ПОВРЕЖДЕНИЯ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА

КОНТУЗИИ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА

Контузии глазного яблока — наиболее распространенное повреждение глаза (около 20 % от всех бытовых травм). В большинстве случаев (до 75 %) исход контузионных повреждений благоприятный: зрительные функции восстанавливаются самостоятельно или в результате лечения.

Контузии глазного яблока сопровождаются сотрясением, колебаниями, вибрацией, отрывами, надрывами, разрывами оболочек и содержимого глазного яблока при ударах тупыми предметами или падениях.

Выделяют 4 степени тяжести контузий глазного яблока: I — легкая (без нарушения функций органа зрения);

II — средняя (обратимые нарушения функций органа зре ния);

III —тяжелая (необратимые нарушения функций органа зрения);

IV — особо тяжелая (разрыв или размозжение глазного яб лока, отрыв зрительного нерва).

Наиболее часто встречаемые проявления контузии глазного яблока — разрывы сосудов оболочек глаза и связанные с ними кровоизлияния в различные отделы глаза. Возможно

сочетание нескольких форм кровоизлияний в глазу — посттравматический контузионный геморрагический синдром:

•субконъюнктивальные кровоизлияния;

•гифема;

•гемофтальм;

•хориоидальные кровоизлияния;

•ретинальные кровоизлияния.

Лечение посттравматического геморрагического синдрома включает:

•гемостатическую терапию, которую проводят в первые 2 дня после травмы (дицинон, аскорутин, викасол, аскорбиновая кислота);

•гемолитическую терапию (протеолитические ферменты — лекозим, коллализан, лидаза);

•протекторную терапию (антиоксиданты, ретинопротек-торы);

•хирургическое лечение — при обширных кровоизляниях (промывание передней камеры при гифеме, витрэктомия при гемофтальме, ретиноцентез при субретинальных кровоизлияниях).

МИКРОТРАВМЫ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА

Наиболее распространенными повреждениями глазного яблока являются микротравмы. Любое инородное тело небольшого размера может вызвать повреждение переднего отрезка глаза.

Микротравмы глазного яблока проявляются поверхностными повреждениями эпителиального слоя роговицы и конъюнктивы (эрозии, окалины).

Лечение микротравм глазного яблока включает:

•антибактериальную терапию;

•стимуляцию регенерации эпителия;

•наложение бинокулярной повязки.

Категорически запрещено использование стероидных препаратов!

РАНЕНИЯ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА

Выделяют следующие виды ранений: □ проникающие;

■непроникающие;

■сквозные.

Проникающие ранения сопровождаются повреждением наружной (фиброзной) оболочки на всю толщину (роговицы, склеры, лимба) и выпадением внутренних оболочек глаза (радужки и хориоидеи).

Достоверные признаки проникающего ранения:

•зияние раны;

•выпадение внутренних оболочек глаза (радужки и хориоидеи);

•инородное тело внутри глаза.

Косвенные признаки проникающего ранения:

•гипотония;

•мелкая передняя камера;

•деформация зрачка.

Непроникающие ранения сопровождаются частичными повреждениями наружной фиброзной оболочки (не на всю ее толщину).

Сквозные ранения характеризуются двойным прободным повреждением глазного яблока с наличием входного и выходного отверстий.

Топография ранений глазного яблока:

•роговичные;

•роговично-склеральные;

•склеральные.

Наиболее сложными считают роговично-склеральные ранения, так как при них повреждается важнейшая анатомическая зона — лимб, где сосредоточены несколько анатомических структур и различные ткани глаза.

Исход ранений глазного яблока зависит не только от тяжести повреждений, но и от развития специфических осложнений раневого процесса.

Осложнения проникающих ранений:

•гнойная инфекция;

•наличие инородного тела;

•аутоиммунная агрессия (симпатическая офтальмия).

Осложнения проникающих ранений, обусловленные инфекцией'.

•гнойный кератит, язва роговицы;

•гнойный иридоциклит;

•эндофтальмит;

•панофтальмит.

При диагностике внутриглазных инородных тел необходимо определить их локализацию и, по возможности, состав (материал), например магнитные (железосодержащие) или амаг-нитные инородные тела. Деревянные инородные тела всегда представляют собой источник инфекции для глаза из-за огромного количества микроорганизмов, находящихся в древесине. В связи с опасностью развития гнойного эндофтальмита и панофтальмита деревянные инородные тела всегда удаляют.

Методы диагностики инородных тел глазного яблока:

•биомикроскопия;

•офтальмоскопия;

•ультразвуковое исследование (УЗИ);

•рентгенография с протезом Комберга—Балтина;

•рентгеновская компьютерная томография.

Наиболее распространенным и достоверным методом диагностики является УЗИ глаза, позволяющее точно определить расположение инородного тела относительно оболочек глазного яблока, его содержимого.

Осложнения проникающих ранений, связанные с наличием инородного тела'.

•высокая инфицированность;

•сидероз;

•халькоз.

Наиболее тяжелым осложнением проникающих ранений глазного яблока является симпатическая офтальмия, так как представляет непосредственную угрозу для здорового глаза и может привести к полной двусторонней слепоте. Это осложнение развивается только при проникающих ранениях глаза в 0,2—2 % случаев.

Симпатическая офтальмия — аутоиммунное заболевание, возникающее в результате проникающего ранения, протекающее в виде увеонейроретинита на здоровом глазу и упорного воспалительного процесса на раненом глазу (симпатизирующее воспаление).

Симпатизирующее воспаление — увеонейроретинит на раненом глазу. Основное проявление симпатического и симпатизирующего воспаления — фибринозно-пластический, вялотекущий, толерантный к

Первая врачебная помощь:

•профилактика развития столбняка (противостолбнячная сыворотка и анатоксин);

•очищение конъюнктивальной полости (удаление грязи, промывание антисептическим раствором — фурацили-ном);

•противовоспалительное лечение (закапывание растворов антибиотиков, начало общей парентеральной антибиоти-котерапии);

•наложение бинокулярной повязки;

•транспортировка пострадавшего в специализированный травматологический центр.

Специализированная офтальмологическая помощь:

•постоянная противовоспалительная терапия (местная, парентеральная, внутрикамерное и внутривитреальное введение антибиотиков);

•иммунокорригирующая терапия при развитии гнойных осложнений;

•рассасывание внутриглазных кровоизлияний;

•удаление инородных тел (не должно быть более травматичным, чем присутствие инородного тела);

•герметизация наружной (фиброзной) оболочки;

•реконструкция оболочек и содержимого глазного яблока (внутренней топографии глаза) — пластика радужки, экстракция катаракты, имплантация искусственного хрусталика, витреоретинальные оперативные вмешательства.

ОЖОГИ Ожоги глаз подразделяют на термические, лучевые, химические.

При термических ожогах практически всегда поражается придаточный аппарат глаза: возникают ожоги век и связанный с этим лагофтальм, формируется значительный дефицит поверхностных тканей век и как следствие их рубцовое укорочение. Высока вероятность вторичного повреждения переднего отрезка глаза из-за лагофтальма.

Лучевые ожоги глаз всегда сопровождаются поражением век. Они являются следствием не лучевой болезни, а местного облучения органа зрения при онкологических заболеваниях (осложнение близкофокусной рентгенотерапии злокачественных новообразований области глазницы).

Химические ожоги глаз:

•кислотами (коагуляционный некроз);

•щелочами (колликвационный некроз), которые могут проникнуть внутрь глаза;

•комбинированными смесями (производственная, криминальная

травма).

Коагуляционный некроз кислотами может быть ограничен поверхностным повреждением тканей глаза, при щелочных ожогах появление колликвационного некроза предрасполагает к проникновению агента внутрь глаза.

Все химические ожоги сопровождаются биохимическими изменениями в тканях переднего отрезка глаза, нарушениями местного иммунитета, сенсибилизацией организма продуктами распада тканей глаза. Влияние иммунной системы определяет течение ожоговой болезни, при которой происходит грубое рубцевание поврежденных тканей.

Степень тяжести химических ожогов глаз: I —легкая (гиперемия и отек);

II —средняя (нарушение кровообращения, выраженный хемоз конъюнктивы);

III —тяжелая (локальные участки некроза конъюнктивы и роговицы — «фарфоровая» роговица);

ГУ —особо тяжелая (тотальный некроз тканей переднего отрезка глаза

— расплавление наружной оболочки глаза). Исход ожогов переднего отрезка глаза:

•помутнение роговицы;

•заворот век, трихиаз;

•симблефарон, анкилоблефарон;

•помутнение хрусталика и стекловидного тела;

•вторичная глаукома;

•субатрофия и атрофия глазного яблока;

•анофтальм (при ожоге IV степени). Консервативное лечение исходов ожогов глаз:

•торможение образования рубцов конъюнктивы и роговицы с помощью кортикостероидов, цитостатиков (мест-но);

•рассасывающая терапия протеолитическими ферментами для ликвидации рубцов в конъюнктивальной полости.

Хирургическое лечение исходов ожогов переднего отрезка глаза:

•поверхностная кератэктомия с биологическим покрытием роговицы;

•пересадка роговицы (послойная или сквозная кератопластика);

•кератопротезирование;

•местная пластика конъюнктивы и трансплантация аутослизистой оболочки для восстановления сводов конъюнктивальной полости, устранение заворота век и три-хиаза;

•экстракция катаракты с имплантацией искусственной оптической

линзы (ИОЛ);

•витреоретинальная хирургия;

•антиглаукоматозные операции.

Тактика лечения ожогов зависит от степени их тяжести и длительности послеожогового периода.

Первая врачебная помощь:

•удаление твердых частиц химического реагента из конъюнктивальной полости;

•обильное и длительное струйное промывание конъюнктивальной полости (минимально — 20 мин);

•профилактика развития столбняка (противостолбнячная сыворотка и анатоксин);

•противовоспалительное лечение (антибиотики широкого спектра действия местно и парентерально);

•обязательное закладывание в конъюнктивальную полость мази (тетрациклиновой, эритромициновой);

•транспортировка пострадавшего в специализированный травматологический центр.

Первичная специализированная помощь:

•постоянная фоновая терапия (противовоспалительная, антиоксидантная);

•протеолитические ферменты в первые 3 дня (ускорение образования некротических масс);

•ингибиторы ферментов с 4-го дня (очищение поверхности глазного яблока от некротизированных тканей);

•активизация кровообращения в конъюнктиве (аутогемотерапия);

•стимуляция регенерации эпителия переднего отрезка глаза (актовегин, солкосерил, облепиховое масло, масляный раствор витамина А);

•торможение образования рубцовой ткани после завершения эпителизации (местно кортикостероиды);

•иммуномодулирующая терапия (при развитии гнойных осложнений). Специализированная хирургическая помощь:

•некрэктомия (первичная или отсроченная);

•трансплантация слизистой оболочки или амниона для восстановления конъюнктивальных сводов, блефарорафия на 1 год;

•кератопластика (при ожоге III степени);

•биологическое покрытие роговицы, блефарорафия на 1 год (при ожоге IV степени).

Реконструктивные операции производят не ранее чем через 12 мес после ожога с целью профилактики агрессии иммунной системы (предотвращение образования рубцов на поверхности переднего отрезка глаза). При многоэтапном реконструктивно-пластическом лечении операции также можно выполнять с интервалом не менее 12 мес. При трансплантации аутослизистой оболочки и донорской роговицы проводят комплексное лечение для профилактики рубцовых изменений трансплантатов (болезнь трансплантатов).

При потере зрительных функций и бесперспективности хирургического лечения помутнений роговицы проводят косметическое протезирование глазного яблока с использованием контактной линзы или тонкостенного стеклянного протеза.