6

Экзаменационный макропрепарат № 25. Калькулёзный холецистит

Пример описания макропрепарата. Стенка желчного пузыря утолщена, уплотнена, белесоватого цвета. Полость небольшая, заполнена множественными камнями, имеющими отшлифованные поверхности (фасетированные камни).

Указанные изменения являются проявлением калькулёзного холецистита.

Калькулёзный холецистит – это воспаление стенки желчного пузыря с наличием в нём камней. Холецистит часто является осложнением желчнокаменной болезни.

Желчнокаменная болезнь

Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) – заболевание гепатобилиарной системы, обусловленное, главным образом, нарушением обмена холестерина и билирубина, характеризуется образованием камней в желчном пузыре, желчных протоках с возможным развитием осложнений.

Выделение желчнокаменной болезни в отдельную нозологическую единицу оправдано многообразием клинических проявлений и наличием специфических осложнений. Воспаление стенки желчного пузыря и желчнокаменная болезнь неразрывно связаны друг с другом и взаимозависимы.

По клиническому течению различают бессимптомные камни желчного пузыря; симптоматическое неосложнённое и осложнённое течение желчнокаменной болезни.

По локализации различают камни дна и тела желчного пузыря (чаще бывают бессимптомными) и располагающиеся в области шейки пузыря (чаще бывают симптоматическими, т. е. сопровождаются желчной коликой).

По количеству определяют единичные (1 – 2) и множественные (более 3) камни желчного пузыря. В последнем случае они часто имеют гранённые притёртые друг к другу поверхности (фасетированные камни).

По составу желчные камни могут быть холестериновые, пигментные, смешанные.

Характеристика желчных камней

Желчные камни	Характеристика
Холестериновые	Единичные, округлой формы, мелкие, бледно-жёлтого цвета, плавают в воде, на распиле имеют преимущественно кристаллоидную структуру в виде радиальных перекладин, не имеют ядра.
Пигментные	Множественные, небольших размеров, тёмно-зелёного цвета, на распиле имеют коллоидно-кристаллоидную структуру, без слоистости и перекладин.
Смешанные	Множественные, различной величины, формы и окраски, имеют центральное тёмное ядро и оболочку из кристаллических и аморфных масс, которые расположены радиально и слоями.

По современным данным, камнеобразование в билиарной системе является результатом дестабилизации физико-химического состояния желчи, изменения степени дисперсности макромолекулярных комплексов желчи и нарушения коллоидальной устойчивости желчи. В этих условиях наблюдается выпадение в осадок основных компонентов желчи (холестерина, билирубина, неорганических и органических солей кальция и муциновых гликопротеидов).

К образованию камней в желчном пузыре ведут три основные причины:

• метаболические обменные нарушения;

• воспаление стенки;

• холестаз (застой желчи).

Образование холестериновых камней

Фактором, предрасполагающим к образованию холестериновых камней, является нарушение холестеринового обмена с перенасыщением желчи холестерином. Холестерин находится в растворённом состоянии под влиянием желчных кислот. При увеличении количества холестерина в желчи или недостатке желчных кислот холестерин не удерживается в растворе и выпадает в осадок, способствуя образованию камней.

Возникновение перенасыщенности желчи холестерином возникает:

1. При избыточной секреции холестерина в желчь (при ожирении, употреблении пищи, содержащей большое количество жира, холестерина).

2. При уменьшении секреции в желчь желчных кислот за счёт:

• снижения их синтеза из-за избытка эстрогенов в крови (при беременности, во время менструального цикла, гормональных расстройствах, применении гормональных противозачаточных средств);

• выключения части желчных кислот из энтерогепатической циркуляции при атонии желчного пузыря, продолжительном голодании;

• функциональной недостаточности гепатоцитов, при которой снижается образование желчных кислот.

3. При снижении секреции в желчь фосфолипидов, которые также как и желчные кислоты, удерживают в растворённом виде холестерин, билирубин и препятствуют выпадению их в осадок.

Образование холестериновых камней часто связано с холестерозом желчного пузыря. При этом заболевании возникает отложение эфиров холестерина в макрофагах слизистой оболочки желчного пузыря, что приводит к созданию на её поверхности тонких, отчётливых жёлтых вкраплений, напоминающих земляничный крап. Образное название желчного пузыря в связи с данной макроскопической картиной слизистой оболочки – «земляничный желчный пузырь». Микроскопически в стенке желчного пузыря видны отложения кристаллов холестерина.

Развитию холестероза способствуют общие и местные факторы. К общим факторам относятся нарушения липидного обмена, к местным – застой желчи, дисхолия и нарушение лимфообращения в стенке желчного пузыря.

Холестероз желчного пузыря часто предшествует формированию в нём множественных камней. Откладываясь в апикальных отделах стромы ворсин слизистой оболочки желчного пузыря, эфиры холестерина могут приводить к полиповидным утолщениям ворсин.

Образование пигментных камней

Образованию пигментных камней способствует повышение содержания непрямого билирубина, что наблюдается при циррозах печени, гемолитических анемиях, инфекциях билиарного тракта. При этих заболеваниях повышается продукция непрямого билирубина с увеличением его содержания в желчи, что является причиной образования пигментных камней.

Некоторые микроорганизмы, особенно кишечная палочка, выделяют в окружающую среду β-глюкуронидазу, которая может превращать растворимый прямой билирубин в нерастворимый непрямой, что также ведёт к образованию пигментных камней.

Образование смешанных камней

Образованию смешанных камней часто предшествуют воспалительные изменения в стенке желчного пузыря, обусловленные не только микроорганизмами, но и аллергическими, аутоиммунными процессами. Некоторые бактерии способны переводить растворимый прямой билирубин в нерастворимый непрямой, который выпадает в осадок и связывается с ионами кальция. Слизистая оболочка желчного пузыря выделяет в его просвет богатый белком экссудат, слизь, на которых происходит отложение кристаллов холестерина, билирубината кальция. Так образуются смешанные по составу камни.

Образованию камней в желчном пузыре способствует застой желчи (холестаз), который может быть обусловлен:

• механическими факторами, затрудняющими отток желчи из желчного пузыря (повышение внутрибрюшного давления при беременности, опущении внутренних органов, метеоризме; при анатомических изменениях желчных ходов, перегибах, спайках, рубцах пузырного или общего желчного протока, при сдавлении общего желчного протока увеличенными лимфатическими узлами; при воспалительном процессе, стриктуре в области фатерова сосочка и т. п.);

• функциональными нарушениями при расстройстве нейрогуморальной регуляции сократительной функции желчного пузыря (дисфункция желчного пузыря по гипокинетическому типу).

Стадии желчнокаменной болезни

Современными классификациями предусматривается выделение трёх стадий развития желчнокаменной болезни:

I. Физико-химическая стадия (стадия образования литогенной желчи).

На этой стадии печень продуцирует желчь, перенасыщенную холестерином, с уменьшением содержания в ней желчных кислот и фосфолипидов (литогенная желчь). Происходит изменение состава желчи, а камни в желчном пузыре ещё не образуются. Клинические проявления могут отсутствовать в течение многих лет.