23

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«ПЕРМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

им. ак. Е.А. Вагнера»

Кафедра общей хирургии лечебного факультета

АНАЭРОБНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Методические рекомендации для студентов III курса лечебного факультета

2009

Мотивация

В настоящее время утвердилось мнение, что в 90 % случаев хирургические инфекции имеют эндогенное происхождение, около 60 % из них вызываются анаэробными микроорганизмами. На протяжении многих десятилетий главенствующей формой анаэробных поражений в представлении врачей различных специальностей остаются клостридиальные "газовые" гангрены мягких тканей. В действительности же клостридии составляют небольшую часть встречающихся у человека анаэробов. В тоже время существует гораздо более значительная группа патогенных для человека анаэробов, которые не образуют спор. При обсуждении клостридиальных и неклостридиальных инфекций иногда предпринимаются попытки их четкого разграничения, однако это мало обосновано. Те и другие заболевания биологически представляют собой одну группу инфекций, состоящую из разных нозологических форм.

Цель

Научить студентов диагностике, комплексному лечению и профилактике анаэробной инфекции.

Студент должен знать:

• место анаэробов в нормальной микрофлоре человека;

• факторы патогенности анаэробов;

• классификацию анаэробной инфекции;

• диагностику и клинические проявления анаэробной инфекции;

• принципы лечения анаэробной инфекции.

Студент должен уметь:

• составить план обследования больного;

• оценить состояние раны при анаэробной инфекции;

• оценить результаты лабораторной диагностики;

• провести профилактику анаэробной инфекции.

Базисные знания.

Повторить вопросы топографической анатомии конечностей, микробиологии, патологической анатомии, патологической физиологии, фармакологии, десмургии, асептики и антисептики, составляющей базисные знания по изучаемой теме.

Вопросы для самоподготовки.

1. Клиническая микробиология облигатных анаэробов.

2. Источники инфицирования анаэробами.

3. Фаторы патогенности облигатных анаэробов (клостридиальных и неклостридиальных форм).

4. Классификация анаэробной инфекции.

5. Факторы риска развития анаэробной инфекции.

6. Местные признаки анаэробной инфекции.

7. Методы инструментальной и лабораторной диагностики анаэробной инфекции.

8. Клиническая картина анаэробной инфекции.

9. Интенсивная терапия анаэробной инфекции.

10. Особенности хирургического лечения анаэробной инфекции мягких тканей.

СПИСОК ОСНОВНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Гостищев В. К. Общая хирургия. –М.,ГЭОТАР,2006. –832 с.

2. Гостищев В.К. СD приложение к учебнику «Общая хирургия» 4-е издание переработанное и дополненное, 2009

3. Петров С. В. Общая хирургия, 3 СD.-ГОЭТАР, Медиа, 2007.-268 с.

4. Хирургические инфекции. Под редакцией И.А. Ерюхина, Б.Р. Гельфанда, С.А. Шляпникова.-Москва, 2006.- 735 с.

Содержательная часть.

Описание внешних признаков воспаления относится к I веку до н.э., когда Цельс обра­тил внима­ние на закономерность возникновения при воспалении таких признаков, как красно­та (rubor), жар (calor), припухлость (tumor) и боль (dolor), а позже указал на неизбеж­ность на­рушения функций при воспалении (functio laesa).

Этиологические факторы, вызывающие воспаление, могут иметь как инфекционную, так и неинфекцион­ную природу. Индукторами воспаления являются механические, физические, хи­мические альтери­рующие агенты. Развитие воспалительного процесса может быть следствием инфицирования организма патоген­ной или условно-патогенной микрофлорой, вирусами или простейшими. В настоящее время необходимо учитывать значительные изменения в структуре возбудителей воспали­тельных гнойных процессов, осложняющих хирургические вмешательства с превалированием условно патогенных воз­будителей. Одно из ведущих мест в инфекционной патологии человека принадлежит анаэробам и их ассоциациям с аэробами.

Газовая гангрена была известна врачам с давних пор. Повидимому, она была знакома Гип­пократу, ее знали в средние века, упоминания о ней имеются в XVIII веке (Дезо) и в начале XIX века (Дюпюитрен, Ру и др.). Однако причины этого обычного раневого осложнения были неизвестны, не был известен и возбудитель его и большая часть больных газовой ин­фекцией погибала. В 1752г Амбруаз Паре впервые описал анаэробную инфекцию, назвав ее госпитальной гангреной. Клинический анализ газовой инфекции в отечественной литературе, основанный на богатых личных наблюдениях с оценкой причин развития процесса, сделал в 1864 г. Н. И. Пирогов на основании опыта оказания помощи раненым во время крымской (1855) и франко-прусской войн. Необходимо отметить, что описание клиниче­ской картины газовой гангрены, данное Н. И. Пироговым, вполне отвечает современному пониманию: образование газа («треск, ощущаемый под кожей»), отек тканей, изменения кожи. После того, как Н. И. Пирогов описал эту травматическую «заразу», были открыты ее возбудители. Более века прошло с тех пор, когда Луи Пастер опубликовал материалы, посвященные изучению анаэробных микроорга­низмов. Синонимами термина 'анаэробная инфекция' являются: газовая гангрена, анаэроб­ная гангрена, госпитальная ган­грена, голубая либо бронзовая рожа, антонов огонь и т.д. Не исключено, что герой романа И.С. Тургенева «Отцы и дети» Евгений Базаров умер именно от ана­эробной гангрены. По исследованиям, опубликованным в журнале 'Клиниче­ская хирургия' за 1987 г. Предполагается, что смерть А.С.Пушкина также насту­пила от газовой инфекции в результате огнестрельного ранения с раздроблением правой под­вздошной и крестцовой костей и повреждением большого массива мышц.

Гнойно-воспалительные процессы, вызываемые ана­эробно-аэробной микрофлорой тре­буют принципиально иных подходом микробиологической диагностики. Строгие анаэробы неу­ловимы обычными бактериологическими методами. Этиологическая диагностика без учета анаэробных возбудителей сопровождается возникновением большой группы нерегистрируемых инфекций.

В начале ХХ в. заболевания, вызываемые анаэробами, выдели­лись в самостоятельный раздел, в который входили три группы болезней. Самую большую из них со­ставляли 'банальные' гнойно-гнилостные процессы. Вторую - по осо­бенностям возбудителей и клиники представляли столбняк и ботулизм. Третья - объеди­няла кло­стридиальные /газовые/ гангрены мягких тканей, которые затем на протяжении многих де­сятилетий постепенно и стали в представлении врачей главенствующей формой анаэроб­ных поражений. А огромный опыт Мировых войн, закрепил это, в целом ошибоч­ное положение. Именно классической газовой гангрене приписывается крайняя тяжесть течения, обширность не­кротических изменений, газообразование и высокая летальность. В действительности же клостри­дии составляют лишь очень небольшую часть встречающихся у человека ана­эробов /около 5%/. В то же время существует гораздо более значительная группа патоген­ных для челове­ка анаэробов, которые не образуют спор. Вызываемые ими заболевания часто называют неклостридиальными анаэробными инфек­циями. Необ­ходимо сразу ска­зать, что больные с этими инфекциями не являются редкостью и ча­сто не обладают какой-либо клинической уникальностью. Они представляют собой большую часть повседнев­ных хирургических инфекций и могут характеризоваться преимуществен­но мест­ными проявлениями и доброкачественным течением либо иметь клинику тяже­лых процессов с неблагоприятным прогнозом.

Это объясняется тем, что микроорганизмы появились в то время, когда атмосфера Земли была лишена кислорода, поэтому анаэробный метабо­лизм долгое время был единственно возможным. Большинство микроорганизмов является факультативными и умеренно облигатными анаэробами.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ПАТОГЕННЫХ АНАЭРОБОВ

Анаэробные микроорганизмы составляют абсолютное большинство нормальной микро­флоры че­ловеческого тела. Они обитают в основном на слизистой оболочке полости рта, ЖКТ, женских половых органов и коже. Главное место обитания анаэробов - пищеварительный тракт, где нет стерильных отделов. Микробиоценоз полости рта на 99% состоит из анаэробов и приближается по спектру к толстой кишке, которая является основным местом обитания анаэробов вследствие отсутствия кислорода и очень низкого окислительно-восстановительного по­тенциала.

Анаэробная микрофлора человека очень разнообразна, в ее состав входят сотни видов. Только в кале обнаружено 500 видов анаэробов. Однако лишь немногие из них являются распространенны­ми возбудителями инфекций. Нередко предпинимаются попытки строгого разграничесния клостридиальных и неклостридиальных инфекций, что, с точки хрения клинической практики, необоснованно, поскольку не влияет на выбор тактики хирургического лечения и подходов к эмпирической антибактериальнйо терапии.

Главными условиями, обеспечивающими жизнедеятельность анаэробов, являются отрицательный окислительно-восстановительный потенциал среды и безкислородная атмосфера. Основными факторами патогенности следует считать токсины, ферменты и антигены. В клиническом течении анаэробных инфекций нередко регистрируют развитие тромбофлебитов различной локализации, чему способствует гепариназа анаэробов.

Наибольший удельный вес анаэробных инфекций регистрируется в тех областя, где анаэробы являются представителями микробиоценоза. Это заболевания желудочно-кишечного тракта, лица и шеи, центральной нервной системы, органов малого таза, гортаноглотки и мягких тканей. Так удельный вес анаэробов в микробном пейзаже абсцессов мозга может достигать 60%, аппен­дикулярного перито­нита – 90- 96%, инфекций органов малого таза - 100%, мягких тка­ней – 60 %.

Анаэробные инфекции любой локализации, вызванные представителями нормальной ми­крофлоры, возникают при нарушении барьерной функции кожи и слизистых и сниже­нии тканевого окисли­тельно-восстановительного потенциала. Причиной может быть хи­рургическое вмешательство, травма, опухоль, ишемия, некроз.

На одних и тех же участках кожи и слизистой обитает множество разных бактерий. Когда при про­рыве анатомических барьеров они проникают в ткани, возникает смешанная ин­фекция, вызванная анаэробами в сочетании с факультативными анаэробами и микроаэрофилами. Таковы инфекции головы и шеи (хронический синусит, средний отит, ангина Людвига, периодонтальный абсцесс). Среди инфекцйи ЦНС анаэробную этиологию наиболее часто имеют абсцесс головного мозга и субдуральная эмпиема. Анаэробы являются возбудителями аспирационной пневмонии, абсцесса легкого, эмпиемы плевры. Важную роль играют они в этиологии перитонита и инфекций органов малого таза. Кроме того, анаэробы нередко бывают возбудите­лями инфекций кожи и мягких тканей. Возможно развитие бактериемии и сепсиса.

Эпидемиология. Трудности в получении соответствующих культур, загрязне­ние посевов аэробны­ми бактериями или нормальной микрофлорой и отсутствие легковыполнимых, до­ступных и досто­верных методов бактериологического иссле­дования обусловливают недо­статочную информатив­ность о заболеваемости анаэроб­ными инфекциями. Однако можно констатировать, что они часто встречаются в больницах, в которых активно функциониру­ют хирургические, травматологические, акушерские и гинекологические службы.

Патогенез. Из-за специфичности условий роста этих микроорганизмов и их присутствия как ком­менсалов на поверхности слизистых оболочек для развития инфекции необходимо, чтобы ми­кроорганизмы могли пенетрировать слизистые оболочки и внедряться в ткани с пониженным окис­лительно-восстановительным потенциалом. Следовательно, ишемия тканей, травма, в том числе хирургическая перфорация внутренних органов, шок или ас­пирация обеспечивают условия, способ­ствующие пролиферации анаэробов. Высокотребо­вательные анаэробы не имеют в сво­ем со­ставе фермента супероксидвисмутазы (СОВ), позволяющей другим микроорга­низмам расщеплять токсические супероксидные радика­лы, уменьшая тем самым их эффект. При перфорации органа несколько сотен видов ана­эробных бактерий попадают в брюшную полость, но многие из них не выживают, так как богато васкуляризованная ткань снабжается кислородом в достаточной степени. Выход кислорода в окру­жающую среду приводит к селекции аэротолерантных микроорга­низмов.

Анаэробные бактерии продуцируют экзоферменты, усиливающие их вирулент­ность. К ним отно­сится гепариназа, которая может принимать участие во внутрисосудистом свертывании и обуслов­ливать потреб­ность в повышении доз гепарина у получающих его больных. Коллагеназа , может усили­вать деструкцию тканей. Анаэробы вырабатывают липополисаха­риды (эндотоксины), кото­рым недостает некоторых биологических потенций, присущих эндотоксинам, вырабаты­ваемым аэробными грамотрицательными бактериями. Этой био­логической неактив­ностью эндотоксина можно объяснить редкие случаи развития шока, диссеминиро­ванного внутрисосудистого сверты­вания и пурпуры при вызванной бактерои­дами бактериемии по сравнению с бактериемиями, обу­словленными факультативными и аэробными грамотрицательными палочковидными бактериями. В. fragiiis представляют собой уникальный вид патогенных анаэробных бак­терий по способности вызывать образование абсцессов, действуя как единствен­ный патогенный агент. Другие виды анаэробов могут вызывать фор­мирование абсцессов только в присутствии си­нергически действующих факультативных микроорганизмов.

В целом риск анаэробной инфекции определяется: 1. Близостью раны к местам естественного обитания анаэробов (полость рта, дистальные отделы пищеварительного канала, верхние дыхательные пути, промежность, нижние ко­нечности). 2. Нарушениями магистрального кровообращения. 3. Особенностями раны – обширный характер поражения, повреждение костей, загрязнение землей, наличие ино­родных тел и гематом.