Характеристика болей

Все виды болевых ощущений разделяют на острые и хронические.

Острая боль

Острая боль возникает в результате ноцицептивного воздействия на первичные болевые рецепторы вследствие острой травмы, заболевания, дисфункции мышц или внутренних органов.

Острая боль:

- поверхностная (повреждение кожи, подкожных тканей, слизистых оболочек. Ощущается как локальная острая, колющая, жгучая, пульсирующая, пронзающая).

- глубокая (раздражение ноцицепторов мышц, сухожилий, связок, суставов, костей. Боль характеризуется как тупая и ноющая, определяется соответствующим спинномозговым сегментом).

- висцеральная (вызывается вовлечением в патологический процесс внутренних органов, брюшины, плевры. Часто сопровождается парасимпатическими проявлениями: тошнотой, рвотой, потливостью, снижением артериального давления и брадикардией. Бывает диффузной, топографически плохо очерчена. Носит неясный, тупой, ноющий характер).

Хроническая боль

Сохраняется после разрешения острой фазы заболевания, или по истечении времени, достаточного для излечения. В большинстве случаев этот период варьирует от 1 до 6 месяцев.

Хроническая боль:

- злокачественная (онкологические заболевания)

- доброкачественная (невралгия, мигрень, ишемическая боль и др.)

Механизмы хронической боли:

- центральные (поражения ЦНС на различных уровнях спинного и головного мозга)

- периферические (постоянное раздражение ноцицепторов внутренних органов, сосудов, костно-мышечной системы, самих нервов).

Средства и принципы медикаментозного лечения болевого синдрома

Обезболивающие лекарственные средства:

- анальгетики (наркотические и ненаркотические)

- анестетики (местные и общие).

- спазмолитики (холинолитики; средства, улучшающие кровоснабжение миокарда; средства, расслабляющие гладкомышечные волокна).

Анальгетик – это лекарственное средство, обладающее специфической особенностью ослаблять или устранять чувство боли.

Анальгетики делят на опиоидные (наркотические) и неопиоидные (ненаркотические).

Антиноцицептивные системы и наркотические анальгетики.

В нервной системе имеются не только болевые центры, возбуждение которых ведет к формированию болевого ощущения, но и структуры, активизация которых способна изменить болевую реакцию вплоть до полного ее исчезновения. Основные нейроны антиноцицептивной системы находятся в околоводопроводном сером веществе (сильвиев водопровод соединяет III и IV желудочки). Их аксоны образуют нисходящие пути к продолговатому и спинному мозгу и восходящие пути к ретикулярной формации, таламусу, гипоталамусу, лимбической системе, базальным ганглиям и коре. Медиаторами этих нейронов являются пептиды – энкефалины, которые возбуждают опиатные рецепторы. Опиатные рецепторы возбуждаются не только энкефалинами, но и другими компонентами антиноцицептивной системы - гормонами головного мозга эндорфинами. Энкефалины и эндорфины, возбуждая опиатные рецепторы, уменьшают выделение медиаторов боли и ослабляют все реакции, сопровождающие боль. Все экзогенные опиоиды (наркотические анальгетики) оказывают обезболивающее действие, влияя на специфические рецепторы точно так же, как и эндогенные опиоидные пептиды.

Среди большого количества лекарственных средств, влияющих на проведение болевой импульсации, опиоиды по силе своего обезболивающего действия занимают ведущее место. Под термином «опиоиды» понимают все естественные и полусинтетические производные алкалоидов опия, синтетические лекарственные средства, обладающие как морфиноподобным эффектом, так и эффектом антагонистов морфина, а также эндогенные опиоиды. Для обозначения экзогенных опиоидов в отечественной литературе используется термин «наркотические анальгетики».

Наркотические анальгетики – растительные и синтетические средства, избирательно уменьшающие восприятие боли, повышающие переносимость боли в результате уменьшения эмоциональной окраски боли и ее вегетативного сопровождения, вызывают эйфорию и лекарственную зависимость. Наркотические анальгетики снижают проведение и восприятие боли лишь в границах ЦНС, подавляют в основном неспецифический путь. Средства данной группы возбуждают опиатные рецепторы, создают действие, аналогичное эффектам пептидов антиноцицептивной системы.

К этим анальгетикам относят морфин, промедол, фентанил, трамадол, бупренорфин и т.д. Наркотические анальгетики обладают сильной анальгетической активностью, вызывают вначале легкую эйфорию, переходящую в успокоение и неглубокий сон.

Недостатки наркотических анальгетиков:

- угнетение дыхания

- тошнота и рвота

- нарушение моторики кишечника и мочеиспускания

- физическая и психическая зависимость

- синдром абстиненции при отмене.

Наркотические анальгетики применяют при острой послеоперационной боли после обширных операций и при хронической боли в условиях неэффективности ненаркотических анальгетиков. Во всех других ситуациях применяются ненаркотические анальгетики или другие виды обезболивания. Наркотические анальгетики применяют также во время общей анестезии с целью усиления анальгезии.

Назначение и документальное оформление при назначении наркотических анальгетиков строго регламентируется приказами. Основной из них – приказ МЗ РФ №330 от 12.11.1997 – «О мерах по улучшению учета, хранения, выписывания и использования наркотических лекарственных средств».

Ненаркотические анальгетики

Ноцицепторы стимулируются некоторыми веществами, вовлеченными в трансдукцию: простагландины, кинины и другие. Поэтому первыми средствами лечения боли на раннем этапе ее развития являются ингибиторы синтеза простагландинов (нестероидные противовоспалительные средства) - анальгетики периферического действия или ненаркотические анальгетики. За счет подавления воспалительного ответа на хирургическую травму НПВС препятствуют развитию повышения чувствительности периферических ноцицепторов. Поэтому они являются средствами патогенетической терапии боли.

Ненаркотические анальгетики делятся на 2 группы:

- нестероидные противовоспалительные средства (НПВС): ацетилсалициловая кислота, кетопрофен, кеторолак, диклофенак, метамизол.

НПВС обладают анальгетическим, противовоспалительным, жаропонижающим эффектами, а также антиагрегационным действием.

НПВС могут вызывать побочное действие: эрозии слизистой оболочки желудка и ДПК, желудочно-кишечные кровотечения, поражения почек с острой почечной недостаточностью, аллергические реакции.

- анальгетики ненаркотического типа: парацетамол.

Из всех ненаркотических анальгетиков самым безопасным является парацетамол, имеющий центральный антиноцицептивный эффект. В Европе парацетамол во внутривенном виде в послеоперационном периоде получают 90% пациентов.