Глава 9 осложнения язвенной болезни

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки широко распространена во всём мире. Приводимые в специальной литерату­ре конца XX века статистические данные свидетельствуют о многих миллионах больных в экономически развитых странах, подчёркивая тенденцию к росту заболеваемости этим недугом. По мнению веду­щих гастроэнтерологов мира, язвенная болезнь — национальная проб­лема многих стран.

Последнее десятилетие характеризовалось новыми достижениями в лечении язвенной болезни, отразившимися на врачебном подходе к этому заболеванию. Речь идёт об успехах фармакотерапии (появле­нии принципиально новых классов антисекреторных препаратов), а также об уточнении представления о патогенезе язвенной болезни (роли Helicobacter pylori). Всё это вызвало у части врачей, в первую очередь терапевтов, своего рода эйфорию. Казалось, что проблема язвенной болезни разрешается исключительно терапевтическим пу­тём и хирургии не остаётся места в лечении этого заболевания. Меж­ду тем летальность, обусловленная осложнениями язвенной болез­ни, не претерпела столь заметных изменений. Поэтому ещё долгие годы хирурги наряду с терапевтами будут призваны оказывать помощь этому многочисленному контингенту больных.

Хирургия язвенной болезни в первую очередь — хирургия её ос­ложнений. Поэтому в данной главе учебника речь пойдёт только об осложнённых формах заболевания. К ним относят перфорацию яз­вы, профузное желудочно-кишечное кровотечение, пилородуоденаль-ный стеноз, пенетрацию и малигнизацию. Последнее осложнение в силу особенностей хирургической тактики будет рассмотрено в гла­ве, посвященной раку желудка. Пенетрация (проникновение язвы в соседние анатомические структуры, чаще всего в головку подже­лудочной железы и печёночно-двенадцатиперстную связку) стано­вится частой причиной гастродуоденального кровотечения. Поэто­му своеобразные диагностические приёмы и хирургическая техника, используемые при этом осложнении, будут описаны в рамках крово­точащих язв.

Перфоративные гастродуоденальные язвы

Перфорация — тяжёлое, угрожающее жизни осложнение, занимаю­щее ведущие позиции в структуре летальности при язвенной болез­ни. Снизившаяся к 50-м годам прошлого века летальность при этом состоянии уже в течение многих лет составляет от 5 до 17,9%. Опре­деляющие летальность факторы — тяжёлое общее состояние паци­ента, обусловленное развитием перитонита, нередко выраженной сопутствующей патологией, а также время, прошедшее с момента возникновения осложнения. Так, у больных, оперированных через сутки после перфорации, летальность возрастает в 7-8 раз по сравне­нию с пациентами, которым операцию провели в течение первых 6 ч.

Современная статистика последнего десятилетия подчёркивает рост доли этого грозного осложнения, при этом перфорации язв ста­ли возникать гораздо чаще, чем стеноз, приближаясь к частоте яз­венных кровотечений. Количество операций по поводу перфоратив-ной язвы стабильно держится на уровне 7,5—13,0 на 100 000 человек.

Как правило, осложнение возникает преимущественно у мужчин, в основном молодого возраста, с кратким язвенным анамнезом (до 3 лет) и периодическими обострениями, чаще в весенний и осенний периоды. У 25% больных жалоб в прошлом не было.

Перфоративные язвы чаще бывают локализованы в двенадцати­перстной кишке (75%). Примерно в 10% случаев перфорация язвы сопровождается кровотечением или стенозом.

Классификация

Этиология:

• перфорация хронической язвы;

• перфорация острой язвы (в том числе медикаментозной, стрес­совой, уремической и др.).

Локализация перфорации:

• язва желудка: малой кривизны, передней стенки, задней стенки;

• язва двенадцатиперстной кишки: передней стенки, задней стенки. Клиническая форма перфорации:

• в свободную брюшную полость (в том числе прикрытая);

атипичная", в сальниковую сумку, малый или большой сальник, забрюшинную клетчатку, изолированную спайками полость;

Фаза течения перитонита (клинический период):

• сочетание с желудочно-кишечным кровотечением;

• сочетание со стенозом выходного отдела желудка

• химический перитонит (период первичного шока);

• бактериальный перитонит (период мнимого благополучия);

• разлитой гнойный перитонит (период абдоминального сепсиса).

Основные черты патологии

Перфорация язвы приводит к поступлению гастродуоденального содержимого в свободную брюшную полость, воздействуя на брю­шинный покров как химический, физический, а затем и бактериаль­ный раздражитель. Перитонит, возникающий при перфорации, — один из факторов, влияющих на тактику хирургического лечения. Следует отметить некоторые особенности перитонита при перфора­ции. Начальная реакция организма на прободение язвы ярко клини­чески окрашена в связи с воздействием кислого желудочного сока на брюшину (по сути, её химическим ожогом). В дальнейшем развива­ется серозно-фибринозный перитонит, а затем и гнойный. Как пра­вило, до 6—12 ч от момента перфорации в брюшной полости выявля­ют прозрачный или мутный экссудат с нитями и хлопьями фибри­на, париетальная и висцеральная брюшина ярко гиперемирована. Степень бактериальной контаминации при этом не превышает 10³-10⁵ микробных тел в 1 мл экссудата. Микробный пейзаж в большин­стве случаев представлен грамположительными кокками, лактобацил-лами, грибами рода Candida. Следует отметить, что в 30% случаев в эти сроки бактериальное обсеменение отсутствует. Указанные изме­нения позволяют выбрать радикальный способ оперативного вмеша­тельства у этой группы больных.

В более поздние сроки с момента перфорации в брюшной полос­ти появляются гноевидный экссудат, фиксированные наложения фибрина, паралитическая кишечная непроходимость с увеличением бактериальной контаминации. В период разлитого гнойного перито­нита следует избрать минимально травматичный способ вмешатель­ства, включающий санацию брюшной полости.

Диагностика Симптоматика

Перфорация язвы развивается остро, хотя у 20% больных удаёт­ся выявить продромальный период — усиление болей за 3-4 дня, появление тошноты, рвоты. Перфорация сопровождается классической триадой признаков: кинжальная боль (95%), доскообразное напряжение мышц живота (92%), предшествующий язвенный анам­нез (80%).

Данные физикального обследования

В течение заболевания различают три фазы (шока, мнимого улуч­шения и гнойного перитонита), имеющие свои характерные клини­ческие проявления.

В первой фазе перфорации (до 6 ч) при физикальном обследова­нии выявляют шок. Обращает на себя внимание внешний вид больного: он лежит неподвижно на спине или правом боку с приведёнными к жи­воту ногами, охватив руками живот, избегает перемены положения тела. Лицо больного осунувшееся и бледное, с испуганным выражением. Дыхание частое и поверхностное. Характерна начальная брадикардия: пульс нередко падает до 50—60 в минуту (так называемый вагусный пульс) вследствие ожога брюшины и нервных окончаний кислотой. АД может быть снижено. Язык в первые часы после перфорации остаётся влажным и чистым. Обращают на себя внимание резчайшая перкутор­ная и пальпаторная болезненность живота, напряжение мышц передней брюшной стенки сначала в верхних отделах, а затем и по всему животу. Положителен симптом Щёткина—Блюмберга. Исчезает или значитель­но уменьшается печёночная тупость — характерный симптом появле­ния свободного газа в брюшной полости. Вместе с тем, этот признак в первые часы после перфорации, вследствие небольшого количества газа в брюшной полости, может отсутствовать. Иногда отмечают болезнен­ность в правом боковом канале и правой подвздошной ямке {симптом Кервена). Зачастую выявляют положительный френикус-симптом — ир­радиацию болей в надключичную область, правую лопатку. Как пра­вило, перистальтика кишечника не выслушивается. Уже в первые ча­сы заболевания удаётся обнаружить резкую болезненность тазовой брюшины при пальцевом ректальном или вагинальном исследовании.

Описанная картина, характерная для фазы шока, через 6—12 ч пос­ле перфорации «стирается». Наступает период мнимого благополучия. Лицо больного приобретает нормальную окраску. Пульс и АД норма­лизуются. Дыхание перестаёт быть поверхностным. Язык становится сухим и обложенным. Напряжение мышц брюшной стенки умень­шается, при пальпации сохраняются болезненность и положитель­ные симптомы раздражения брюшины. Перистальтика не выслу­шивается, печёночная тупость отсутствует. При ректальном исследовании можно обнаружить нависание передней стенки прямой киш­ки и её болезненность.

Затем, через 12—24 ч после перфорации состояние больных начи­нает прогрессивно ухудшаться — наступает фаза гнойного перитони­та. Появляется рвота. Больной ведёт себя беспокойно. Температура тела повышается. Учащается дыхание, падает пульсовое давление, возникает вздутие живота, перистальтика отсутствует. Налицо развер­нутая клиническая картина абдоминального сепсиса.

Диагностические методы

Обзорная рентгенография органов брюшной полости при перфо­рации полого органа выявляет свободный газ под куполом диафраг­мы в 80% случаев. Точность рентгенологического метода находится в прямой зависимости от количества газа, поступившего в свободную брюшную полость. В сомнительных случаях следует прибегать к пнев-могастрографии, повышающей достоверность метода до 95%. Уста­новив в желудок зонд, в его просвет с помощью шприца Жане вводят 150-200 мл воздуха и тотчас выполняют обзорную рентгенографию брюшной полости. Тяжёлым больным целесообразно проводить рен­тгенографию в положении на боку, при этом свободный газ локали­зуется у места прикрепления диафрагмы к боковой стенке живота.

Эзофагогастродуоденоскопия позволяет уточнить диагноз в слож­ных случаях, дать точную картину локализации язвы и её размеров, обнаружить сочетанные осложнения (наличие второй язвы с крово­течением или угрозой его развития, признаки стеноза).

Лапароскопия помогает уточнить диагноз и выбрать адекватный план лечения при неясной клинической картине (в тех ситуациях, когда другие вышеперечисленные методы не позволяют распознать прикрытую или атипичную перфорацию), а в части случаев позволяет убедиться в возможности проведения того или иного вида операции.

Лабораторное исследование крови констатирует быстро нарастаю­щий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В ана­лизах мочи при перитоните отмечают появление форменных элемен­тов крови,белка и цилиндров.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз перфоративной язвы нередко при­ходится проводить с острым аппендицитом, особенно если больно­го осматривают через 6—7 ч после перфорации, когда желудочное содержимое и экссудат скапливаются в правой подвздошной ямке, вызывая симптомы, характерные для аппендицита. В части случаев диагностические затруднения могут возникнуть при других острых хирургических заболеваниях органов верхнего этажа брюшной поло­сти. Прежде всего, это острый холецистит, острый панкреатит, по­чечная колика и острая кишечная непроходимость.

Нельзя также забывать о возникающих иногда чрезвычайных труд­ностях диагностики терапевтических заболеваний, таких как инфаркт миокарда, базальный плеврит, пневмония.

В заключение следует подчеркнуть, что вопросы точной диагнос­тики причины «острого живота» становятся непреодолимыми при уже развившемся разлитом гнойном перитоните, тогда их решают при экстренной срединной лапаротомии.

Лечение

Консервативный способ ведения больных с перфоративными яз­вами (так называемый метод Тейлора) предполагает постоянную ас­пирацию желудочного содержимого, голод, назначение больших доз антибиотиков, а также придание телу больного положения Фовлера (с приподнятым головным концом). Сегодня очевидно, что этот ме­тод несовершенен и поэтому применим только как вынужденная ме­ра — при предельно тяжёлом состоянии больного либо отсутствии возможности проведения операции. Поэтому диагноз перфоратив-ной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки — абсолютное по­казание к экстренной операции.

Хирургическая тактика

Характер и объём хирургического вмешательства определяют стро­го индивидуально в зависимости от вида язвы, её локализации, ха­рактера и распространённости перитонита, наличия сопутствующих перфорации других осложнений язвенной болезни, а также с учё­том степени операционно-анестезиологического риска. Различают радикальные операции, направленные не только на спасение жиз­ни больного, но и на профилактику дальнейших рецидивов образо­вания язв (резецирующие методы, ваготомия с иссечением язвы и пи-лоропластикой), а также паллиативные — различные способы уши­вания перфорации, устраняющие только угрожающее жизни ослож­нение болезни.

Ушивание дуоденальной или желудочной перфоративной язвы остаётся спасительным методом лечения, особенно для больных с рас­пространённым «поздним» перитонитом или высокой степенью опе-рационно-анестезиологического риска. На рис. 9-1 и 9-2 представ­лены наиболее распространённые способы ушивания перфоративной дуоденальной язвы. Летальность зависит, прежде всего, от условий, в которых выполняют вмешательство, распространённости и формы перитонита; она составляет от 10 до 60%.

Лапароскопическое ушивание (или ушивание из абдоминального доступа) показано также лицам молодой возрастной группы, когда перфорируется так называемая «немая язва», в анамнезе отмечают невыраженное или благоприятное течение заболевания, а выполнен­ная дооперационная диагностическая программа свидетельствует об отсутствии других сочетанных осложнений язвенной болезни.

Стволовая ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой — золо­той стандарт хирургического лечения перфоративной дуоденальной язвы, позволяющий ликвидировать другие осложнения заболевания, сопутствующие перфорации, и создать условия профилактики даль­нейших рецидивов. На рис. 9-3 представлена стволовая ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой по Джадду. Кроме того, доволь­но часто выполняют пилоропластику по Финнею. Послеоперацион­ная летальность после этих операций составляет 1,8—2,5%.

Ваготомию с антрумэктомией используют при перфорации, если выявлены другие осложнения (поздняя стадия пилородуоденального стеноза), а также при сочетанной форме язвенной болезни.

Резекцию желудка (гемигастрэктомию) проводят при прободной желудочной язве больным с невысоким операционно-анестезиоло-гическом риском, когда перфорирована длительно существующая каллёзная язва или существуют сочетанные с перфорацией другие осложнения (кровотечение, различной выраженности стеноз). Ле­тальность при этом достигает 4—9%.

Послеоперационный период

Ведение послеоперационного периода у больных, оперированных по поводу прободных гастродуоденальных язв, необходимо соотно­сить с характером проведённого вмешательства.

Так, при ушивании прободных язв, когда операция фактически не влияет на патогенез заболевания, дальнейшее благополучие больно­го зависит от противорецидивного лечения, начинаемого сразу пос­ле операции. Оно должно быть комплексным, состоящим из анти­секреторных препаратов (блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов, блокаторы протонной помпы) и антихеликобактерной терапии (пре­параты висмута в комбинации с антибиотиками — амоксициллином, флемоксином). После выписки из стационара больной переходит под наблюдение гастроэнтеролога для последующей поддерживающей и противорецидивной терапии.

Хирургические операции, имеющие патофизиологическое обосно­вание (ваготомия с пилоропластикой, ваготомия с антрумэктомией, резекция желудка), по современным представлениям также должны сопровождаться поддерживающей и противорецидивной терапией. Её начинают также сразу в послеоперационном периоде.

После окончательной оценки непосредственного эффекта проти­воязвенного лечения в условиях диспансерного наблюдения больных, когда амбулаторно определяют состояние секреторной и эвакуатор-ной функций оперированного желудка и эрадикацию Helicobacter pylori, больные окончательно переходят под наблюдение врача-гаст­роэнтеролога.

Прогноз

Показатели летальности были указаны в начале этого раздела. Среди погибших после операций по поводу перфоративной язвы пре­валируют пациенты с исходным предельно тяжёлым состоянием, обусловленным либо сопутствующей патологией, либо терминальной фазой перитонита. Неблагоприятный исход чаще всего становится следствием поздней обращаемости больного за медицинской помо­щью и несвоевременной диагностики.

У части больных возможно развитие хирургических осложне­ний. Наиболее типичные из них — несостоятельность ушитой язвы или сформированного анастомоза с развитием перитонита, абсцессы раз­личной локализации на фоне недостаточной санации брюшной по­лости при первичной операции, паралитическая кишечная непрохо­димость, послеоперационная спаечная кишечная непроходимость, острый послеоперационный панкреатит.

Одна из особенностей состояния больных после операций с ва-готомией — нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки. Ниже, в разделе, посвященном язвен­ному стенозу выходного отдела желудка, об этом будет сказано более детально.

Одна из задач современной хирургической гастроэнтерологии — не только обеспечение хороших непосредственных результатов, но и создание условий для быстрейшей реабилитации пациентов в ран­нем послеоперационном периоде и предотвращение рецидивов яз­венной болезни. В качестве неблагоприятных факторов в отдалён­ном периоде рассматривают органические (рецидив язвы, дефект сформированных ранее анастомозов) и функциональные (нарушение желудочной эвакуации функциональной природы, ранний и позд­ний демпинг-синдром, синдром приводящей петли, диарея и т.д.) расстройства.

Очевидно, что органосохраняющие операции с ваготомией име­ют свои преимущества — в отдалённом послеоперационном периоде у большинства пациентов (90%) отмечают хорошие результаты, а ка­чество жизни соответствует таковому у здорового человека. И всё же следует иметь в виду, что количество рецидивов язвенной болезни достигает 10%. Строгое определение группы больных, которым по­казано ушивание прободной язвы (в том числе и лапароскопическое) с последующей медикаментозной терапией, позволяет достичь хоро­шего качества жизни у большинства больных язвенной болезнью при достаточно низкой частоте рецидива язвы.

Язвенная болезнь, осложнённая кровотечением

Гастродуоденальные кровотечения язвенной природы состав­ляют около половины всех кровотечений из верхнего отдела ЖКТ. Количество больных с язвенными гастродуоденальными кровоте­чениями в последнее десятилетие увеличивается, и заболеваемость составляет 90—103 на 100 000 взрослого населения в год. По данным отечественной статистики, за последние годы количество подоб­ных больных возросло в 1,4-1,6 раза, что, очевидно, связано с эко­номическими факторами, когда больные порой не в состоянии обес­печить дорогостоящее курсовое противоязвенной лечение. Важ­ность знания врачами (не только хирургами!) способов диагностики и лечения острых язвенных желудочно-кишечных кровотечений в первую очередь определяется высоким уровнем летальности, дос­тигающей 50% в группе больных с тяжёлыми желудочно-кишеч­ными кровотечениями. Среди пациентов с кровотечением велика доля людей пожилого и старческого возрастов (до 60%) с выражен­ной возрастной и сопутствующей патологией, поэтому велика до­ля послеоперационных осложнений. У мужчин желудочно-кишеч­ные кровотечения при язвенной болезни отмечают в 3 раза чаще, чем у женщин.

Классификация

Локализация источника кровотечения:

• язва желудка;

• язва двенадцатиперстной кишки;

• рецидивная язва после различных оперативных вмешательств на желудке.

Степень тяжести кровопотери:

• лёгкая;

• средняя;

• тяжёлая.

Характер язвенного кровотечения (определяют эндоскопически):

• продолжающееся;

• остановившееся:

• высокая угроза рецидива;

• низкая угроза рецидива.

При оценке степени тяжести кровотечения учитывают как объём перенесённой кровопотери, так и состояние больного. Данные кли­нического обследования больного и лабораторные показатели позво­ляют определить объём кровопотери, спланировать рациональную инфузионно-трансфузионную терапию, адекватно оценить состоя­ние больного. В табл. 9-1 приведены наиболее важные показатели, используемые в клинической практике.

Таблица 9-1. Степень тяжести кровопотери

Показатели	Степень кровопотери
	лёгкая	средняя	тяжёлая
Количество эритроцитов	>3,5-10|2/л	3,5-2,5-1012/л	<2,5-1012/л
Содержание гемоглобина, г/л .	>100	83-100	<83
Пульс в минуту	до 80	80-100	более 100
Систолическое АД, мм рт.ст.	>110	110-90	<90
Гематокрит, %	>30	25-30	<25
Дефицит объёма циркулирующих эритроцитов, в % должного	до 20	20-30	30 и более

Патофизиологические нарушения в организме

Реакция больного на кровопотерю, с одной стороны, определяет­ся интенсивностью и массивностью самого кровотечения (объёмом потерянной крови и временем кровотечения), а с другой — исход­ным состоянием и реакцией на кровопотерю основных систем орга­низма больного. Фактором, существенно повлиявшим на понимание патофизиологических основ этого процесса и формирование грамот­ной терапии, послужило учение о диссеминированном внутрисосу-дистом свёртывании (ДВС), как универсальном механизме реализа­ции синдрома массивной кровопотери и пусковом механизме синдрома полиорганной недостаточности. Следует подчеркнуть, что гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома и микроциркуляторные нарушения, ведущие к ухудшению обеспеченности тканей кислоро­дом и питательными веществами, развиваются у каждого пациента с клинически значимым желудочно-кишечным кровотечением. Понят­но, что существовавшие у пациента функциональные либо органи­ческие расстройства со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и выделительной систем (так называемые возрастные сопутствующие заболевания) лишь усугубляют тяжесть состояния больного, требуют соответствующей коррекции и учитываются при принятии решения об оперативном лечении либо при подготовке к нему.

Считают, что быстрая кровопотеря около 500 мл крови может при­вести к коллапсу, причём проявления гемодинамических нарушений будут более выраженными у пожилых больных с исходной сердечно­сосудистой недостаточностью. Приблизительно такой же объём из­лившейся в просвет пищеварительного тракта крови требуется для появления характерных признаков желудочно-кишечных кровотече­ний — рвоты кровью (hematemesis) и дегтеобразного стула (melena).

Наиболее яркие проявления наблюдают при острых массивных кровотечениях, когда на протяжении короткого времени, измеряе­мого минутами или часами, больной теряет более 1500 мл крови, или около 25% ОЦК. В подобных обстоятельствах клиническая картина соответствует геморрагическому (гиповолемическому) шоку, из пря­мой кишки отмечают выделение красной малоизмененной крови (hematochezia). Необходимо отметить, что у больного, если он лежит, сначала может не быть сколько-нибудь выраженных изменений АД (так называемая компенсированная гиповолемия), в то время как феномен ортостатической гипотензии более точно отражает объём кровопотери. Периферический спазм артерий, проявляющийся блед­ностью кожных покровов, а также венозный спазм поддерживают относительно стабильный уровень центрального кровообращения.

Диагностика

Врач, заподозривший кровотечение, должен ответить на следую­щие вопросы.

• Есть ли желудочно-кишечное кровотечение?

• Что стало его источником?

• Продолжается ли кровотечение?

• Каковы темпы кровотечения?

• Какова тяжесть кровопотери?

Симптоматика

Клинические проявления острых, особенно массивных гастроду-оденальных кровотечений достаточно ярки и складываются из общих симптомов, характерных для кровопотери (резкая слабость, головок­ружение, потеря сознания), и проявлений, характерных для кровоте­чения в просвет ЖКТ (гематомезис, мелена или гематохезия). У зна­чительной доли больных кровотечение возникает на фоне обострения язвенной болезни или в анамнезе удаётся отметить типичные приз­наки этого заболевания с характерным «язвенным» болевым синдро­мом и сезонностью обострений. У части больных можно встретить указания на неэффективность проведённого ранее хирургического лечения, когда вновь появившийся болевой синдром следует связать, прежде всего, с образованием пептической язвы. Кровавая рвота и дегтеобразный стул — примерно одинаково частые признаки крово­течения язвенной этиологии, хотя при локализации язвы в двенад­цатиперстной кишке чаще выявляют изолированную мелену

Данные физикального обследования

Данные физикального обследования позволяют судить о степени тяжести кровотечения и предположительно о его источнике. Спутан­ное сознание, резкая бледность кожных покровов, частый пульс сла­бого наполнения и напряжения, снижение АД и пульсового давления, наличие в желудке большого количества крови и сгустков, а при рек­тальном исследовании — чёрного жидкого либо с примесью крови содержимого — признаки острого массивного кровотечения. Факти­чески в таких случаях речь идёт о геморрагическом шоке (дефицит глобулярного объёма крови, как правило, более 30%). При лёгкой и средней степенях тяжести желудочно-кишечных кровотечений (уменьшение объёма циркулирующих эритроцитов крови менее чем на 30%) клинические проявления менее выражены. Общее состоя­ние больных, как правило, остаётся удовлетворительным либо сред­ней тяжести, гемодинамические показатели в пределах нормы или изменяются умеренно, нет большого объёма крови в желудке. Рвота и мелена редко бывают многократными.

Инструментальные методы

На сегодняшний день ведущим методом диагностики источника, типа, характера кровотечения и прогноза его рецидива, безусловно, ос­таётся неотложная фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС). Она играет чрезвычайно важную роль в определении лечебной тактики.

Основные показания к выполнению неотложного эндоскопичес­кого исследования верхних отделов пищеварительного тракта — наличие у больного признаков острого желудочно-кишечного кро­вотечения либо подозрение на него и необходимость проведения ге­мостаза через эндоскоп. Эффективность исследования тем выше, чем раньше его проводят — в идеале в течение первого часа (максимум 2 ч) с момента поступления в стационар. ФЭГДС позволяет обнару­жить сочетанные осложнения заболевания — пилородуоденальный стеноз и пенетрацию язвы.

Показанием к повторной (динамической) ФЭГДС считают необ­ходимость активного мониторинга источника кровотечения в связи с сохраняющимся риском его рецидива (активная контрольная ФЭГДС), рецидив кровотечения, развившийся в стационаре у боль­ного предельного операционно-анестезиологического риска с язвен­ным кровотечением.

Подготовка к исследованию верхних отделов пищеварительного тракта заключается в возможно более полном опорожнении их про­света, отмывании от крови и сгустков слизистой оболочки пищево­да, желудка и двенадцатиперстной кишки. Считают, что в большин­стве случаев решить эту задачу можно путём промывания желудка «ледяной» водой через толстый желудочный зонд. Большой внутрен­ний диаметр зонда позволяет эвакуировать крупные сгустки, а локаль­ная гипотермия — достичь уменьшения интенсивности кровотече­ния или его полной остановки.

Анестезиологическое обеспечение экстренных эндоскопических вмешательств варьирует в широких пределах. Значительную часть исследований можно выполнить под местной анестезией зева с ис­пользованием премедикации. При беспокойном поведении больно­го, затрудняющем адекватный осмотр или выполнение гемостаза, применяют седативные средства внутривенно, а также внутривенный или (при нестабильном состоянии пациента) эндотрахеальный наркоз.

Рентгенологическое исследование верхних отделов пищеваритель­ного тракта как метод экстренной диагностики желудочно-кишеч­ных кровотечений отошло на второй план. В основном его применя­ют после остановки кровотечения в качестве метода получения дополнительной информации об анатомическом состоянии и мотор-но-эвакуаторной функции ЖКТ. Вместе с тем при отсутствии усло­вий для выполнения эндоскопического исследования и большом практическом навыке врача рентгенологический метод позволяет об­наружить язву в 80—85% случаев.

Ангиографический метод диагностики кровотечений всё ещё име­ет достаточно ограниченное использование. Его применяют в спе­циализированных учреждениях, обладающих необходимым оборудо­ванием. Хорошо разработанная техника катетеризации сосудов по Сельдингеру сделала возможным проведение селективной или даже суперселективной визуализации чревного ствола, верхней брыжееч­ной артерии и их ветвей, а также венозных стволов. Ограниченность метода применительно к условиям неотложной хирургии объясняет­ся не только его технической сложностью, но и сравнительно неболь­шой информативностью: хорошее контрастирование экстравазатов из источника кровотечения возможно только при артериальном кро­вотечении достаточно большой интенсивности.

Показания к селективной ангиографии могут возникнуть в случа­ях повторных рецидивирующих кровотечений, когда источник гемор­рагии не установлен ни эндоскопическим, ни рентгенологическим методом исследования. Разумеется, диагностическую ангиографию выполняют как первый этап лечебного эндоваскулярного вмешатель­ства, направленного на селективную инфузию сосудосуживающих препаратов, эмболизацию кровоточащей артерии или вены либо на­ложение трансъюгулярного интрапечёночного портосистемного со­устья при портальной гипертензии и массивном кровотечении из ва-рикозно расширенных вен пищевода.

Накопленный опыт применения ангиографической диагностики эзофагогастродуоденальных кровотечений свидетельствует о том, что она может быть хорошим подспорьем в определении таких редких заболеваний, приводящих к кровотечению, как разрывы аневризм сосудов, сосудисто-кишечные фистулы, гемобилии, синдром пор­тальной гипертензии.

Лабораторные методы

Экстренный анализ крови предоставляет ценную диагностичес­кую информацию. Падение концентрации гемоглобина, уменьшение количества эритроцитов, снижение гематокрита, лейкоцитоз, несом­ненно, ориентируют в отношении тяжести кровопотери. Между тем, в первые часы от начала острого кровотечения все эти показатели могут меняться несущественно и, следовательно, имеют относитель­ное значение. Истинная выраженность анемии становится ясной лишь по прошествии суток и более, когда уже разовьётся компенсаторная гемодилюция за счёт внесосудистой жидкости, необходимой организ­му для восстановления внутрисосудистого объёма крови.

Исследование ОЦК и его компонентов позволяет более точно оп­ределять объём кровопотери. Среди существующих методов наиболь­шее распространение получили красочный метод с краской Т-1824 (эванс синий) и изотопный метод с использованием меченых эрит­роцитов. Для условий неотложной хирургии приемлемы простые ме­тоды с использованием номограмм, например определение глобуляр­ного объёма по данным гематокрита и концентрации гемоглобина. Наибольшее значение при остром кровотечении имеет снижение гло­булярного объёма, так как восстановление его дефицита происходит медленно, в то время как снижение других показателей (объём цир­кулирующей плазмы и ОЦК) относительно быстро нивелируется.

У многих больных кровотечение возникает на фоне обострения язвенной болезни или в анамнезе удаётся отметить типичные при­знаки этого заболевания с характерным «язвенным» болевым синд­ромом и сезонностью обострений. В части случаев можно встретить указания на неэффективность проведённого ранее хирургического лечения, когда вновь появившийся болевой синдром следует связать, прежде всего, с образованием пептической язвы.

Кровотечение из разрывов слизистой оболочки области пище-водно-желудочного перехода (синдром Мэллори—Вейса) следует за­подозрить, если у больных молодого возраста, злоупотребляющих алкоголем, многократные приступы рвоты заканчиваются появле­нием алой крови в рвотных массах. У пожилых больных необходи­мо выявить или исключить факторы, предрасполагающие к разры­вам пищеводно-желудочного перехода (тяжёлые заболевания сер­дечно-сосудистой системы и лёгких, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы).

Наличие неопределённых «желудочных» жалоб, похудание и на­рушение общего состояния больного (так называемый синдром ма­лых признаков) заставляют заподозрить опухоль желудка как причи­ну кровотечения. Рвотные массы в этих случаях чаще имеют характер «кофейной гущи».

Для кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода харак­терна многократная рвота тёмной кровью. Дегтеобразный стул появ­ляется обычно через 1-2 сут. Из перенесённых заболеваний важно отметить болезни печени и желчевыводящих путей (в первую очередь цирроз печени), а также тяжёлые повторные приступы острого панк­реатита. Из клинической практики известно, что эти больные неред­ко страдают алкоголизмом.

Данные анамнеза необходимо скрупулёзно уточнить, чтобы не пропустить очень важных факторов, способных обусловить острое желудочно-кишечное кровотечение. Необходимо выяснить наличие тяжёлых терапевтических заболеваний с выраженными гемодинами-ческими нарушениями (инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения и др.), системных заболеваний (болезни крови, уре­мия и др.), возможное лечение медикаментами, обладающими уль-церогенным эффектом.

Дифференциальный диагноз в части случаев проводят с кровоте­чением из верхних дыхательных путей, носоглотки и лёгких, когда заглатываемая больным кровь может симулировать кровотечение из пищеварительного тракта. Тщательно собранный анамнез и осмотр больного позволяют заподозрить лёгочное кровотечение: характерен ярко-красный цвет пенистой крови, выделяемой обычно при кашле или отдельными плевками. Следует также помнить, что чёрная ок­раска кала возможна после приёма некоторых медикаментов (препа­ратов железа, викалина, карболена и др.).

Лечение

Общие вопросы лечебной тактики

Современные подходы к лечению острых язвенных желудочно-кишечных кровотечений базируются на лечебной тактике, сочета­ющей активный характер диагностических и лечебных мероприя­тий с дифференцированным определением показаний к неотложной операции.

Коллективный многолетний опыт показывает, что большинство язвенных кровотечений (до 75%) останавливается под воздействием консервативного лечения. И только 25% больных с язвенной болез­нью, осложнённой профузным желудочно-кишечным кровотечени­ем, подлежат неотложному оперативному вмешательству. Возможно­сти современной эндоскопии (не только диагностические, но и лечебные) в сочетании с энергичной противоязвенной терапией ещё более упрочили значение консервативного лечения этой группы боль­ных. Поэтому основа лечебной тактики при острых желудочно-кишеч­ных кровотечениях — консервативная терапия.

Решение важного вопроса лечебной тактики о показаниях к нео­тложной операции почти всегда представляет большие сложности. Правильно будет сказать, что операцию необходимо выполнить в оптимальные сроки для больного, когда тщательно взвешены все «за» и «против». Для этого нужно получить диагностические данные, оце­нить эффективность проводимого лечения и взвесить имеющиеся факторы риска.

Эндоскопическая остановка кровотечения

Лечебная эндоскопия при острых желудочно-кишечных кровоте­чениях обладает достаточно высокой эффективностью и позволяет осуществить временный гемостаз у подавляющего большинства боль­ных. роме того, она предоставляет возможность адекватно подготовить их к срочному оперативному вмешательству, если оно пока­зано. Последующая медикаментозная терапия даёт возможность пре­дотвратить рецидив кровотечения и перенести операцию на этап пла­новой хирургии. Лечебная эндоскопия может стать единственным оправданным методом лечения у группы больных с предельно высо­ким операционным риском, когда выполнение неотложной опера­ции невозможно. Этим больным обеспечивают динамическую ФЭГДС и повторный гемостаз.

Проведение эндоскопического гемостаза необходимо уже при пер­вичном осмотре в условиях продолжающегося в момент эндоскопи­ческого исследования кровотечения. При язвенных геморрагиях про­должающееся струйное аррозивное кровотечение встречают у 8—10% больных. После его эндоскопической остановки возможный риск по­тенциального рецидива кровотечения существует в 80-85% случаев. Продолжающееся капиллярное кровотечение в виде диффузного про­сачивания отмечают у 10-15% больных с риском рецидива кровоте­чения до 5%.

Остановившееся на момент эндоскопического осмотра кровоте­чение со следами недавно перенесённой геморрагии также считают показанием к лечебной эндоскопии (профилактика рецидива). Стиг­мами состоявшегося кровотечения служат обнаруживаемые в краях и/или дне язвы мелкие тромбированные сосуды в виде тёмно-корич­невых или тёмно-красных пятен, плотно фиксированный к язвенно­му кратеру тромб-сгусток или видимый крупный тромбированный сосуд. При такой эндоскопической картине рецидив кровотечения вероятен у 25% больных.

Показание для проведения эндоскопического гемостаза во время динамической ФЭГДС (у больных с предельно высоким операци-онно-анестезиологическим риском) — отрицательная динамика со стороны источника кровотечения, когда сохраняются интактными ра­нее обработанные сосудистые структуры, появляются новые тром­бированные сосуды либо развивается рецидив кровотечения.

Для воздействия на источник кровотечения через эндоскоп при­меняют различные методы, отличающиеся по физическим свойствам и механизму действия, но зачастую сходные по эффективности. В арсенале эндоскопического гемостаза следующие методы: моно- и биактивная диатермокоагуляция, термокаутеризация, аргоно-плаз-менная коагуляция; инъекционные методы введения эпинефрина, 96% раствора этанола, а также специальных склерозантов, методы эндоклипирования.

Инфузионно-трансфузионная терапия необходима для восстанов­ления основных параметров гомеостаза, нарушенных в результате острого развившегося дефицита ОЦК. Хорошо известно, что орга­низм человека способен выдержать острую потерю 60—70% объёма эритроцитов, но утрата 30% объёма плазмы не совместима с жизнью. Первоочередные задачи — введение в сосудистое русло адекватного количества коллоидных и кристаллоидных растворов для устранения дефицита ОЦК, нормализация микроциркуляции и реологии крови, коррекция водно-электролитного обмена. Особенности инфузион-ной терапии при кровотечении рассмотрены в главе 3 (раздел «Шок»).

Критериями восстановления ОЦК служат симптомы, указываю­щие на уменьшение степени гиповолемии: повышение АД, умень­шение ЧСС, увеличение пульсового давления, потепление и восста­новление розовой окраски кожных покровов. Важными показателями адекватности проводимой терапии считают почасовой диурез и ЦВД.

Лекарственная терапия язвенных кровотечений

Особое значение в лечении кровотечений язвенной этиологии имеют антисекреторные препараты. Обоснованием к их применению служат следующие положения:

• соляная кислота и пепсин препятствуют образованию тромба и вызывают лизис уже сформированного сгустка;

• критический порог рН, при котором пепсин теряет свою актив­ность, составляет 6;

• агрегация тромбоцитов происходит при рН>6;

• для предотвращения рецидива кровотечения относительно бе­зопасный уровень концентрации водородных ионов рН= 4.

Внедрение в клиническую практику парентеральных форм анта­гонистов Н₂-гистаминовых рецепторов, а несколько позже и инги­биторов протонной помпы, обладающих мощным антисекреторным эффектом, даёт возможность создать в полости желудка оптималь­ные условия для предотвращения рецидива кровотечения и заживле­ния язвы, позволяет отодвинуть операцию на этап плановой хирур­гии либо вообще отказаться от неё. Особые надежды возлагают на применение парентеральных форм ингибиторов протонной помпы. Эффективность проводимой терапии антисекреторными средствами целесообразно контролировать 24-часовой рН-метрией.

Антихеликобактерные средства ускоряют регенеративные процес­сы. Антациды и препараты, обладающие цитопротективным действи­ем (синтетические аналоги простагландинов), назначают в качестве патогенетически обоснованных средств для скорейшего заживления язвенных и эрозивных поражений, ставших источником кровотечения.

Питание больных с желудочно-кишечным кровотечением — со­ставная часть консервативной терапии. Вопросы энтерального и па­рентерального питания у различных групп больных решают неодноз­начно, это зависит от избранной лечебной тактики.

• Пациентам, прооперированным в неотложном порядке, перораль-ное питание следует назначить только после восстановления пери­стальтики (как правило, с 3—4-х суток после операции). До этого следует проводить полное парентеральное питание.

• Группе больных с высокой угрозой рецидива кровотечения после эндоскопического гемостаза на фоне консервативного лечения (ди­намические эндоскопические осмотры в сочетании с медикамен­тозной терапией) до исчезновения риска кровотечения также сле­дует назначить парентеральное питание.

• Пациентам с невысокой угрозой рецидива кровотечения после очи­щения кишечника от излившейся крови (как правило, в течение суток) следует назначить диету Мейленграхта (частое дробное пи­тание; пищу, полноценную по составу, механически щадящую, бо­гатую молочными продуктами и витаминами).

Хирургическая тактика

Кровотечение из гастродуоденальных язв — показание к неотлож­ной операции:

• экстренной, если с помощью нехирургических методов его не удаётся остановить;

• срочной, когда слишком велика угроза его рецидива.

Таким образом, в экстренном порядке оперируют следующих па­циентов:

• больных с профузным продолжающимся кровотечением, гемор­рагическим шоком и клинико-анамнестическими данными, свиде­тельствующими о кровотечении язвенной природы;

• больных с массивным кровотечением, если консервативные ме­роприятия, включая эндоскопические методы, оказались неэффек­тивными;

• больных с рецидивом кровотечения в стационаре.

• Срочная операция показана больным с язвенным кровотечением, остановка которого консервативными способами представляется не­достаточно надёжной, или есть указания на высокий риск рецидива кровотечения. Больным этой группы хирургическое вмешательство, как правило, проводят в течение 12-24 ч с момента поступления (вре­мя, необходимое для подготовки больного к операции). Следует лишь подчеркнуть, что доля таких больных по мере внедрения надёжных средств неоперативного гемостаза постепенно сокращается, о чём уже было сказано выше. Особые надежды возлагают на комбинирован­ный способ ведения таких больных, включающий адекватный эндос­копический гемостаз и современную противоязвенную терапию, включающую дозированное внутривенное введение блокатора про­тонной помпы под контролем 24-часовой рН-метрии.

Прогноз рецидива кровотечения, остановленного эндоскопически, основывают на учёте клинико-лабораторных данных, отражающих в основном интенсивность кровотечения, и результатах эндоскопичес­кого исследования. Клинико-лабораторные критерии высокой угро­зы рецидива кровотечения:

• клинические признаки геморрагического шока;

• обильная рвота кровью и/или массивная мелена;

• дефицит глобулярного объёма, соответствующий тяжёлой сте­пени кровопотери.

Эндоскопические критерии высокой угрозы возврата кровотечения:

• крупные тромбированные сосуды в язвенном кратере;

• язвенный дефект большого диаметра и глубины;

• локализация язвы в проекции крупных сосудов.

Наличие двух любых неблагоприятных факторов расценивают как свидетельство существующей угрозы повторного кровотечения.

Если кровотечение остановлено консервативными методами и риск его возобновления невелик, неотложное оперативное вмеша­тельство не показано, таких больных ведут консервативно.

В практической хирургии выделяют ещё одну группу больных, для которых неотложная операция любого объёма неприемлема. Это больные преклонного возраста с предельной степенью операцион-но-анестезиологического риска, как правило, обусловленного деком­пенсацией сопутствующих заболеваний на фоне перенесённой кро­вопотери. Таких больных, даже при указаниях на высокий риск рецидива кровотечения, вынужденно ведут консервативно, как ука­зано выше, с динамическим эндоскопическим контролем. Конт­рольные эндоскопические исследования носят в таких случаях лечебный характер, их проводят ежедневно до исчезновения риска реци­дива кровотечения. Хирургическую операцию таким больным про­водят как сугубо вынужденную меру («операция отчаяния»).

Выбор метода хирургического вмешательства, прежде всего, зави­сит от тяжести состояния больного, степени операционно-анестезио-логического риска, а также локализации и характера кровоточащей язвы. До сравнительно недавнего времени вопрос о выборе метода операции при этом осложнении язвенной болезни решали фактичес­ки однозначно — резекция желудка. Сейчас у хирурга в арсенале су­ществуют следующие средства хирургического лечения язвенных желудочных кровотечений.

Органосохраняющив операции с ваготомией (как правило, стволо­вой) применительно к запросам неотложной хирургии имеют особое значение, так как отличаются технической простотой. Остановка кровотечения из дуоденальной язвы заключается в пилородуодено-томии, иссечении и/или прошивании источника кровотечения от­дельными швами (рис. 9-4), а при пенетрации — с выведением язвенного кратера из просвета кишки (экстрадуоденизацией) и пос­ледующей стволовой ваготомией с пилоропластикой. Летальность после этой операции составляет 3-5%.

Рис. 9-4. Прошивание кровоточащей язвы. Выполнена продольная гастро-дуоденотомия. Края разреза разведены в поперечном направлении. На зад­ней стенке двенадцатиперстной кишки видна язва с сосудом, которую про­шивают 8-образным швом.

Антрумэктомия с ваготомией при дуоденальной локализации кро­воточащей язвы показана больным со сравнительно невысокой сте­пенью операционного риска (молодой возраст, небольшая или сред­няя степень кровопотери). Негативная сторона этой операции — техническая сложность, вместе с тем она обеспечивает более надёж­ную остановку кровотечения и большую радикальность лечения яз­венной болезни. Последнее обстоятельство немаловажно, когда мас­сивному кровотечению предшествует длительный анамнез с упорным течением заболевания. Кроме того, такой вариант операции показан пациентам с сочетанными осложнениями — кровотечением и поздней стадией стеноза, а также при сочетанной форме язвенной болезни. При проведении вмешательства хирург должен быть готов к закры­тию «трудной» дуоденальной культи, когда речь идёт о язве, пенет-рирующей в поджелудочную железу. Летальность после этой опера­ции составляет 5-10%.

Пилоропластику с иссечением или прошиванием язвы без ваготомии выполняют вынужденно в связи с продолжающимся кровотечением, которое невозможно остановить эндоскопическим способом, как правило, у пациентов пожилого и старческого возрастов с крайне высоким операционно-анестезиологическим риском. Послеопера­ционная летальность у таких больных превышает 50%.

Резекция желудка (рис. 9-5) показана при кровоточащей желудоч­ной язве, если степень операционного риска сравнительно невысока. Послеоперационная летальность после резекции составляет 2-7%.

Иссечение язвы (клиновидная резекция) или прошивание желудочной язвы через гастротомический доступ можно предпринять у больных с предельно высокой степенью операционного риска. Этим техни­чески несложным оперативным вмешательством можно остановить кровотечение из язвы желудка. Такие операции носят характер «вы­нужденных», когда другие средства гемостаза исчерпаны. Послеопе­рационная летальность превышает 50%.

Послеоперационный период

Особенности ведения ближайшего послеоперационного периода зависят от тяжести состояния больных (степень кровопотери, пожи­лой возраст и сопутствующие заболевания), а также от характера про­ведённого оперативного вмешательства. Послеоперационный период У больных, перенёсших прошивание кровоточащей язвы и органосбе-регающие операции с ваготомией, имеет особенности. В ближайшем

Рис. 9-5. Резекция желудка по Гофмейстеру—Финстереру (схема операции): 1 — культя двенадцатиперстной кишки; 2 — гастроэнтероанастомоз.

послеоперационном периоде больному проводят курс противоязвен­ной терапии, включающий ингибиторы протонной помпы либо пос­леднее поколение Н₂-блокаторов, а также комплекс антихеликобак-терной терапии. Особенность послеоперационного периода у этих больных — необходимость профилактики моторно-эвакуаторных рас­стройств оперированного желудка.

Прогноз

Арсенал современных консервативных и оперативных методов позволяет с удовлетворительными результатами решить сложный воп­рос об угрозе жизни больного с профузным язвенным кровотече­нием. Многое зависит от своевременности и адекватности оказания неотложной помощи.

После оценки ближайших результатов операций (резецирую­щих, органосохраняющих с ваготомией) больные, находящиеся на диспансерном наблюдении, должны быть через 2-3 мес переданы врачу-гастроэнтерологу. Прогноз рецидива язвы зависит не только от проведённого оперативного вмешательства (оно должно быть пато­физиологически обоснованным), но и от хорошо организованной консервативной терапии (поддерживающая и противорецидивная антисекреторная терапия, антихеликобактерное лечение с достиже­нием эрадикации). Особое место занимают больные, перенёсшие яз­венные кровотечения из желудочной язвы. Им необходимо присталь­ное внимание из-за возможности ракового перерождения (малигнизации) хронической язвы желудка.

Язвенный пилородуоденальный стеноз

Около трети больных, оперированных по поводу осложнений яз­венной болезни, составляют пациенты с пилородуоденальный сте­нозом. Мужчины страдают этой патологией чаще, чем женщины (5:1). Обычно это больные среднего возраста. Отмечаемое снижение час­тоты случаев, требующих хирургического лечения, можно связать с активным внедрением в клиническую практику новых медикамен­тозных средств.

Классификация

Существуют клинические, анатомические и функциональные кри­терии выделения различных стадий пилородуоденального стеноза. При этом их можно определить лишь при сопоставлении клиничес­ких, рентгенологических, эндоскопических данных и результатов специального исследования моторной функции желудка. В клини­ческой практике чаще всего выделяют три стадии этого патологичес­кого процесса (табл. 9-2).

Сочетание рубцово-язвенного стеноза с другими осложнениями язвенной болезни (перфорацией, кровотечением) не следует считать большой редкостью. В части случаев пилородуоденальный стеноз развивается после возникшего ранее осложнения (ушивание перфо-ративной язвы или эпизод кровотечения, излеченный без операции).

Основные черты патологии

Деформация и сужение пилородуоденальной области развиваются вследствие рубцевания многократно рецидивирующих язв, что вле­чёт за собой ту или иную степень её непроходимости и замедление эвакуации желудочного содержимого. Чтобы компенсировать опо­рожнение желудка, происходят гипертрофия его мышечной оболоч­ки и усиление двигательной активности. С прогрессированием стено­за желудок теряет свои компенсаторные возможности, растягивается,

Таблица 9-2	. Классификация язвенного пилородуоденального стеноза
Исследо-	Стадии стеноза
вания	компенсированный	субкомпенсированный	декомпенсированный
Клини­ческие	Начальные признаки стеноза. Проба с зондированием (+). Ле­чение уменьшает до нормы объём аспирируемого содержи­мого	Яркая клиника стеноза. Нарушение водно-солевого обмена, снижение массы тела. Проба с зондированием (++), застойное содержимое. Лече­ние уменьшает объём аспирируе­мого содержимого	Рвоты может не быть. Общее со­стояние тяжёлое, кахексия, обез­воживание, гипопротеинемия, гипокалиемия, азотемия, алка­лоз. Проба с зондированием (+++), постоянное наличие пи­щевых масс в желудке
Рентгено­логические	Желудок нормальных размеров или несколько расширен, пери­стальтика усилена. Сужение пи­лородуоденального канала. За­держка эвакуации на 6—12 ч	Желудок расширен, натощак опре­деляется жидкость. Перистальтика ослаблена. Сужение пилородуоде­нального канала. Задержка эвакуа­ции на 12—24 ч	Желудок резко растянут, натощак определяется большое количе­ство содержимого. Перисталь­тика резко ослаблена. Задержка эвакуации более чем на 24 ч
Эндоско­пические	Выраженная рубцовая дефор­мация пилородуоденального канала с сужением его просве­та до 0,5—1 см	Желудок растянут. Пилородуоде-нальный канал сужен до 0,3—1 см за счёт резкой рубцовой деформации	Желудок больших размеров. Ат­рофия слизистой оболочки. Раз­личной степени рубцовые суже­ния пилородуоденального канала
Моторная функция желудка (иономано- метрия)	Тонус желудка нормальный или повышенный. Сокращения ан-трального отдела усилены, час­то носят спастический харак­тер. Замедление ритма голодных сокращений желудка. После пищевой нагрузки — редкие со­кращения желудка в период за­держки начальной эвакуации	Тонус желудка нормальный или не­значительно сниженный. Сохраня­ется градиент давления между смеж­ными отделами. Натощак и после пищевой нагрузки — редкие сокра­щения в теле и антральном отделе желудка. Значительное снижение силы редких сокращений после рас­тяжения желудка пищей. Выражен­ная задержка начальной эвакуации	Тонус желудка резко снижен, одинаковый в теле и антральном отделе. Базальный тонус равен пластическому. Натощак и пос­ле пищевой нагрузки — редкие сокращения сниженной ампли­туды, особенно в антральном отделе. Длительная задержка на­чальной эвакуации

увеличивается в размерах, ослабляется его перистальтика, что ещё в большей степени усугубляет нарушения желудочной эвакуации. По­степенно появляются признаки декомпенсации патологического про­цесса, характеризующиеся рвотой застойным желудочным содержи­мым, значительным замедлением эвакуации пищи из желудка, нарушением питания и жизнедеятельности больного. Отмечают так­же прогрессирующий метаболический алкалоз (хлорид-чувствитель­ный), нарушение водно-электролитного и белкового баланса (под­робности описаны в главе 3, раздел «Нарушения метаболизма»),

К этому следует добавить, что стеноз с выраженной дилатацией и нарушениями моторно-эвакуаторной функции желудка приводит к резкому истончению его стенки, потере компенсаторных возможно­стей восстановления моторной активности и микробному «загрязне­нию» слизистой оболочки вследствие гнилостного брожения засто­явшейся пищи.

Диагностика Клиническая симптоматика

Наряду с «язвенными» болями в стадии компенсации стеноза на­стойчиво возникает чувство переполнения в эпигастральной облас­ти после приёма пищи. Эпизодически появляется рвота, на некото­рое время приносящая больному облегчение. При зондировании желудка эвакуируют около 200-500 мл желудочного содержимого с кислым неприятным запахом и примесью недавно принятых пище­вых масс. Общее состояние больного существенно не страдает.

При субкомпенсации больной ощущает постоянное чувство тяжес­ти и переполнения в эпигастральной области, сочетающееся с болью и отрыжкой воздухом. При физикальном исследовании можно отме­тить «шум плеска» в проекции желудка. Ежедневно, по несколько раз в день бывает обильная рвота сразу или через 1-2 ч после еды только что принятой и съеденной накануне пищей, без признаков гнилост­ного брожения. Натощак в желудке при зондировании определяют большое количество содержимого. В этой стадии стеноза больной отмечает похудание.

Некомпенсированный стеноз характеризуется прогрессирующим желудочным стазом, растяжением желудка. Состояние больного зна­чительно ухудшается, происходит резкое обезвоживание, снижение количества отделяемой мочи. Характерна землистая окраска поте­рявших тургор кожных покровов. Недомогание, апатия и вялость

нивелируют другие симптомы болезни. Гипокалиемия проявляется выраженной мышечной слабостью, нарушениями сердечного ритма и проводимости. Гипохлоремия чревата возникновением судорожного синдрома (так называемая хлоропривная тетания). Помимо общих су­дорог (иногда принимаемых за эпилептический припадок), возника­ет тризм (спазм жевательной мускулатуры). Определяются симпто­мы Труссо («рука акушера») и Хвостека (подергивание мышц лица при поколачивании в области лицевого нерва). Чувство распирания в эпигастральной области заставляет больного самостоятельно вы­зывать рвоту. Рвотные массы в огромном количестве содержат зло­вонное разлагающееся содержимое с остатками многодневной пищи. При осмотре обращает внимание сухость языка и кожных покровов. При аускультации слышен «шум плеска» в проекции желудка. Зон-довые пробы позволяют эвакуировать большое количество застой­ного желудочного содержимого с признаками брожения и гниения. Опорожнение желудка в стадиях субкомпенсации и декомпенсации значительно облегчает самочувствие больных.

Инструментальные диагностические методы

Особую роль при этом осложнении язвенной болезни играет рен­тгенологическое исследование. В стадии компенсации выявляют не­которое увеличение размеров желудка, рубцово-язвенную деформа­цию пилородуоденальной зоны. Отмечают замедление желудочной эвакуации до 12 ч. При субкомпенсированном стенозе обнаружива­ют признаки начинающейся декомпенсации моторики желудка — увеличение его в размерах, ослабление перистальтической активнос­ти. В этой стадии появляется симптом так называемого «трёхслойно­го желудка» (трёхслойное содержимое — контрастное вещество, слизь, воздух). Задержка эвакуации составляет более 12 ч. Стадия де­компенсации характеризуется значительным увеличением размеров желудка, снижением перистальтики, резким сужением пилородуоде-нального канала и выраженными нарушениями желудочной эвакуа­ции. Бариевая взвесь остаётся в желудке более 24 ч.

ФЭГДС. В первой стадии отмечают выраженную рубцовую де­формацию пилородуоденального канала с сужением его просвета до 0,5—1 см. Можно обнаружить гипертрофию слизистой оболочки же­лудка и усиленную перистальтику. Во второй стадии метод даёт точ­ные представления о значительном сужении пилородуоденального канала, задержке эвакуации желудочного содержимого, увеличении размеров желудка. В третьей стадии выявляет резкое сужение пило-одуоденального канала, истончение слизистой оболочки желудка, тсутствие перистальтики желудочной стенки и чрезмерное расши-ение просвета желудка. Исследование моторной функции методом иономанометрии даёт представление о тонусе, частоте, амплитуде сокращений желудка на­тощак и после приёма пищевого раздражителя, позволяет определить время задержки начальной эвакуации. Для компенсированного сте­ноза характерен редкий ритм активных желудочных сокращений. При субкомпенсированном моторная функция ослабляется. В стадии де­компенсации выявляют резкое снижение тонуса и двигательной ак­тивности желудка.

УЗИ. Выполнение УЗИ брюшной полости натощак в поздних ста­диях стеноза позволяет визуализировать наполненный жидкостью желудок. Метод неточен в плане определения стадии стеноза, но мо­жет быть полезным для экспресс-диагностики.

Лабораторная диагностика

При помощи лабораторной диагностики (при поздних стадиях сте­ноза) определяют признаки метаболического (хлор-чувствительно­го) алкалоза, эксикоза, гипогликемии, гипопротеинемии.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с опухолевым поражением антрального отдела желудка, опухолью головки подже­лудочной железы с прорастанием в двенадцатиперстную кишку.

Лечение Консервативная терапия

Консервативная терапия при пилородуоденальном стенозе стано­вится предоперационной подготовкой больных к плановому хирур­гическому вмешательству. Она направлена, прежде всего, на зажив­ление активной язвы с применением современных антисекреторных средств и антихеликобактерных препаратов. Кроме того, необходимо обеспечить коррекцию нарушений водно-электролитного обмена, белкового состава плазмы крови и восстановление массы тела. Этих целей достигают парентеральным введением солевых и белковых

препаратов. В поздних стадиях стеноза одним из наиболее эффек­тивных способов подготовки больного к операции служит энтераль-ное зондовое питание (зонд проводят с помощью эндоскопа за уро­вень сужения в тощую кишку). В настоящее время существует много питательных смесей для энтерального питания. В клинической прак­тике наибольшее распространение получили сбалансированные пи­щевые смеси: Нутризон, Изокал, Эншур.

Большое внимание следует уделить восстановлению или улучше­нию двигательной активности желудка, создав условия для профи­лактики развития послеоперационных осложнений, включающих моторно-эвакуаторные расстройства. С этой целью проводят по­стоянную или фракционную аспирацию желудочного содержимого, промывание желудка холодной водой, назначают современные про-кинетические средства (см. ниже).

Хирургическая тактика

Процесс рубцевания пилородуоденальной зоны носит необрати­мый и прогрессирующий характер. Поэтому лечение данного ослож­нения может быть только оперативным, независимо от тяжести кли­нических проявлений, степени расширения желудка, нарушений его моторной и эвакуаторной функций. Пилородуоденальный стеноз — показание к хирургическому лечению. При выборе метода оператив­ного вмешательства следует учитывать стадию развития стеноза и сте­пень нарушений моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, а также особенности желудочной секреции и степень опера­ционного риска.

Стволовая ваготомия в сочетании с дренирующими желудок опера­циями — наиболее частое вмешательство при этой патологии. Его выполняют более чем у половины больных. Наиболее аргументи­рованы показания к этой операции при компенсированном пило-родуоденальном стенозе. Её можно выполнить и в части случаев субкомпенсированного стеноза, когда больным была проведена адек­ватная предоперационная подготовка (восстановление водно-элект­ролитных нарушений, заживление активной язвы, нормализация то­нуса желудка и темпов желудочного опорожнения). Летальность при такой операции, выполняемой в плановом порядке, близка к нулю.

Лапароскопическая стволовая ваготомия с пилоропластикой из минидоступа — новое техническое направление малоинвазивной хи­рургии. Её выполняют при компенсированном пилородуоденальном стенозе. Летальность после таких операций также стремится к нулевой отметке.

Стволовая ваготомия с антрумэктомией показана при пилородуо-денальных стенозах с признаками субкомпенсации и декомпенсации, а также при сочетанной форме язвенной болезни. Комбинация ре­зекции желудка со стволовой ваготомией позволяет уменьшить объём удаляемой части органа, сохраняя при этом лечебный эффект опера­ции. Летальность при этих операциях составляет 0—2%.

Резекция желудка (гемигастрэктомия) показана больным с деком-пенсированным стенозом и сниженной кислотообразующей функ­цией желудка. Летальность при этом составляет 1-4%.

Гастроэнтеростомия как окончательный способ лечения показа­на пожилым больным, находящимся в тяжёлом состоянии, с позд­ними стадиями стеноза, фактически при «отзвучавшей» язве. Этих больных по ряду причин не удаётся подготовить к плановому вме­шательству, что обусловлено чаще всего крайне высоким опера-ционно-анестезиологическим риском. Обычно при язвенном пило-родуоденальном стенозе формируют задний позадиободочный гаст-роэнтероанастомоз по Гакеру. В настоящее время такие операции приходится выполнять довольно редко.

Послеоперационный период

Ведение послеоперационного периода у этой группы больных имеет свои особенности. Следует принимать во внимание, что в ус­ловиях язвенной болезни, осложнённой стенозом, существенно стра­дает моторно-эвакуаторная функция желудка. Длительность заболе­вания, частые обострения, активная язва на момент госпитализации, нарушения координации работы смежных отделов желудка и двенад­цатиперстной кишки и другие факторы позволяют считать, что риск развития моторно-эвакуаторных нарушений после операций с ваго­томией может быть крайне высоким. Именно поэтому в предопераци­онном периоде назначают препараты, нормализующие моторику (ме-токлопрамид, домперидон). В некоторых случаях необходимо и проведение зондового энтерального питания. В ходе операции для профилактики нарушений моторно-эвакуаторной функции устанав­ливают двухканальный зонд. При этом один его канал открывается в желудке и служит для декомпрессии последнего в послеоперацион­ном периоде, второй — в тощей кишке за связкой Трейтца, он пред­назначен для энтерального кормления больных.

Диагностировать развитие нарушений желудочной эвакуации в послеоперационном периоде следует по клиническим и инструмен­тальным признакам. Жалобы могут быть выражены неярко, но в ус­ловиях перенесённой ваготомии следует обращать внимание на ми­нимальные проявления. Такими признаками следует считать тяжесть в желудке, возникающую вечером или после приёма пищи, отрыжку, изжогу, икоту. Для диагностики нарушения желудочной эвакуации наиболее простой способ — зондирование желудка с эвакуацией со­держимого. УЗИ поможет установить размеры желудка и примерное содержание жидкости натощак. Окончательным методом определе­ния степени и вида нарушения желудочной эвакуации служит рент­генологическое исследование с контрастным веществом.

Параллельно зондовому питанию в послеоперационном периоде следует проводить медикаментозное и физиотерапевтическое лече­ние, направленное на профилактику и ликвидацию развившегося за­медления желудочной эвакуации.

Нельзя забывать о проведении комплексного противоязвенного лечения, состоящего из антисекреторного препарата (Н₂-блокатор, блокатор протонной помпы), препарата висмута в комбинации с ан­тибиотиками.

Прогноз

Основная причина летальных исходов у больных со стенозом — выраженные нарушения гомеостаза, возникшие на фоне поздних ста­дий стеноза, а также декомпенсация сопутствующей патологии у по­жилых больных.