производить прямо в кроватках, в кото­рых должны быть откидные боковые стенки.

В обсервационных отделениях (палатах) должны нахо­диться: 1) новорожденные дети, родившиеся от больных ма­терей, помещенных для родоразрешения в обсервационные отделения, или поступившие туда вместе с матерями после родов, происшедших вне родильного дома; 2) новорож­денные, переведенные из физиологического отделения в свя­зи с заболеванием их матерей; 3) дети с подозрением на ин­фекционное заболевание до решения вопроса (на короткий срок) о переводе их в детские или другие специализирован­ные стационары.

Оборудование отделений новорожденных

Каждая палата как физиологического, так и обсервацион­ного отделения должна иметь настенные и потолочные ультрафиолетовые облучатели, один из которых обычно подвешивают над входом в палату.

На каждом посту устанавливаются кроватки для ново­рожденных, пеленальные столы с освещением и обогревом, медицинские весы для взвешивания детей, расположенные на тумбах.

Каждая детская кроватка имеет свой номер. В нее поме­щен матрац с наглухо зашитым клеенчатым чехлом, кото­рый протирают во время кормления стерильными пеленка­ми, смоченными дезинфицирующим раствором. Матрацы застилают стерильными пеленками.

Пеленальные столы с ящиками для хранения чистого сте­рильного белья устанавливаются так, чтобы при пеленании и обработке детей медицинская сестра могла видеть все кро­ватки с новорожденными.

Палаты новорожденных должны быть обеспечены под­водом теплой и холодной воды, иметь раковины со смесите­лем. В случае отсутствия централизованной подачи воды для подмывания детей устанавливают педальные умывальники с теплой водой. Здесь же на полочке или тумбочке устанав­ливается мыльница с мылом, емкость с дезинфицирующим средством.

Каждая палата новорожденных имеет медицинский шкаф, предназначенный для хранения медикаментов, пере­вязочного материала, необходимого для проведения туалета новорожденного, а также стерильного инструментария (пинцетов, ножниц и др.), баллончиков для санации желудка и трахеобронхиального дерева, газоотводных трубок, клизм, медицинских термометров. После использования медицин­ского инструментария, клизм, баллончиков они погружают­ся в отдельные емкости с дезинфицирующими растворами с последующим проведением предстерилизационной подго­товки и стерилизации. Медицинские термометры подверга­ются обработке дезинфектантом, протираются стерильной пеленкой и хранятся в сухом виде в специально замаркеро-ванной емкости.

Для организации кормления, докорма новорожденных на каждом посту имеется специальный двухъярусный стол. На его верхнем ярусе находятся две эмалированные кастрюли, одна - для подогрева смесей, разлитых в бутылочки по 30— 50 мл, вторая - для хранения кипяченых сосок. На нижнем ярусе размещены: лоток для использованных бутылочек и эмалированная кастрюля для замачивания использованных сосок в 2% содовом растворе. Использованные соски моют под проточной водой, замачивают в 2% содовом растворе и затем кипятят в течение 30 мин.

В кабинете старшей медицинской сестры отделения в за­крытом шкафу, холодильнике постоянно хранится трех-, де­сятидневный запас медикаментов и перевязочного материа­ла. Срок хранения стерильных растворов, приготовленных в аптечных условиях под обкатку алюминиевой пробкой, -1 месяц, без обкатки - 3 дня. Срок хранения мазей, порош­ков, присыпок- 10 дней.

Дважды в сутки в утренние часы во время осмотра ново­рожденных врачом-неонатологом и в вечерние часы меди­цинская сестра накрывает рабочий двухъярусный стол. На верхнем ярусе стола размещается стерильный материал: перевязочный (ватно-марлевые тампоны, шовно-перевя-зочный материал), средства ухода (мази, масла, водные и спиртовые растворы) и инструменты (пинцеты, ножницы). Нижний ярус предназначен для размещения дезинфициру новорожденного, а также перед проведением инъекций. Ног­ти на руках должны быть коротко острижены и закруглены.

При инвазивных вмешательствах обязательно примене­ние медицинским персоналом хирургических перчаток. В случае эпидемии гриппа или другой неблагополучной эпидемиологической обстановке в отделении медицинский персонал использует маски.

Бактериологический контроль за состоянием санитарно-гигиенического режима отделений новорожденных акушер­ских стационаров в плановом порядке нужно осуществлять 1 раз в 3 месяца, т.е. не реже чем 4 раза в год. При плановом порядке проводят баканализы: 1) воздушной среды; 2) смы­вов с оборудования, инструментария, белья, одежды и рук' персонала; 3) смесей, раствора глюкозы, используемого для питья новорожденных, а также масла, применяемого при ежедневном туалете новорожденных; 4) питьевой воды; 5) перевязочного материала, используемого при уходе за нот] ворожденным; 6) стерильных пеленок.

Лекция 3.

Недоношенный ребенок.

Преждевременное рождение. Это рождение ребенка в сроке гестации менее 37 недель (259 дней) и до 22 недель (154 дня), с массой тела от 2500 до 500 г, длиной тела менее 47(46) см. Частота преждевременных родов составляет от 3%

(5%) до 15% (25%).

К факторам, способствующим преждевременным родам, относятся:

• социально-экономические (заработная плата, условия жизни, питание беременной, время ухода в декретный от­пуск и др.);

• социально-биологические (вредные привычки - куре­ние, алкоголизм, наркомания, возраст родителей, профессио­нальные вредности и др.);

• клинические - экстрагенитальная патология, эндо­кринные заболевания (сахарный диабет, гипотиреоз и др.), угроза прерывания беременности, гестоз, аномалии разви­тия плаценты, пуповины и органов половой сферы, наслед­ственные заболевания, многоплодная беременность, пороки развития плода, изоиммунологическая несовместимость, стрессовые ситуации.

В зависимости от показателей гестационного возраста и массы тела недоношенного ребенка условно выделяют IV степени недоношенности

Степени недоношенности

Гестация, недели	Масса тела, г
I степень - неполных 37-35 II степень - 34-32 III степень - 31-29 IV степень - 28-22	2500-2000 1999-1500 1499-1000 999-500

Определяющим критерием недоношенности является гестационный возраст. Параметры физического развития и даже степень морфологической и функциональной зрелости не являются критериями диагностики недоношенности, так как они могут не соответствовать гестационному возрасту. Недоношенные дети часто имеют массу тела при рождении более 2500 г.

В настоящее время не выделяют степеней недоношенно­сти. При формулировке диагноза указывается срок гестации (в днях или неделях) и характер массы тела при рождении (низкая — 2499-1500 г, очень низкая - 1499-1000 г, экстре­мально(чрезвычайно) низкая - 999-500 г).

Оценка показателей физического развития.

Оценка по­казателей физического развития недоношенных, доношен­ных и переношенных младенцев проводится с помощью рцентильных таблиц или среднестатистических показате­лей (стигмальных отклонений). Оцениваются такие парамет-физического развития, как масса и длина тела, окруж­ность головы, груди, живота.

Оценка степени морфологической и функциональной зрелости. Зрелость новорожденного ребенка определяется по совокупности морфологических (клинических) и функ­циональных признаков по отношению к гестационному воз­расту.

Под зрелостью понимают готовность органов и систем ребенка к обеспечению его внеутробного существования.

Зрелым считается здоровый доношенный ребенок, у ко­торого морфологическое и функциональное состояние орга­нов и систем соответствует его сроку гестации. Все недоно­шенные дети являются незрелыми по отношению к доно­шенным. В то же время они могут быть достаточно зрелыми в функциональном отношении к своему гестационному воз­расту, однако их органы и системы неспособны обеспечить существование во внеутробной жизни. Среди доношенных новорожденных также могут встречаться незрелые. Это де­ти, у которых морфологическая и функциональная зрелость ниже их срока гестации. Гестационный возраст определяют акушеры-гинекологи при объективном обследовании бере­менной (шевеление плода, высота стояния дна матки, срок последней менструации, УЗИ-диагностика).

Степень морфологической зрелости младенца устанав­ливается по комплексу внешних признаков:

пропорции те­ла, плотность костей черепа и размеры родничков, наличие первородной смазки при рождении, развитие грудных же­лез, форма ушных раковин, состояние кожных покровов, выполнение ногтевой пластинкой ногтевого ложа и т.д.

В 1971 г. Петруссом была предложена оценочная таблица степени зрелости, которая включает в себя пять внешних морфологических признаков: 1) ушная раковина; 2) диаметр ареолы сосков; 3) исчерченность стоп; 4) наружные половые органы; 5) цвет кожи (табл.). Каждый из указанных при­знаков оценивается от 0 до 2 баллов. Полученная сумма бал­лов прибавляется к 30. Итоговый результат соответствует степени морфологической зрелости новорожденного ребен­ка. Если он совпадает с гестационным возрастом, следова­тельно, ребенок зрел к своему сроку гестации. Все недоно­шенные дети являются незрелыми, в то же время они могут быть достаточно зрелыми в функциональном отношении щ своему гестационному возрасту, но неспособны ко внеутробной жизни.

Оценочная таблица степени зрелости новорожденного

Ребенка

Признаки	0	1	2
Кожа	Красная, отечная,	Красная,	Розовая
	тонкая	пастозная
Ушная раковина	Бесформенная,	Наличие	Твердая,
	мягкая	завитка и от	оформленная
		сутствие проти-
		возавитка
Исчерченность	1-2 черты в дисталь-	1/2 дистального	Почти
стоп	ном отделе	отдела	полностью
Грудная железа	Розовая точка	Диаметр	Диаметр
		ареолы соска	ареолы соска
		менее 5 мм	более 5 мм
Наружные	Яички в паховых	Яички на входе	Яички в
половые органы	каналах	в мошонку	мошонке
у мальчиков
Наружные	Малые половые	Равновеликие	Большие
половые органы	губы преобладают	большие и	половые губы
у девочек	над большими,	малые половые	прикрывают
	зияние половой	губы	малые
	щели, гипертрофи-
	рованный клитор

Функциональная зрелость новорожденного ребенка оп­ределяется зрелостью жизненноважных систем :

• ЦНС - наличие и выраженность сосательного, глота­тельного и других рефлексов периода новорожденности, удержание собственной температуры тела при адекватном температурном режиме окружающей среды;

• органов дыхания - правильный ритм дыхания, отсут­ствие приступов апноэ и цианоза;

• сердечно-сосудистой системы - правильный ритм сер­дечных сокращений, нет расстройства микроциркуляции, нормальное функционирование других органов и систем

Функциональные особенности организма недоношенного

ребенка

Система

Функциональные особенности

Нервная Дыхательная Кровообращения Пищеварительная Мочевыделительная Иммунная

Синдром угнетения: вялость, сонливость, слабый крик, снижение мышечного тонуса и физиологи­ческих рефлексов; несовершенство терморегуля­ции Первичные ателектазы легких, лабильность частоты и глубины дыхания, частые апноэ Лабильность частоты сердечных сокращений, со­судистая дистония, шумы вследствие функцио­нирования фетальных коммуникаций Снижение толерантности к пище, повышенная проницаемость слизистой оболочки кишечника Низкая фильтрационная, реабсорбционная, кон­центрационная и секреторная функции Низкий уровень клеточного и неспецифических факторов защиты

Особенности течения периода новорожденности у недоношенных детей.

У недоношенных детей имеются особенности проявления некоторых пограничных состояний. Максимальная физио­логическая потеря массы тела отмечается к 4-7-му дню жиз­ни и может составлять 5-12%, восстановление массы тела происходит к 2-3 неделям жизни. Физиологическая желтуха может удерживаться до 3-4 недель. Проявление полового криза для недоношенных младенцев нехарактерно. Токси­ческая эритема возможна у недоношенных сроком гестации от 35 до неполных 37 недель. Период новорожденности у не­доношенных продолжается более 28 дней (до 1,5-3 месяцев). Если ребенок родился в сроке гестации 32 недели, то в 1 ме­сяц жизни его гестационный возраст составит 32 + 4 = 36 недель.

Темпы развития недоношенных детей очень высоки. У большинства из них весоростовые показатели к концу 1 -го года жизни сравниваются с таковыми у доношенных сверст­ников, у глубоко недоношенных детей (менее 1500 г) - к 2-3 годам. В нервно-психическом развитии к 1,5 года жизни недоношенные дети догоняют доношенных сверстников, при условии, что они здоровы. Необходимо учитывать, чтов 60-80% среди глубоконедоношенных детей имеют место органические поражения ЦНС (ДЦП, гидроцефалия, ши­зофрения, эпилепсия), поражения слуха, зрения и пр.

Этапность выхаживания недоношенных.

Выхаживание недоношенных детей осуществляется в учреждениях, где созда­ются специальные условия. Оно может быть 2-этапным: ро­дильный дом - дом. 2-этапно выхаживаются недоношенные с массой тела от 2300 (2200) г и более, состояние которых к мо­менту выписки удовлетворительное, младенцы стабильно при­бывают в массе и удерживают температуру тела. Выписка таких детей из роддома осуществляется на 7-8-й день жизни.

Менее зрелые и больные недоношенные дети выхажива­ются по 3-этапной системе: родильный дом - специализиро­ванные отделения по выхаживанию недоношенных - дом.

Перевод в специализированные отделения осуществляется на 3-й сутки без инфекционной и острой хирургической па­тологии. Длительность выхаживания на двух этапах от 1 до 3 месяцев.

Выхаживание недоношенных новорожденных на I этапе (роддом):

1) создание оптимального температурного режима. В дет­ской палате, где выхаживаются недоношенные дети, необхо­димо поддерживать температуру 24-26 (28) °С. Температура тела недоношенного новорожденного должна быть в преде­лах 36,4-37,0 °С. Методы выхаживания недоношенных -кроватка, грелка или кувез. В кувез помещаются дети, родив­шиеся в асфиксии, с родовой травмой, с массой тела 2000 г и менее, неспособные поддерживать собственную температу­ру тела, с отечным и аспирационным синдромами, при рес­пираторном дистресс-синдроме (РДС) II—III ст., при тяжелых состояниях, обусловленных различной патологией периода новорожденности;

2) обеспечение рационального вскармливания. Недоношен­ных детей вскармливают грудью, из рожка, через зонд, па­рентерально. Показаниями для кормления через зонд явля­ются: срыгивания, медленная прибавка в массе, РДС 5 бал­лов, ИВЛ, обширные врожденные дефекты твердого и мяг­кого нёба, низкие сосательный и глотательный рефлексы или их отсутствие.

Парентеральное питание назначается при рвоте, плоской или отрицательной весовой кривой, парезе кишечника, если остаточный объем пищи перед кормлением составляет более 1 мл/кг, при хирургической патологии ЖКТ и др. Для расче­та объема питания для недоношенных детей при вскармли­вании из рожка или через зонд используют следующие фор­мулы:

• Ромеля: (и + 10) х масса, г : 100; 4 на одно кормление: 3 х т х п, где т - масса тела; и - день жизни. Приведенными формула­ми пользуются до 14-го дня жизни;

• Хазанова: от 0 до 2 недель - 1/7 массы тела, г, с 2 до 4 не­дель - 1/6 массы тела, с 4 недель - 1/5 массы тела, г;

Если недоношенные дети находятся на искусствен­ном или смешанном вскармливании, рекомендуются следу­ющие детские смеси: «Роболакт» или «Линолак» на 1-й неде­ле жизни недоношенным с массой 1500 г и менее, с последу­ющим переходом на адаптированные смеси («Препилти», «Прегумана», «Новолакт-ММ», «Энфалакт»). С 1,5-2 меся­цев необходимо в рацион питания недоношенных детей включать кисломолочные смеси (до 40%). При массе недоно­шенного ребенка 2000 г и более 1-й прикорм вводят на 1—2 недели раньше, чем для доношенных; при массе менее 1500 г первый прикорм вводят на 1-2 месяца позже по отно­шению к их доношенным сверстникам. Согласно рекоменда­циям ВОЗ, недоношенные дети до 6 месяцев должны нахо­диться только на грудном вскармливании;

3) профилактика инфицирования. Мероприятия по про­филактике инфицирования включают в себя: соблюдение са­нитарно-эпидемиологического режима, дачу молозива в родильном зале, посев на флору из наружного слухового прохода, посев крови и мекония на стерильность, вскармли­вание нативным или грудным молоком с добавлением лизо-цима, назначение эубиотиков. Недоношенным детям с высо­кой группой риска в развитии инфекционной патологии на­значают антибактериальную терапию и иммуноглобулин

человеческий. Смена кислородных палаток, носовых кате­теров, дыхательных контуров проводится каждые 12 ч, кувезов - 72 ч.

Задачи II этапа (специализированное отделение):

1) оказание лечебно-профилактической помощи; 2) про­ведение санитарно-просветительной работы; 3) реабилита­ция (медикаментозная, ортопедическая, логопедическая, со­циальная).

Задачи III этапа (поликлиника):

1. диспансеризация; 2) реабилитация; 3) санитарно-про-светительная работа.

Диспансеризация. Осмотр недоношенного ребенка осу­ществляется в течение 1-х суток с момента выписки. На 1-м месяце жизни недоношенный ребенок осматривается участ­ковым педиатром еженедельно, 1 раз осматривается заведу­ющим отделением. В течение 1-го полугодия жизни осмотр недоношенного ребенка осуществляется 2 раза в месяц на дому. Со 2-го полугодия - 1 раз в месяц в условиях поликли­ники. Во время диспансерного наблюдения проводится оценка физического и нервно-психического развития.

• Прибавка массы тела:

1-й месяц I—II стадия - 400 г III—IV стадия - 300 г;

2-10-й I—II - 700 г III—IV - 600 г;

11-12-й месяц 141 стадия - 500 г ИЫУ стадия - 400 г.

• Рост тела:

I квартал 3-5 см;

II квартал 3-2,5; Ш-Г/квартал 1-1,5 см.

• Увеличение окружности головы: до 3 месяцев 1,5-2 см;

с 4-го месяца не более 1 см. Реабилитация:

• сохранение грудного вскармливания;

• 4 повышение иммунологической реактивности организ­ма (гимнастика, массаж, прогулки на свежем воздухе, зака­ливание);

• •профилактика рахита и железодефицитной анемии;

• •профилактика инфекций (индивидуальный календарь прививок);

• социальная.

Лекция 4.