Билет № 25

1. Кровотечение из расширенных вен пищевода и кардии. Клиника, дифференциальная диагностика, консервативное и оперативное лечение.

Варикозно расширенные вены пищевода и кардии являются частой причиной желудочно-кишечного кровотечения. В возникновении кровотечения имеют значение резкое повышение давления в расширенных венах и эрозии слизистой оболочки, покрывающей варикозные узлы. Причиной этих эрозий чаще является рефлюксэзофагит. При подозрении на кровотечение из варикозных вен следует искать клинические признаки цирроза печени: икторичность кожи и слизистых оболочек, асцит, телеангиэктазии, печеночные ладони, выпадение волос на груди, гинекомастию, атрофию яичек у мужчин, увеличение печени, спленомегалию с явлениями гиперспленизма. Признаком портальной гипертензии является расширение подкожных вен брюшной стенки в виде "головы медузы", выраженный геморрой. При неясном источнике кровотечения наряду с противошоковыми мероприятиями с переливанием кровезаменителей проводят уточнение причины с помощью гастроскопии. В 10% случаев при наличии цирроза печени источником кровотечения может быть дуоденальная язва. При кровотечении из варикозных вен целесообразно введение зонда Блэкмора, при этом каждые полчаса промывают желудок антацидами. Внутривенно капельно вводят (одно- или двукратно) 15-20 ЕД питуитрина (в 5% растворе глюкозы). Кроме того, вводят антибиотики. Назначают холин-хлорид, глутаминовуго кислоту, метионин, сирепар, эссенциале, сульфат магния, очистительные клизмы (эти мероприятия уменьшают возможность развития печеночной комы). Если кровотечение удалось остановить, необходимо обследовать больного с целью выявления показаний к портокавальному шунтированию. Для профилактики рецидива кровотечения необходим систематический прием нитратов, снижающих портальную гипертензию: либо пролонгированных нитратов типа нитросорбида по 1 таблетке 3 раза в день, либо нитроглицерин в/в или под язык несколько раз в день под контролем артериального давления. Кроме нитратов, для снижения давления в системе воротной вены может быть использован индерал (по 40 мг 2-3 раза в день), При рецидиве или продолжающемся кровотечении показана экстренная лапаротомия - чаще производят прошивание субкардиального отдела желудка аппаратами УКЛ-60, УО-60 отдельно передней и задней стенок. Прогноз плохой. Больные обычно погибают от повторных кровотечений или почечной недоста Лечение при кровотечении из расширенных вен пищевода в стационаре начинают с консервативных мероприятий: переливание крови, плазмы, внутримышечное введение аскорбиновой кислоты, витаминов В1, В6, В12, внутривенное введение 50—100 мл 40%  раствора глюкозы с одновременным введением 8—10 ЕД инсулина подкожно. При продолжающемся кровотечении для прижатия вен пищевода и кардиального отдела желудка применяют зонд-баллон, представляющий тонкий резиновый зонд с двумя проходящими в нем каналами, через которые наполняют воздухом баллоны, расположенные на его конце (рис. 2). Малый баллон служит для прижатия вен кардии, большой — вен пищевода. Данную манипуляцию производит врач, фельдшер подготавливает для нее все необходимое и помогает врачу. Обильно смоченный раствором фурацилина или новокаина зонд с туго обернутыми вокруг него спавшимися баллонами вводят через носовой ход в желудок. Затем в малый баллон через соответствующий ему канал вдувают 50— 100 мл воздуха из шприца Жане, завязывают шелковой ниткой недружный конец его канала (рис. 3) и подтягивают его кверху, устанавливая у кардиального отдела желудка. Затем надувают таким же способом большой баллон, расположенный выше малого, непосредственно в нижней трети пищевода, который сдавливает кровоточащие вены этой области. Удаление зонда осторожно производят после развязывания нитей на концах каналов и выпускания воздуха из баллонов. При повторных кровотечениях из пищевода прибегают к хирургическому лечению точности.