34. Невынашивание беременности гормональной этиологии.

При невынашивании беременности гормональные расстройства в организме женщины играют основную роль, особенно в I триместре.

Наиболее частыми являются гипофункция яичников и гиперандрогения различного генеза.

Изменения функции яичников обусловлены нарушением полового созревания, включая генитальный и общий инфантилизм; абортами (особенно при первой беременности); воспалительными заболеваниями половых органов. При этом чаще наблюдается относительная (за счёт дефицита прогестерона) гиперэстрогения, реже – малая продукция эстрогенов и прогестерона. Последнее сопровождается развитием первичной плацентарной недостаточности, которая проявляется снижением продукции в плаценте хорионического гонадотропина в I триместре и плацентарного лактогена. Клинические признаки гипофункции яичников могут возникать при нарушении рецепторного аппарата в эндометрии. В этих случаях при нормальном уровне гормонов в крови нарушается чувствительность к ним клеток-мишеней. Нередко нарушения функции яичников сопровождаются гипоплазией матки (включая эндометрий), при которой отсутствуют условия для правильной имплантации плодного яйца.

Гиперандрогения надпочечникового или яичникового генеза является частой причиной невынашивания беременности. Иногда к гиперандрогении приводит неправильное лечение прогестинами (прогестерон, туринал). Среди всех видов гиперандрогении яичникового генеза наибольшее значение имеют стёртые и леченные формы синдрома Штейна-Левенталя, сопровождающиеся нарушением стероидогенеза в яичниках. Гиперандрогения надпочечникового генеза, приводящая к невынашиванию беременности, относится к стёртым формам андрогенитального синдрома. Недостаточность надпочечников (болезнь Аддисона) также является причиной невынашивания беременности.

Заболевания щитовидной железы (гипо- и гиперфункция) нарушают процесс развития беременности, так же как поражения инсулярного аппарата поджелудочной железы (сахарный диабет).

Механизмы прерывания беременности при гормональных расстройствах:

- Недостаточная подготовка эндометрия к беременности;

- Неполноценная имплантация плодного яйца;

- Повышенная возбудимость миометрия;

- Первичная плацентарная недостаточность во II триместре;

- Нарушения онтогенеза плода.

35. Истмико-цервикальная недостаточность.

Различают:

1) Структурная (органическая) истмико-цервикальная недостаточность, которая является следствием:

- предшествующих абортов (расширение шеечного канала и выскабливание);

- нарушений ведения родов (грубые расширения и разрывы матки, оперативное родоразрешение, крупный плод).

2) Функциональная истмико-цервикальная недостаточность, которая обусловлена:

- нарушением нервно-мышечных соотношений истмико-цервикального отдела;

- гормональными нарушениями.

Механизм прерывания беременности при этой патологии связан с отсутствием запирательной функции истмической части и шейки матки. Под влиянием увеличивающегося внутриматочного давления в процессе развития плодного яйца происходит постепенное выпячивание плодного пузыря в укороченный и раскрытый шеечный канал. Плодные оболочки инфильтрируются и разрываются. После излития околоплодных вод развивается родовая деятельность.

Диагноз истмико-цервикальной недостаточности устанавливается на основании предшествующих поздних выкидышей (позже 16 недель), наличия укороченной, размягчённой и приоткрытой шейки матки, что подтверждается эхографией.

Операции, сохраняющиеся беременность при ИЦН.

ИЦН (несостоятельность шейки матки) – безболезненное раскрытие шейки матки, обычно приводящее к самопроизвольному аборту во 2 триместре беременности и возникающее вторично вследствие несостоятельности внутреннего зева шейки матки.

Различают ИЦВ:

- врождённую;

- приобретённую – после стремительных родов, наложения акушерских щипцов, травм, хирургического расширения шейки матки, конизации, извлечение плода за тазовый конец.

Основная цель всех операций при ИЦН заключается в сужении цервикального канала. Все существующие методы хирургического лечения ИЦН основаны на 2-х принципах:

- механическом сужении функционально неполноценного внутреннего зева матки;

- зашивания наружного зева матки.

Операции при ИЦН:

1. Метод Любимовой-Мамедалиевой – наложение двойного П-образного шва на шейку матки для сужения истмического отдела в области внутреннего зева.

2. Операция Сенди – после иссечения скальпелем слизистой оболочки вокруг наружного зева размером 0,5см производят сшивание отдельными швами передней и задней губы шейки матки (полное зашивание наружного зева шейки матки). Образовавшийся после операции рубец в области наружного зева перед родами рассекают скальпелем или раскрывают браншами корнцангов.

3. Операция Сенди в модификации Любимовой – соскабливание кюреткой (вместо иссечения) слизистой оболочки шейки матки вокруг наружного зева глубиной 0,5-1см. использование поверхностного соскоба слизистой оболочки вместо иссечения предупреждает образование плотного рубца и позволяет при начавшейся родовой деятельности быстро восстановить проходимость наружного зева.

4. Цервикальный серкляж – накладывание вокруг цервикального канала циркулярного шва с использованием нерассасывающегося шовного материала:

- метод Широдкара – шов почти полностью погружают в слизистую оболочку шейки матки;

- метод Мак-Дональда – на шейку матки накладывают простой кисетный шов.

Хирургическую коррекцию ИЦН обычно производят в сроки 11-27 недель беременности. Однако оптимальным сроком для операции следует считать 1-16 недель беременности.

При наложении на шейку матки швов их необходимо удалять на 38 неделе беременности или раньше, если началась родовая деятельность.

Противопоказания к хирургической коррекции ИЦН:

- Экстрагенитальные заболевания (тяжёлые формы сердечно-сосудистой патологии, заболевания печени и почек, психические, генетические и др.);

- Наличие повышенной возбудимости шейки матки , не снимающейся медикаментозной и немедикаментозной терапией;

- Кровотечение во время беременности;

- Воспалительные заболевания половых органов (кольпит, цервицит);

- 3-4 степень чистоты влагалища, наличие патогенной микрофлоры в отделяемом из цервикального канала;

- Аномалии развития плода, установленные с помощью УЗИ.

Вопрос о методе хирургического лечения ИЦН решает врач в каждом конкретном случае:

- беременным с отягощённым акушерским анамнезом (при привычном невынашивании), при раскрытии шейки на 2-3см, при пролабировании плодного пузыря рекомендуется накладывать П-образный шов;

- при глубоких разрывах и деформациях шейки матки, аномалиях развития матки, многоплодной беременности целесообразнее использовать операцию зашивания наружного зева шейки матки по методу Сенди.