Экзаменационный Билет №13

1. Септический шок в акушерстве. Причины,диагностика,тактика врача.

Септический шок (SIRS – шок)  - Сепсис представляет собой генерализованную (системную) реакцию организма на инфекцию любой этиологии (бактериальную, вирусную, грибковую).СШ чаще всего осложняет течение гнойно-инфекционных процессов, вызываемых грам - отрицательной флорой: кишечной палочкой, протеем, клебсиеллой, синегнойной палочкой. При разрушении эти бактерии выделяют эндотоксин, включающий пусковой механизм развития СШ. Септический процесс, вызванный грам - положительной флорой (энтерококком, стафилококком, стрептококком), реже сопровождается СШ. Активным началом при данном виде инфекции является экзотоксин, вырабатываемый живыми микроорганизмами.

Причиной развития  СШ может быть не только аэробная бактериальная флора, но и анаэробы, (в первую очередь,  Clostridia perfringens), а также риккетсии, вирусы, простейшие вирусы и даже  грибы.

Для возникновения СШ, кроме инфекции, необходимо наличие еще двух факторов: снижение общей резистентности организма больной и наличие возможности для массивного проникновения возбудителя или его токсинов в кровь. У беременных этому   благоприятствуют  несколько факторов: матка, являющаяся входными воротами для инфекции,  сгустки крови и остатки плодного яйца, служащие прекрасной питательной средой для микроорганизмов, особенности кровообращения беременной матки, содействующие свободному  поступлению бактериальной флоры в кровеносное русло женщины, изменение гормонального гомеостаза (в первую очередь,   эстрогенного и гестагенного),  обычно наблюдающаяся  гиперлипидемия беременных, облегчающая развитие СШ, аллергизация женщин беременностью.

В случае развития тяжелого сепсиса также наблюдаются: тромбоцитопения < 100 • 10/л,  необъяснимая другими причинами; повышение уровня С - реактивного белка,  повышение уровня прокальцитонина > 6,0 нг/мл, положительный  посев  крови с выявлением циркулирующих  патогенных микроорганизмов, положительный тест на  эндотоксин (LPS-тест). Лабораторные данные отображают наличие тяжелого воспаления и степень полиорганной недостаточности: в большинстве случаев встречается анемия,  нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево,  лейкоцитоз > 12 000/мл, в отдельных случаях может отмечаться лейкемоидная реакция с количеством лейкоцитов до 50 – 100 тыс. и выше,  лейкопения, лимфопения; морфологические изменения нейтрофилов включают токсическую зернистость, появление телец Доле и вакуолизацию.

 Клиническая картина   довольна типична. СШ наступает остро, чаще всего после операций или каких-либо манипуляций в очаге инфекции, создающих условия для «прорыва» микроорганизмов или их токсинов в кровеносное русло. Развитию шока предшествует гипертермия, температура тела повышается до 39 - 40 С, сопровождается повторными ознобами, держится 1 - 3 суток, затем критически падает на 2 - 4 градуса до субфебрильных или субнормальных цифр.

Основным признаком  СШ  считается  падение АД без предшествующей кровопотери,  либо не соответствующее ей. Такое состояние длится от нескольких часов до нескольких суток. Наряду с падением АД, развивается выраженная тахикардия до 120 - 140 уд. в минуту. У некоторых больных могут наступать кратковременные ремиссии.

Гиперемию и сухость кожных покровов быстро сменяют бледность, похолодание кожи  с липким холодным потом. Большинство женщин отмечают боли непостоянного характера и различной локализации: в эпигастральной области, в нижних отделах живота, в конечностях, в пояснице, грудной клетке, головную боль. Почти у половины больных бывает рвота. При прогрессировании шока она приобретает характер «кофейной гущи» в связи с некрозом и кровоизлияниями в участки слизистой оболочки желудка.

На клиническую картину септического шока часто «наслаиваются»  симптомы острой почечной недостаточности, острой дыхательной недостаточности, а также кровотечения вследствие прогрессирования синдрома ДВС.

Тактика врача.

1 Срочная  госпитализация  в отделение интенсивной терапии;

2. Коррекция гемодинамических нарушений путем проведения инотропной  и адекватной инфузионной терапии с постоянным мониторингом гемодинамики;

3. Поддержка адекватной вентиляции и газообмена;

4. Хирургическая санация очага инфекции;

5. Нормализация функции кишечника и раннее энтеральное  питание;

6. Своевременная коррекция метаболизма  с  постоянным лабораторным контролем;

7. Антибактериальная терапия  с  постоянным микробиологическим контролем;

8. Антимедиаторная  терапия.

2.Кровотечения в первой половине беременности.Этиология, патогенез, клиника, диагностика, тактика врача

Кровотечения, возникающие при беременности до 20 нед, называют кровотечениями в первой половине беременности.

Причины, вызывающие кровотечения в первой половине беременности, разделяют на две группы:

• не связанные с патологией плодного яйца: псевдоэрозия, полипы и рак шейки матки, травмы и варикозное расширение вен наружных половых органов и влагалища;

• связанные с патологией плодного яйца: начинающийся самопроизвольный аборт, прервавшаяся внематочная беременность, трофоблас-тическая болезнь.

.Кровотечения в 1 половине беременности.Этиология, патогенез,клиника, диагностика, тактика врача.

Основные причины кровотечений в первом триместре беременности:

-Самопроизвольные выкидыши

-Кровотечения, связанные с пузырным заносом

-Шеечная беременность

-Патология шейки матки – полипы цервикального канала, децидуальные полипы, рак шейки матки

-Самопроизвольные выкидыши.

Диагностика основана на:

определении сомнительных, вероятных признаков беременности: задержка менструаций, появление прихотей, нагрубание молочных желез, появление молозива. Данные влагалищного исследования: увеличение размеров матки, размягчение в области перешейка, что делает матку более подвижной в области перешейка, ассиметричность матки (выбухание одного из углов матки).

-Угрожающий выкидыш: кровянистые выделения могут быть очень скудными, боли или отсутствуют или носят ноющий, тупой характер внизу живота. При влагалищном исследовании мы находим неизмененную шейку матки. Начавшийся выкидыш: кровотечение может быть медленным, боли носят схваткообразный характер, шейка матки может слегка укорочена, наружный зев может быть приоткрыт. Неотложных мероприятий по остановке кровотечения не требуется. внутримышечно можно ввести спазмолитики (ганглерон, но-шпа, баралгин, серонкислая магнезия 10 мл 25% раствора, прогестерон).- Аборт в ходу: кровотечение обильное, боли носят схваткообразный характер; общее состояние меняется, и зависит от величины кровопотери. P.V. или в зеркалах: шейка матки укорочена, цервикальный канал проходим для одного загнутого пальца,в стационаре выполняется выскабливание полости матки, с возмещением кровопотери,. -При неполном самопроизвольном аборте кровянистые выделения носят темно-красного цвета, со сгустками, могут быть значительны. Все это сопровождается схваткообразными болями внизу живота. P.V. или в зеркалах: в цервикальном канале определеяется плацентарная ткань, части плодного яйца, шейка матки значительно укорочена, цервикальный канал свободно пропускает 1.5 – 2 пальца. выскабливании полости матки, удалении остатков плодного яйца; возмещение кровопотери При полном сампроизвольном выкидыше кровотечения нет, плодное яйцо полностью выделилось из матки. Неотложной помощи не требуется. Необходимо проверить полость матки путем выскабливания, для того чтобы удостовериться нет ли там остатков плодного яйца.

Пузырный занос.

Пузырный занос - своеобразное изменение ворсинчатой оболочки, в основе которого лежит перерождение ворсин хориона. При пузырном заносе происходит резкий отек ворсин, они разрастаются и, превращаются в пузырьки, наполненные светлой жидкостью, которые напоминают гроздья винограда.

В отличие от нормально протекающей беременности симптомы раннего токсикоза выражены значительно сильнее, чаще всего это рвота средней или тяжелой степени. При пузырном заносе очень рано появляются симптомы позднего токсикоза: отечный синдром, протеинурия. Гипертензия также появляется, но только позже. Диагноз пузырного заноса ставится на основании несоответствия размеров матки сроку задержки менструации, что можно определить по данным влагалищного исследования и УЗИ. Важнейшим критерием диагностики пузырного заноса является титр хорионического гонадотропина, который по сравнению с нормально протекающей беременностью, увеличивается более чем в тысячу раз. Кровотечение может остановлено только одним путем – выскабливание полости матки..

Шеечная беременность.

Беременность прерывается чаще всего до 12 недель. при осмотре шейки в зеркалах шейка матки выглядит бочкообразной, со смещенным наружным зевом, с выраженным цианозом, легко кровоточит при исследовании. Тело матки более плотной консистенции , размеры меньше предполагаемого срока беременности.. Кровотечения при шеечной беременности всегда очень обильно, потому что нарушается структура сосудистых сплетений матки – сюда подходит нижняя ветвь маточной артерии, пудендальная артерия.

Полипы цервикального канала.

Децидуальный полип – разрастание децидуальной ткани, и ее избыток спускается в цервикальный канал. полип должен быть удален, но без выскабливания полости матки, с проведением гемостатической терапии, и сохраняющей беременность терапии.

Рак шейки матки.

.При раке шейки матки в зависимости от срока беременности проводится оперативное родоразрешение с последующей экстирпацией матки – при больших сроках, удаление матки при небольших сроках беременности с согласия женщины.