4. Лечение Комплексная терапия орл:

Режим – постельный при остром процессе. Диета – ограничить соль, увеличить белок, уменьшить легкоусваиваемые углеводы.

Этиотропное лечение:

Терапия выбора: пенициллин 500 000 ЕД в/м 4 раза в сутки 5-10 дней; бензатин-пенициллин G 1,2 млн. ЕД в/м 1 раз в сутки 10 дней.

Альтернативная терапия: эритромицин 250 мг 4 раза в день внутрь 10 дней. В дальнейшем вводится бициллин-5 или экстенциллин 1,5 млн. ЕД в/м 1 раз в 3 недели.

Патогенетическое лечение: аспирин 4-6 г/сут внутрь; другие НПВС (при непереносимости аспирина или затяжном течении): индометацин 100-150 мг/сут; диклофенак 100-150 мг/сут; ибупрофен 1200-1500 мг/сут (при беременности); продолжительность приема: 6 недель (эффективность – 80%), 12 недель (90%). ГКС (при тяжелом кардите): преднизолон 20-30 мг/сут или медрол 12-16 мг/сут внутрь 10-14 дней, постепенно снижая дозу на 2,5 мг в неделю. аминохинолиновые препараты (при затяжном течении): делагил 250 мг или плаквенил 200 мг/сут внутрь 6-12 месяцев.

Симптоматическая терапия.

ПРОФИЛАКТИКА

Первичная профилактика ОРЛ:

Препарат	Дозы	Способ введения	Продолжительность
Бензатин-пенициллин G	600 000 (< 60 кг) 1 200 000 (> 60 кг)	В/м	Однократно
Феноксиметилпенициллин	250 мг 3 раза/сут	Per os	10 дней
При аллергии к пенициллину:
Эритромицин	20-40 мг/кг 2-4 раза в день (max 1 г/сут)	Per os	10 дней

Следующие препараты могут быть использованы, но обычно не рекомендуются: амоксициллин, диклоксациллин, оральные цефалоспорины, клиндамицин.

Следующие препараты не используются: сульфаниламиды, триметоприм, тетрациклины, хлорамфеникол.

Вторичная профилактика ОРЛ (профилактика ревмоатак):

Бензатин-пенициллин G	1 200 000 ЕД	В/м каждые 3 недели
Пенициллин V	250 мг 2 раза в день	Per os
Сульфадиазин	0,5 г 1 раз/сут (< 60 кг) и 1 г (> 60 кг)	Per os
При аллергии к пенициллину и сульфадиазину:
Эритромицин	250 мг 2 раза в день	Per os

Принципы профилактики:

проводится круглогодично до 20-летнего (ВОЗ – до 25) возраста и в течение 5 лет после последней ревмоатаки. При наличии порока сердца профилактика проводится пожизненно.

обязательна при определенных эпидемиологических факторах риска: школьники, студенты, солдаты и т.д. новое направление: вакцинация очищенным М-протеином клеточной стенки стрептококка.

обязательно должна проводиться профилактика ИЭ при дентальных вмешательствах у больных с ревматическими пороками сердца.

обязательно продолжение профилактики после хирургического лечения ревматических пороков сердца.

Билет №19

1. Ревматический полиартрит.

Ревматический полиартрит чаще встречается при первичном ревмокардите, преимущественно у женщин, развитие полиартрита при возвратном ревмокардите подозрительно на присоединение инфекционного эндокардита или реактивного полиартрита.

Ревматический полиартрит чаще имеет острое начало. Через 10-14 дней после перенесенной ангины, скарлатины, фарингита вновь повышается температура тела, появляются сильные боли, покраснение и припухлость крупных суставов конечностей - локтевых, лучезапястных, коленных, голеностопных. Это состояние сопровождается недомоганием, общей слабостью, быстрой утомляемостью. Поражение суставов носит нестойкий характер: обычно уже через 10-12 дней все проявления полиартрита бесследно проходят. По мере стихания суставных явлений появляются обычно не столь яркие симптомы поражения сердца.

Диагностика ревматического полиартрита:

1. Поражение крупных суставов (реже мелких), летучесть и отсутствие симметричности поражения. Отсутствуют дегенеративные процессы в суставах.

2. Сочетание полиартрита с миокардитом (перикардитом, панкардитом).

3. Сочетание полиартрита с поражением кожи (аннулярная эритема, узловая эритема, ревматические узелки), поражением глаз (иридоциклит), поражением почек (нефрит).

4. Перенесенная стрептококковая инфекция в анамнезе, наличие продрома (7-14 дней).

5. Положительные лабораторные тесты: высев (-гемолитического стрептококка группы А (из зева, носа), увеличение титров АСЛ-О (более 250 ед), АСГ

(боле 100 ед), повышение сиаловой кислоты, ускорение СОЭ (длительность более 2-х недель), увеличение (2 - глобулинов и циркулирующих иммунных комплексов.

6. ЭКГ: удлинение PQ интервала более 0,22 сек.

7. Быстрый положительный эффект от противоревматической терапии с полным исчезновением симптомов полиартрита.

Дифференциальный диагноз ревматического полиартрита

Кратковременность и летучесть поражения преимущественно крупных и средних суставов с быстрым ответом на противовоспалительную терапию и полной регрессией воспалительных изменений – опорные пункты в дифференциальной диагностике ревматического полиартрита (до появления симптоматики кардита) с другими заболеваниями. К ним относятся поражения преимущественно ревматологического круга, при которых суставная патология либо определяет клиническую картину болезни, либо является моносиндромным вариантом ее начала. Это: • Реактивные артриты • Ревматоидный артрит • Ювенильный ревматоидный артрит • Синдром Стилла • Палиндромный ревматизм • Интермиттирующий гидрартроз

• Системная красная волчанка • Анкилозирующий спондилоартрит

• Геморрагический васкулит • Лайм-боррелиоз • Сывороточная болезнь

2. Анемии - клинико-гематол.синд, обуслов.Нв и эритро- в единице V крови. Класс: 1.кровопотеря (остр, хр), 2.наруш.кровообраз.(наруш.образ.Нв - Fe-дефицитные, наруш. синтеза порфиринов, наруш.синтеза глобина; наруш.синтеза ДНК - мегалобластные, дефицит вит, Cu; недост-ть костно-мозг.кроветвор. - радиация, интокс.бензолом, цитостатики), 3.гемолитич.( наследст.дефекты мембран и ф-тов эритро-, приобрет), 4.при хр.б-нях (ХПН, РА, СКВ, бак.эндокардит, tbc, хр.надпоч.нед, гипотиреоз)

ОБЩИЕ СИМПТОМЫ АНЕМИЙ

Слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность, сонливость Головокружение, головные боли, шум в ушах, мелькание "мушек" перед глазами,

Сердцебиение при небольшой физической нагрузке или в покое Одышка при небольшой физической нагрузке или в покое

Нередко первой жалобой у пожилых пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца, является учащение приступов стенокардии, даже после небольшой физической нагрузки. Характер и выраженность жалоб при анемии разнообразны и зависят от вида, степени тяжести анемии, скорости ее развития и индивидуальных особенностей больного.

Fe-дефицит.анемии Критерии DS: Нв<118 г/л, ЦП<0,85,Нв в эритро-,сывороточ. Fe (N 12-30 мкмоль/л), микро- и пойкилоцитоз. Пораж.миокарда, десфераловая проба, ОАК,желуд.секреции, атрофия сли.ЖКТ

В-12(фолиево)-дефицит.анемия. . Критерии: часо у взр.и стариков, ЦП>1,1,Нв в эритро-, макроциты, мегалобласты, эритро- с остатками ядер, нейтро- с гиперсегментиров.ядром,Fe в сыворотке (>30,4 мкмоль/л)

Гемолитич.анемии DS: ОАК, признаки гемолиза, ЖКБ, в калестеркобилин, в мочеуробилин, если аутоимм. - то аутоАт

Пункционная биопсия костного мозга приобретает особое значение при оценке его клеточного состава в целом. Примеры дифференцировки ядросодержащих клеток в костном мозге в норме представлены в приложении. У здоровых соотношение миелоидных (М) и эритроидных (Э) предшественников составляет примерно 2:1, но оно может повышаться за счет артефакта,

когда в подсчет включают циркулирующие лейкоциты. Высокий показатель соотношения отмечают при инфекции, лейкемоидной реакции или неопластической пролиферации миелоидных клеток. В исключительных случаях высокое соотношение М/Э обусловлено селективной аплазией предше­ственников эритроцитов. Снижение этого соотношения указывает на эритроидную гиперплазию (при гемолизе или геморрагиях) или неэффективный эритропоэз (при мегало- и сидеробластной формах анемии). Морфологическая картина клеток-предшественников может отразить степень недостаточной зрелости форменных элементов при мегалобластной анемии. Исследование костного мозга имеет значение и для выявления клеточных инфильтратов, которые типичны для лейкоза, лимфомы или множественной миеломы. Для подтверждения опухоли, фиброза или гранулемы обычно бывает необходимо.исследование биоптата. Часть препаратов костного мозга следует окрашивать Prussian синим. К тому же с целью определения количества железа используют красители, позволяющие иден­тифицировать сидеробласты.