IV. Острый панкреатит

Задача №1

у больного, 55 лет, спустя несколько часов после обильного приема ост­рой пищи и алкоголя, начались резкие приступообразные боли в верхних отделах живота. Боли носили опоясывающий характер и сопровождались многократной рвотой, не приносящей облегчения.

При осмотре в клинике — больной вял, пульс — 106 ударов в минуту, ритмичный. АД — 110/70 мм рт. ст. Язык суховат. Живот умеренно вздут, болезненный в эпигастрии. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптомы Керте, Воскресенского, Мэйо—Робсона — положитель­ные. Температура — 37,1 С, диастаза мочи — 1024 ед, лейкоцитоз — 9200.

Ваш диагноз (с указанием клинической формы заболевания). Даль­нейший алгоритм действий?

ОТВЕТ: У больного острый отечный панкреатит. Показано проведение ультразву­кового исследования, при подтверждении диагноза — консервативное лече­ние, общие принципы которого включают: создание физиологического по­коя поджелудочной железы, дезинтоксикационную, антисекреторную и про­тивовоспалительную терапию, лечение системных нарушений.

Задача №2

У больного, 50 лет, поступившего в клинику в состоянии интоксикаци­онного делирия, обнаружена клиническая картина перитонита верхних отделов живота.

Больной экстренно оперирован, на операции обнаружен геморрагиче­ский некроз головки поджелудочной железы.

Каким образом должен продолжить и закончить операцию оперирую­щий хирург?

ОТВЕТ: Хирургу следует выполнить абдоминизацию поджелудочной железы и за­вершить операцию установкой дренажей в малый таз и под поджелудочную железу.

Задача №3

Больной, 38 лет, обнаружил у себя опухолевидное образование в верхних отделах живота, постепенно увеличивающееся в размерах, от­мечает умеренную постоянную боль. Из анамнеза известно, что 8 меся­цев назад больной перенес наикреонекроз. В настоящий момент состо­яние больного удовлетворительное. В эпигастрии и левом подреберье пальпируется плотноэластической консистенции объемное образова­ние размерами 19x13x11 см. При рентгенографии желудка отмечено оттеснение его кпереди и вправо, «подкова» 12-перстной кишки раз­вернута, имеются косвенные признаки оттеснения поперечно-ободоч­ной кишки книзу.

Ваш диагноз? Какими методами диагностики можно уточнить диа­гноз? Как лечить больного?

ОТВЕТ: У больного состояние после перенесенного панкреонекроза с формирова­нием кисты поджелудочной железы в отдаленном периоде. Диагноз можно верифицировать при ультразвуковом исследовании органов гепато-панкреа-то-билиарной зоны и компьютерной томографии. Учитывая большие разме­ры кисты и тенденцию к ее увеличению, появлении постоянных болей, риск разрыва киста и признаки сдавления соседних органов, диктуют показания к оперативному или пункционному дренированию кисты.

Задача №4

Больной, 47 лет, поступил с резчайшими болями в животе и клиникой перитонита верхних отделов живота. Больной оперирован, на операции обнаружено, что во всех отделах брюшной полости до 1,8 л геморрагиче­ского выпота, большое количество бляшек стеатонекроза на малом и большом сальнике. При вскрытии желудочно-ободочной связки установлено, что поджелудочная железа и забрюшинная клетчатка с выражен­ной геморрагической имбибицией, дольчатость железы отсутствует. Желчный пузырь напряжен, без признаков воспаления, при надавлива­нии плохо опорожняется, конкременты в нем не определяются.

С каким заболеванием столкнулся оперирующий хирург? Укажите стадию заболевания и дальнейшие действия хирурга.

ОТВЕТ: У больного смешанный паикреонекроз, паикреатогенный перитонит. Не­обходимо осушить вьшот, произвести оментопанкреатопекеию, дренировать парапанкреатическую зону, наличие признаков желчной гипертензии явля­ется показанием к холецистостомии, операцию следует завершить дрениро­ванием брюшной полости и декомпрессией верхних отделов желудочно-ки­шечного тракта.

Задача №5

У больного, 37 лет, после злоупотребления алкоголем через 14 часов развились сильные боли в верхней половине живота опоясывающего ха­рактера, многократная рвота, слабость, был кратковременный эпизод по­тери сознания. Ранее отмечал неоднократные приступы болей в правом подреберье после погрешности в диете.

При поступлении состояние больного тяжелое. Возбужден, некрити­чен, незначительная иктеричность склер. Пульс — 110 ударов в минуту, АД — 80/45 мм рт. ст., язык сухой. Живот вздут, резко болезненный в верхних отделах. Перистальтические шумы не выслушиваются. Симпто­мы Воскресенского и Мэйо-Робсона положительные, симптом Щетки-на—Блюмберга отрицательный. Диастаза мочи — 1024 ед.

Какой диагноз можно предположить у больного? Алгоритм действий?

ОТВЕТ: Вероятно, у больного геморрагический паикреонекроз, паикреатогенный шок. Алгоритм инструментального обследования должен включать ультра­звуковое исследование с последующей диагностической лапароскопией.

Задача №6

У больного, госпитализированного в клинику с опоясывающими боля­ми в верхних отделах, многократной рвотой и диастазурией 1024 ед, че­рез три недели консервативного лечения стал определяться болезненный инфильтрат, занимающий энигастральную область и левое подреберье. Отмечена гипертермия до 38,5 С, ознобы. Произведена смена антибак­териальных препаратов на более мощные, однако терапия в течение 4 суток не дала положительного эффекта, гипертермия приняла тактичес­кий характер, лейкоцитоз возрос до 21000.

С какой патологией госпитализирован больной? Какое осложнение основного заболевания развилось у больного? Каковы должны быть дальнейшие действия хирурга в связи с возникшим осложнением?

ОТВЕТ: Больной госпитализирован с панкреонекрозом, течение которого ослож­нилось развитием инфильтрата брюшной полости и его абсцедированием. Верифицировать диагноз позволит ультразвуковое исследование. Больному показано вскрытие и дренирование абсцесса оперативным или пункционным методом.

Задача №7

Больной, 59 лет, длительное время сградающий хроническим кадькулез-ным холециститом, отметил появление интенсивных болей в верхних отде­лах живота через 4 часа после приема жирной пищи. Боли иррадиировали в спину, была многократная рвота желчью, не приносящая облегчения.

При поступлении состояние больного средней тяжести, стонет от бо­лей в животе, беспокоен. Тахикардия — 96 ударов в минуту. Язык сухой, живот вздут, болезненность при пальпации в эпигастрии и левом подре­берье. Симптом Мэйо—Робсона положительный. Перистальтика ослаб­лена. Температура 37,2 С, лейкоциты крови — 9000. О каком заболевании у данного больного можно думать? Какие лабо­раторные методы исследования могут подтвердить ваш диагноз? Какое лечение показано больному?

ОТВЕТ: У данного больного острый отечный панкреатит. Верифицировать диагноз можно при ультразвуковом исследовании, однако, учитывая малые сроки от начала заболевания, ультразвуковая картина может быть не выраженной. Больному показаны анализ крови и мочи на предмет содержания панкреати­ческих ферментов. Больному необходимо проведение консервативного лече­ния, общие принципы которого включают: создание физиологического по­коя поджелудочной железы, дезинтоксикационную, антисекреторную и про­тивовоспалительную терапию, лечение системных нарушений.

Задача №8

Больной, 54 лет, экстренно оперирован по поводу гангренозного каль-

лезного холецистита, по вскрытии брюшной полости выявлено, что на малом и большом сальнике имеются бляшки етеатонекроза, забрюшин-ное пространство в области гепатодуоденальной связки с изменениями по типу стекловидного отека и имбибированы желчью.

Какое вторичное заболевание развилось у больного? Какие исследова­ния могут уточнить диагноз? Дальнейшие тактические действия хирурга в связи с интраоперационной ситуацией?

ОТВЕТ: У больного, страдающего желчнокаменной болезнью, острым гангреноз­ным холециститом, развился жировой паикреонекроз. Подтвердить диагноз могут исследования крови и мочи на панкреатические ферменты. Хирург должен выполнить холецистэктомию с декомпрессией желчного дерева, про­извести новокаиновую блокаду круглой связки печени, операцию следует за­вершить дренированием брюшной полости.

Задача №9

В стационар поступил больной, 60 лет, с клинической картиной пери­тонита неясной этиологии. С целью верификации диагноза выполнена диагностическая лапароскопия. При лапароскопии отмечено, что в брюшной полости имеется умеренное количество геморрагического вы­пота, единичные бляшки етеатонекроза на большом сальнике и геморра­гическое пропитывание области гепатодуоденальной связки. Геморраги­ческий выпот взят для исследования на содержание ферментов поджелу­дочной железы, определены высокие показатели амилазы в выпоте.

Ваш диагноз? Дальнейшие действия?

ОТВЕТ: У больного смешанный паикреонекроз, паикреатогенный перитонит. Больному показано лапароскопическое дренирование брюшной полости, ка­тетеризация круглой связки печени и консервативное лечение, включающее: создание физиологического покоя поджелудочной железы, дезинтоксикаци­онную, антисекреторную и противовоспалительную терапию, лечение сис­темных нарушений.

Задача №10

Больная, 58 лет, поступила в отделение с жалобами на резкие боли в эпигастральиой области, многократную рвоту, не приносящую облегче­ния. Заболела три дня тому назад, после съеденных жареных грибов. При поступлении состояние средней тяжести. Кожные покровы блед­ные, влажные. Пульс - 110 ударов в минуту, АД — 110/70 мм рт. ст. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот резко вздут, в основ­ном в эпигастральной области. Там же пальпируется резко болезненный, больших размеров инфильтрат, расположенный в поперечном направле­нии. Перкуторно в брюшной полости определяется свободная жидкость. В нижних отделах живота отмечаются симптомы раздражения брюши­ны. Перистальтика кишечника вялая. Диастаза мочи — 1024 ед, лейко­цитоз- 16800.

Ваш диагноз и тактика лечения?

ОТВЕТ: У больной острый панкреонекроз с формированием парапанкреатическо-го инфильтрата, ианкреатогенный перитонит. Для верификации диагноза следует выполнить ультразвуковое исследование и лапароскопию. В случае подтверждения диагноза показано лапароскопическое дренирование брюш­ной полости, катетеризация круглой связки печени и консервативное лече­ние, включающее: создание физиологического покоя поджелудочной желе­зы, дезинтоксикационную, антисекреторную и противовоспалительную те­рапию, лечение системных нарушений.

Задача №11

У больной, 62 лет, развился резкий приступ болей в эпигастральной области, сопровождающийся многократной рвотой. Диастаза мочи при поступлении - 8192 ед. В результате проведенного консервативного комплексного лечения со­стояние больной улучшилось, боли стихли, рвота прекратилась. С 8-го дня у больной в эпигастральной области стало пальпироваться большое, плотное, умеренно болезненное округлое образование. Температура тела нормальная, симптомов раздражения брюшины нет.

Сформулируйте клинический диагноз и укажите метод лечения.

ОТВЕТ: Панкреонекроз с формированием кисты. Больной показано проведение консервативной терапии и динамического ультразвукового контроля за раз­мерами кисты. В случае ее быстрого увеличения, появления болевой симпто­матики или сдавления соседних органов больной показано оперативное или пункционное дренирование кисты.

Задача №12

У больной, 50 лет, после приема обильной мясной жирной пищи вне запно появился приступ сильных опоясывающих болей в эпигастральной области, многократная рвота. Температура оставалась нормальной. При пальпации умеренная болезненность в эпигастральной области. Диастаза мочи — 1024 ед. Проведенное консервативное лечение в течение суток привело к улучшению состояния больного: боли уменьшились, рвота пре­кратилась. Болезненность в эпигастральной области сохранялась. Симп­томов раздражения брюшины нет. Диастаза мочи снизилась до 256 ед.

Ваш диагноз и тактика лечения?

ОТВЕТ: У больной, по-видимому, острый отечный панкреатит. Положительная ди­намика на фоне лечения. Показано проведение дальнейшей консервативной Динамики с контролем ультразвуковой картины и данных анализов крови.

Задача №13

Больной, 38 лет, поступил с жалобами на резкие боли в эпигастраль­ной области опоясывающего характера, сопровождающиеся многократ­ной рвотой, не приносящей облегчения. Приступ развился после приема большого количества алкоголя и острой жирной нищи.

При осмотре: больной бледен, беспокоен, стонет от болей. Пульс — 100 ударов в минуту, АД — 100/70 мм рт. ст. Живот не вздут, мягкий во всех отделах, резко болезненный при пальпации в эпигастральной области. Положительные симптомы Керте и Воскресенского. Симпто­мов раздражения брюшины нет. Диастаза мочи — 1024 ед. Лейкоциты крови — 11300.

Поставьте клинический диагноз. Укажите, какой вид лечения необхо­димо избрать.

ОТВЕТ: У больного острый отечный панкреатит. Показано проведение консерва­тивной терапии.

Задача №14

Больная, 62 лет, поступила с сильнейшими болями в верхних отде­лах живота с иррадиацией в спину. Боли связаны с приемом острой жирной пищи. Больна в течение 2-х суток, боли сопровождаются не­укротимой рвотой. Состояние больной средней тяжести, лицо гипере-мировано. Пульс — ПО ударов в минуту, АД — 150/100 мм рт. ст. Температура 38,0 С. Живот умеренно вздут, незначительная ригид­ность в эпигастрии и резкая болезненность при паньпации. Положи­тельные симптомы Керте, Воскресенского и Мэйо—Робсона. В пра­вой подвздошной области небольшая болезненность без явных пери-тоиеальных явлений.

Ваш диагноз. Тактика обследования и лечения.

ОТВЕТ: У больной, по всей видимости, развился панкреонекроз с выпотом в пра­вой подвздошной области. Показано ультразвуковое исследование с последу­ющей диагностической лапароскопией. При подтверждении диагноза пока­зано лапароскопическое дренирование брюшной полости и проведение кон­сервативного лечения.

Задача №15

Больной, 29 лет, поступил в клинику через три часа после закрытой травмы живота в тяжелом состоянии с клиникой перитонита. Во время экстренной операции в брюшной полости обнаружено до 400 мл геммор-рагической жидкости, при ревизии выявлен полный разрыв поджелудоч­ной железы в области тела.

Какой объем операции является наиболее целесообразным?

ОТВЕТ: У больного травматический разрыв поджелудочной железы. Больному не­обходимо лигировать обе культи железы и закончить операцию дренирова­нием брюшной полости с установкой дренажей под ткань железы.

Задача №16

У больной, 60 лет, развился приступ резких болей в эпигастрии опоя­сывающего характера, появилась многократная рвота. Подобные при­ступы беспокоят больную в течение 5 лет, иногда сопровождаются по­темнением мочи, «белым катом». Проведенное в хирургическом стацио­наре консервативное лечение острого панкреатита привело к улучшению состояния больной. При обследовании у больной выявлена желчнока­менная болезнь.

Ваши рекомендации больной при выписке. Тактика дальнейшего об­следования и лечения больной.

ОТВЕТ: По всей видимости, пациентка страдает желчнокаменной болезнью, холе-дохолитиазом. По выписке больной необходимо рекомендовать строгое со­блюдение диеты и оперативную санацию желчевыводящеи системы через три месяца. План обследования пациентки должен включать ультразвуковое исследование желчной системы и, при необходимости, прямое рентгенконт-растное исследование желчных протоков и решение вопроса о плановом опе­ративном лечении.